「小腸がんの生存率を左右する兆候とは？専門医が解説する最新治療の選択肢」

希少がんの背景：小腸がんを理解する

小腸がんを正しく理解するためには、まず「なぜこのがんが特別なのか」という背景を知ることが不可欠です。それは「希少がん」という統計的な事実から始まり、解剖学的な位置、そして病理学的な多様性へと繋がっていきます。これらの要素が複雑に絡み合い、診断や治療における特有の課題を生み出しています。

「希少がん」の定義：統計が示す現実

日本では、「希少がん（きしょうがん）」とは、年間発生率が人口10万人あたり6例未満のがんと定義されています⁴。小腸がんは、この定義に該当する代表的ながんの一つです。国立がん研究センターのデータによると、具体的な発生率は男性で10万人あたり約2.61人、女性で約1.77人と報告されています⁵。

この「稀である」という事実は、単なる数字以上の重い意味を持ちます。患者数が少ないため、新しい治療薬や診断法の開発に対する製薬企業や研究機関の経済的インセンティブが働きにくくなります。その結果、研究の進展が遅れ、治療成績の向上が他のがんに比べて緩やかになるという「負のスパイラル」に陥りがちです。後述する臨床試験JCOG1502が、小腸がんの術後補助化学療法に関する「世界初の第III相試験」であるという事実は、この研究の遅れを象徴しています⁶。

小腸の解剖学：がんが発生する場所

小腸は、胃と大腸をつなぐ、成人で約6〜7メートルにも及ぶ長い管状の臓器です。その長さにもかかわらず、がんの発生は比較的稀です。小腸は上から順に「十二指腸（じゅうにしちょう）」「空腸（くうちょう）」「回腸（かいちょう）」の3つの部分に分かれています⁴。

がんの発生部位には偏りがあり、十二指腸が約45%と最も多く、次いで空腸が35%、回腸が20%と続きます⁷。この解剖学的な分布は診断において重要です。なぜなら、十二指腸は通常の胃カメラで一部観察できますが、その先の空腸や回腸の大部分は、従来の検査法では「暗黒大陸」とも呼ばれるほど観察が困難だったからです。

病理学的な多様性：異なる種類の小腸がん

「小腸がん」と一括りにされますが、実際には発生する細胞の種類によって、性質や治療法が全く異なる複数の病気の集合体です。主に以下の4つの組織型に分類されます。

• 神経内分泌腫瘍 (Neuroendocrine Tumors – NETs): カルチノイドとも呼ばれ、ホルモンを産生する特殊な細胞から発生します。小腸では最も頻度が高いとされています⁸。
• 腺がん (Adenocarcinoma): 腸の粘膜を覆う腺細胞から発生するがんで、小腸がんの中では2番目に多いタイプです。本記事では、大規模な臨床試験の対象となっているこの「腺がん」を中心に解説します⁸。
• 消化管間質腫瘍 (GIST – Gastrointestinal Stromal Tumor): 腸管の壁の筋肉層にある特殊な細胞（カハール介在細胞）から発生する肉腫の一種です。
• 悪性リンパ腫 (Malignant Lymphoma): 腸管壁に存在するリンパ組織から発生する、血液のがんの一種です。

これらの組織型を正確に特定することは、治療方針を決定し、予後を予測する上で極めて重要です。例えば、GISTには分子標的薬が著効する一方、腺がんには抗がん剤が、悪性リンパ腫にはまた別の化学療法が選択されます。

診断の挑戦：「知られざる症状」の正体

小腸がんの発見を遅らせる最大の要因は、その症状が極めて「非特異的」であることです。つまり、小腸がんにしか見られない特別な症状というものはほとんどなく、ありふれた胃腸の不調と見分けがつきにくいのです。この「偉大なる模倣者」とも言える性質が、診断までの長い道のりを生み出しています。

沈黙の臓器：なぜ初期は無症状なのか

小腸は柔軟で比較的内腔が広いため、初期の小さな腫瘍は、腸の内容物の通過を妨げることなく、長期間にわたって症状を引き起こしません⁹。腫瘍がある程度の大きさになり、出血や狭窄（内腔が狭くなること）を引き起こすまでは、本人は全く気付かないことがほとんどです。そのため、他の目的で行われた検査で偶然発見されるか、症状が深刻化してから初めて診断に至るケースが少なくありません。

見過ごされる微かなサイン（初期〜中期）

患者さんが求める「知られざる症状」とは、実際には以下のような曖昧で一般的な消化器症状であることが多いです。これらが単発でなく、持続的または反復的に現れる場合に注意が必要です。

• 原因不明の貧血: 腫瘍の表面から微量の出血が慢性的に続くことで、鉄欠乏性貧血が起こります。その結果、動悸、息切れ、倦怠感、顔色が悪いといった症状が現れます。消化器内科で貧血を指摘された場合、通常は胃と大腸を検査しますが、そこで原因が見つからない場合に小腸疾患が疑われます。これは最も重要なサインの一つです¹⁰。
• 漠然とした腹部の痛みや不快感: 「おへその周りがなんとなく痛む」「しくしく痛む」といった、場所や性質を特定しにくい鈍い痛みが特徴です。食事とは関係なく現れることもあります。
• 意図しない体重減少: 食事制限や運動をしていないにもかかわらず、数ヶ月で体重が数キログラム単位で減少する場合は、がんを含む消耗性疾患の重要な兆候です。
• 便通の変化: 特徴的ではありませんが、下痢や便秘といった便通の異常が続くことがあります。

