脂質異常症（高脂血症）: 原因、日本の最新診断基準、そして厚労省の指針に基づく包括的治療法

脂質異常症を理解する：定義、分類、そして用語の変遷

脂質異常症とは、血液に含まれる脂質（コレステロールや中性脂肪など）の濃度が、基準値から外れた状態を指す病気です²。これは単なる数値の異常ではなく、自覚症状がないまま静かに進行し、動脈硬化を引き起こす最大の要因の一つとされています。動脈硬化が進行すると、心筋梗塞や脳梗塞といった、命に関わる重大な病気につながる可能性があります⁶。

ここで重要なのは、2007年に日本動脈硬化学会が病名を「高脂血症」から「脂質異常症」へと変更した点です。これは、医学的な理解が深まったことを示す大きな転換でした。「高脂血症」という言葉は、文字通り「脂質が高すぎる状態」のみを指します。しかし、研究が進むにつれて、「善玉」と呼ばれるHDLコレステロールが低すぎる状態も、同様に動脈硬化のリスクを高めることが明らかになりました²。「HDLコレステロールが低い」ことは「脂質が高い」わけではないため、「高脂血症」という病名ではこのリスクを正しく表現できませんでした。そこで、脂質のバランスが崩れている状態全般を指す「脂質異常症」という、より包括的で正確な名称が採用されるに至ったのです。

現在、脂質異常症は主に以下の3つのタイプに分類されます。これらはそれぞれ異なる特徴を持ち、治療方針も変わってきます。

• 高LDLコレステロール血症: 「悪玉コレステロール」として知られるLDLコレステロールが過剰な状態です。LDLコレステロールは肝臓から全身へコレステロールを運ぶ役割がありますが、増えすぎると血管の壁に蓄積し、動脈硬化の直接的な原因となります⁷。
• 低HDLコレステロール血症: 「善玉コレステロール」であるHDLコレステロールが少なすぎる状態です。HDLコレステロールは、血管壁にたまった余分なコレステロールを回収して肝臓に戻す「掃除屋」のような働きをします。そのため、この数値が低いと動脈硬化が進行しやすくなります⁷。
• 高トリグリセリド（中性脂肪）血症: 体のエネルギー源である中性脂肪が過剰な状態です。直接的な動脈硬化の原因にはなりにくいとされていますが、中性脂肪が高いと、LDLコレステロールが小型化して血管壁に入り込みやすくなったり、HDLコレステロールが減少しやすくなったりするため、間接的に動脈硬化を促進します⁸。

日本の診断基準とリスク管理：JAS 2023年版ガイドライン解説

日本における脂質異常症の診断と治療は、日本動脈硬化学会（JAS）が発行する「動脈硬化性疾患予防ガイドライン」に基づいて行われます。2023年に改訂された最新版では、より日本の実臨床に即した変更が加えられました⁹。最も大きな変更点の一つは、従来必須だった「10時間以上の絶食」を伴う空腹時採血だけでなく、食事の影響を受ける隨時採血（非空腹時）におけるトリグリセリド（中性脂肪）の基準値が設けられたことです³。これにより、健康診断などで偶然発見される機会が増え、早期介入につながることが期待されています。

診断基準は以下の表の通りです。これらのうち一つでも当てはまれば、脂質異常症と診断されます。

出典: 日本動脈硬化学会「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」および2023年改訂情報より編集部作成³,¹⁰。

診断基準に当てはまったからといって、すぐに全員が薬物治療を始めるわけではありません。治療方針は、個々の患者さんが持つ他のリスク要因（高血圧、糖尿病、喫煙、家族歴など）を総合的に評価し、将来の心筋梗塞や脳梗塞の発症リスクを「低・中・高」のカテゴリに分類した上で決定されます。リスクが高いほど、より厳格な脂質管理目標が設定されます。

根本原因を探る：遺伝的要因（原発性）と生活習慣（続発性）

脂質異常症の原因は、大きく分けて「原発性」と「続発性」の二つに分類されます。この二つを区別することは、治療方針を決定し、病気の長期的な見通しを立てる上で非常に重要です。

原発性脂質異常症：遺伝子が関与するタイプ

原発性脂質異常症は、生まれ持った遺伝子の変異が原因で、脂質の代謝システムそのものに問題がある状態です¹¹。この中で最も重要で代表的なものが「家族性高コレステロール血症（FH）」です。

• 家族性高コレステロール血症 (FH): これは、LDLコレステロールを血液中から取り除くための「受け皿」（LDL受容体）の遺伝子などに変異があるために起こる遺伝性疾患です。FHの患者さんは、食事や運動に関係なく、生まれたときからLDLコレステロール値が著しく高くなります¹²。
• 特徴とリスク: 日本人における有病率は約200人から500人に1人と推定されており、決して稀な病気ではありません¹³。FHを未治療のまま放置すると、非常に若いうち（男性は55歳未満、女性は65歳未満）に心筋梗塞などを発症するリスクが極めて高くなります。アキレス腱が厚くなる（アキレス腱黄色腫）などの身体的特徴が見られることもあります¹²。
• 治療の重要性: FHの場合、生活習慣の改善だけではLDLコレステロール値を目標まで下げることは不可能であり、早期からの積極的な薬物治療が不可欠です。

続発性脂質異常症：生活習慣や他の病気が原因のタイプ

こちらが脂質異常症の大部分を占めるタイプで、後天的な要因によって引き起こされます¹⁴。最大の原因は、好ましくない生活習慣です。

• 食事: 動物性の脂（肉の脂身、バターなど）やトランス脂肪酸（マーガリン、ショートニングなど）の多い食事は、LDLコレステロールを上昇させます。また、糖質の多い菓子類、果物、アルコールの過剰摂取は、中性脂肪の主な原因となります⁴。
• 運動不足: 運動はHDLコレステロールを増やし、中性脂肪を減らす効果があります。運動不足はこの逆の効果をもたらします。
• 肥満: 特に内臓脂肪型の肥満は、中性脂肪を増やし、HDLコレステロールを減らす典型的なパターンと関連が深いです¹⁵。
• 喫煙: 喫煙はHDLコレステロールを著しく減少させ、血管内皮を傷つけることで動脈硬化を直接促進します⁷。
• アルコール: 適量を超えたアルコールの摂取は、肝臓での中性脂肪の合成を促進します¹⁵。

また、甲状腺機能低下症、腎臓病（ネフローゼ症候群など）、糖尿病、特定の薬剤（ステロイドなど）といった他の病気や治療が原因で、二次的に脂質異常症が引き起こされることもあります¹⁴。この場合は、原因となっている病気の治療を優先することが、脂質代謝の改善につながります。

沈黙の進行：脂質異常症から心血管疾患への道のり

脂質異常症が「サイレントキラー（沈黙の殺人者）」と呼ばれる最大の理由は、病気がかなり進行するまで、ほとんど何の自覚症状も示さない点にあります¹⁶。血圧が高いと頭痛がすることがありますが、コレステロールが高いからといって体に痛みや不調を感じることはまずありません。この症状のなさが、多くの人々が健康診断で異常を指摘されても「まだ大丈夫」と問題を先送りにしてしまう原因となっています。

動脈硬化のメカニズム：血管内で何が起きているのか

自覚症状がない一方で、血管の内部では深刻な変化が静かに進行しています。このプロセスの主役が悪玉であるLDLコレステロールです。

1. LDLの侵入と酸化: 血中のLDLコレステロールが過剰になると、血管の一番内側にある内皮細胞の隙間から血管の壁の中へと侵入します。壁の中に侵入したLDLは酸化され、「酸化LDL」という、より有害な物質に変化します⁴。
2. 免疫細胞の反応とプラーク形成: 体は酸化LDLを異物とみなし、マクロファージという免疫細胞を送り込んで処理させます。酸化LDLを大量に食べたマクロファージは「泡沫細胞」となり、血管の壁にどんどん蓄積していきます。この泡沫細胞の死骸やコレステロールの塊が、おかゆのようなドロドロした物質「プラーク（粥腫）」を形成します⁴。これが動脈硬化の始まりです。
3. 血管の狭窄と硬化: プラークが大きくなるにつれて、血管の内腔は徐々に狭くなっていきます。同時に、血管の壁は弾力性を失い、硬く、もろくなっていきます。

突然の破綻：心筋梗塞・脳梗塞の発症

血管が狭くなるだけなら、症状はゆっくりと現れます（例えば、歩くと胸が痛む狭心症など）。しかし、最も恐ろしいのは、このプラークが突然破れることです。

• プラークの破綻と血栓形成: 何らかのきっかけ（血圧の急上昇など）でプラークの表面が破れると、体はそこを「傷」と認識し、傷を塞ぐために血小板を集めて急速に血の塊「血栓」を形成します⁴。
• 血管の閉塞: この血栓が血管を完全に塞いでしまうと、その先の組織への血流が完全に途絶えてしまいます。これが心臓の冠動脈で起これば「心筋梗塞」、脳の動脈で起これば「脳梗塞」となります⁴。このプロセスは非常に急激に起こるため、昨日まで元気だった人が突然倒れるという事態につながるのです。

非常に稀ですが、家族性高コレステロール血症（FH）のように極端にコレステロール値が高い場合、目に見える症状が現れることがあります。まぶたや肘、膝などにできる黄色いしこり（黄色腫）や、アキレス腱が太くなる（アキレス腱黄色腫）などがそれに当たります¹²。しかし、ほとんどの脂質異常症ではこのようなサインは見られず、唯一の確実な発見方法は定期的な血液検査です。

治療の土台：包括的な生活習慣改善プロトコル

脂質異常症の治療において、生活習慣の改善は最も基本的かつ重要な土台です。たとえ薬物治療が必要になったとしても、生活習慣の改善は並行して続けなければなりません¹⁶。日本のガイドラインでは、伝統的な日本食の利点を活かしつつ、科学的根拠に基づいた具体的な目標が示されています。

食事療法：何を減らし、何を増やすべきか

食事療法の目標は、コレステロールの材料となる特定の脂肪酸を減らし、排出を助ける成分を増やすことです。以下に主要なポイントをまとめます。

運動療法：効果的な運動の種類と量

運動は、エネルギーを消費して体重を管理するだけでなく、脂質代謝そのものにも良い影響を与えます。特にHDL（善玉）コレステロールを増やし、中性脂肪を減らす効果が期待できます⁷。

• 運動の種類: ウォーキング、軽いジョギング、サイクリング、水泳、アクアビクスなどの有酸素運動が推奨されます¹⁷。
• 強度と時間: 「ややきつい」と感じる中等度の強度で、1回30分以上、毎日続けることが理想です。時間が取れない場合は、10分以上の運動を数回に分けて行っても合計の効果は期待できます⁴。
• 頻度: 週に3日以上、できれば毎日行うことを目指します。合計で週に150分以上が目標です¹⁷。

その他の重要な生活習慣

• 禁煙: 喫煙は脂質異常症のリスクを高めるだけでなく、それ自体が強力な動脈硬化の危険因子です。禁煙は必須です⁴。
• 適正体重の維持: BMI (Body Mass Index) 25未満を目標とします。特に内臓脂肪の減少は、脂質プロファイルの改善に大きく寄与します。
• 節酒: アルコールは中性脂肪を増やすため、摂取量を制限する必要があります。日本人の適量は、1日あたり純エタノール換算で20g程度とされています（ビール中瓶1本、日本酒1合に相当）⁴。

高度な治療：薬物療法の選択肢の概要

生活習慣の改善を3〜6ヶ月続けても脂質管理目標を達成できない場合や、心血管疾患のリスクが非常に高い（例えば、家族性高コレステロール血症や、すでに心筋梗塞を起こしたことがあるなど）場合には、薬物療法が開始されます。現在、作用機序の異なる複数の薬があり、患者さんの脂質プロファイルや合併症に応じて使い分けられます。

日本における脂質異常症の疫学：全体像

日本の公的統計データは、脂質異常症が国民的な健康課題であることを明確に示しています。その規模は非常に大きく、多くの人々がリスクを抱えながら生活している実態が浮き彫りになります。

患者数と有病率

• 治療中の患者数: 厚生労働省の2020年「患者調査」によると、日本で脂質異常症の治療を継続的に受けている患者の総数は約401万人と報告されています¹。これは、医療機関で診断され、定期的に通院している人の数です。
• 潜在的な患者数（未治療者）: 実際の有病者数はこの数値をはるかに上回ります。2019年の「国民健康・栄養調査」では、LDLコレステロール値が140mg/dL以上の「高LDLコレステロール血症が疑われる者」の割合は、男性で15.3%、女性で22.5%に達しています²⁰。このデータに基づくと、数千万人が基準値を超えていると推定され、治療を受けているのは氷山の一角に過ぎないことがわかります。
• 治療ギャップの問題: この「治療を受けている人」と「基準値を超えている人」の間の大きな隔たりは「治療ギャップ」と呼ばれ、公衆衛生上の大きな課題です。自覚症状がないために、健康診断で異常を指摘されても医療機関を受診しない人が多いことが主な原因と考えられています⁴。

年齢と性別による傾向

脂質異常症の有病率は、年齢や性別によって特徴的なパターンを示します。

• 年齢: 男女ともに、年齢が上がるにつれて有病率は上昇する傾向にあります²¹。加齢に伴う基礎代謝の低下や、長年の生活習慣の蓄積が影響していると考えられます。
• 性差: 50歳頃を境に、男女の傾向が逆転するのが大きな特徴です。
  • 50歳未満: 男性の有病率が女性よりも高い傾向にあります。これは、男性に多い食生活の乱れや喫煙、飲酒習慣などが関係している可能性があります。
  • 50歳以降: 女性の有病率が急速に上昇し、男性を上回ります。これは、閉経に伴い、女性ホルモンであるエストロゲンの分泌が減少することが大きく関わっています。エストロゲンにはLDLコレステロールを下げ、HDLコレステロールを上げる作用があり、その保護効果が失われることで、脂質プロファイルが悪化しやすくなるのです²¹。

これらのデータは、特定の年齢層や性別に対する重点的な啓発活動の必要性を示唆しています。特に、閉経後の女性は脂質異常症のリスクが急増することを認識し、定期的な血液検査と生活習慣の見直しが重要です。

日本の患者のための実用情報：保険適用と費用

脂質異常症の管理は、多くの場合、長期にわたるため、治療にかかる費用や公的・私的保険の取り扱いは患者さんにとって重要な関心事です。日本の医療制度における具体的な情報を解説します。

公的医療保険の適用範囲

医師によって脂質異常症と診断され、治療が必要と判断された場合、その診療にかかる費用は原則として公的医療保険（健康保険や国民健康保険など）の対象となります。患者の自己負担は、年齢や所得に応じて通常1割から3割です。保険が適用される主な項目は以下の通りです²²。

• 医師の診察・相談料
• 診断や経過観察に必要な血液検査費用
• 処方される治療薬（スタチン、エゼチミブなど）の薬剤費

一方で、健康診断そのものや、診断の結果「異常なし」または「経過観察」とされ、治療に至らない場合の再検査費用は、保険適用外となることがあるため注意が必要です²³。また、医師の処方箋を必要としないサプリメントや健康食品は、当然ながら保険の対象外です。

民間保険（生命保険・医療保険）への加入

脂質異常症と診断された場合、新たに民間の生命保険や医療保険に加入する際には、告知義務があります。保険会社は告知内容に基づいて加入の可否を判断します。

• 軽度の場合: 診断はされているものの、数値が基準値をわずかに超える程度で、服薬治療もしておらず、他の合併症（高血圧、糖尿病など）もない場合は、通常の保険に加入できる可能性が高いです²⁴。
• 服薬治療中の場合: 薬を服用して数値をコントロールしている場合、通常の保険への加入は難しくなることがあります。しかし、保険会社や商品によっては、「引受基準緩和型」の医療保険など、加入条件が緩やかな商品であれば加入できる可能性があります。ただし、保険料は割高に設定されています²²。
• 重度または合併症がある場合: LDLコレステロール値が非常に高い、合併症がある、または心筋梗塞などの既往歴がある場合は、新たな保険への加入は非常に困難になるのが一般的です²³。

運動療法と医療費控除

日本では、医師が発行する「運動療法処方箋」に基づき、厚生労働省が認定した「指定運動療法施設」（特定のフィットネスクラブなど）を利用した場合、その施設の利用料が医療費控除の対象となる制度があります。これは、運動が治療の一環として正式に認められていることを示すもので、患者の治療継続へのインセンティブとなり得ます²⁵。全てのフィットネスクラブが対象ではないため、利用を検討する際は、かかりつけ医やかかりつけの施設に確認することが重要です。