これらの症状は、過敏性腸症候群（IBS）や胃潰瘍、あるいは単なる消化不良など、より一般的な良性疾患の症状と酷似しています。このため、患者さん自身も「いつものこと」と軽視しがちであり、医療機関を受診しても、まずは一般的な疾患を疑って対症療法が行われることが多く、確定診断までに数ヶ月から数年を要することも稀ではありません。

病状進行を示す危険な兆候（進行期）

腫瘍がさらに大きくなると、より深刻で明確な症状が現れます。これらは緊急の対応を要する危険信号（レッドフラグ）です。

• 腸閉塞（イレウス）: 腫瘍が腸管を完全に塞いでしまうことで、食物や消化液が流れなくなります。これにより、激しい腹痛、吐き気、嘔吐、お腹の張り（膨満感）などが生じます¹¹。小腸がんが進行した状態で発見される最も一般的なきっかけの一つです。
• 明らかな消化管出血: 出血量が多くなると、タールのような真っ黒い便（黒色便）や、鮮血が混じった便（血便）として現れます。
• 黄疸（おうだん）: 十二指腸の中でも、胆管の出口である「ファーター乳頭部」付近にがんができた場合に特有の症状です。胆汁の流れがせき止められることで、血液中のビリルビン値が上昇し、皮膚や白目が黄色くなります。
• 腹部のしこり: 非常に稀ですが、腫瘍が巨大化した場合、お腹の上からしこりとして触れることがあります。

診断への道筋：疑いから確定まで

小腸の診断が困難とされる最大の理由は、その解剖学的な位置にあります。胃と大腸に挟まれた長く曲がりくねった経路は、従来の検査法では到達が困難でした。しかし、2000年代初頭に登場した革新的な内視鏡技術が、この「暗黒大陸」を照らし出し、診断に革命をもたらしました。

従来の内視鏡検査の限界

日常的に行われる2つの内視鏡検査には、明確な観察範囲の限界があります。

• 上部消化管内視鏡（胃カメラ）: 食道、胃、そして十二指腸の途中までしか観察できません¹²。
• 下部消化管内視鏡（大腸カメラ）: 大腸全体と、小腸の末端である回腸の最後の数十センチメートルを観察できるのみです¹²。

つまり、空腸の大部分と回腸の大部分は、これらの標準的な検査では完全に「死角」となってしまいます。これが、これらの部位に発生した腫瘍の発見が遅れる根本的な原因でした。

小腸への旅：先進的な内視鏡技術

この診断上の課題を克服するために、2つの重要な技術が開発・普及しました。これらは互いに補完的な役割を果たします。

1. カプセル内視鏡

ビタミン剤ほどの大きさの小型カメラを内蔵したカプセルを口から飲み込む検査です。カプセルは消化管の蠕動運動によって自然に移動しながら、1秒間に数枚のペースで小腸内部の写真を撮影し続けます¹³。

• 役割: 低侵襲なスクリーニング検査として位置づけられます。原因不明の消化管出血や、他の検査で異常が見つからない場合に、小腸に病変が存在するかどうかを調べるのに非常に優れています。
• 限界点: 組織を採取する生検ができないため、疑わしい病変を見つけても、それががんなのかどうかを確定させることはできません。また、腸に狭い部分（狭窄）があると、カプセルが詰まってしまう滞留のリスクが稀にあります¹⁴。

2. ダブルバルーン内視鏡 (DBE)

先端に2つの風船（バルーン）が付いた特殊な長い内視鏡を用いる検査です。口または肛門から挿入し、2つのバルーンを交互に膨らませたり縮めたりしながら、アコーディオンのように小腸を手繰り寄せることで、これまで到達できなかった小腸の深部まで観察します¹⁵。

• 役割: 確定診断のためのゴールドスタンダード（最も信頼性の高い基準）です。カプセル内視鏡やCT検査で異常が疑われた場合に、その病変に直接到達するために行われます。
• 利点: 最大の利点は、疑わしい部分の組織を直接採取（生検）し、病理検査でがん細胞の有無を確定できることです。また、出血部位の止血や、狭窄部位の拡張といった治療的処置も同時に行える場合があります。

先進画像診断の役割

内視鏡検査と並行して、体の内部を非侵襲的に評価するために画像診断が不可欠です。

• 造影CT検査: 体を輪切りにした画像を撮影する検査です。腫瘍の正確な位置や大きさを特定するだけでなく、周囲のリンパ節や、肝臓などの遠隔臓器への転移の有無を評価する（病期診断）上で最も重要な検査です⁹。
• その他の画像検査: 小腸造影検査（バリウムを用いるX線検査）は、腸の狭窄や大きな腫瘍を描出するために用いられることがあります。

リスク因子と遺伝的素因

ほとんどの小腸がんは、明確な原因なく偶発的に発生しますが、特定の疾患や遺伝的背景を持つ人々では、そのリスクが著しく高まることが知られています。慢性的な炎症と遺伝子の変異が、がん発生の土壌となるのです。

慢性炎症との関連

長期間にわたって腸の粘膜が炎症にさらされると、細胞の修復と再生が繰り返される過程で、遺伝子に傷がつきやすくなり、がん化のリスクが高まります。

• クローン病: 小腸や大腸に慢性的な炎症や潰瘍を引き起こす指定難病です。クローン病の患者さんは、健常者と比較して小腸腺がんを発症するリスクが数十倍高いと報告されており、最も重要なリスク因子の一つです¹⁷。
• セリアック病: グルテン（小麦などに含まれるタンパク質）に対する免疫反応によって小腸粘膜に炎症が起こる自己免疫疾患です。欧米では比較的多いですが、日本人には稀です。これも小腸がん、特に悪性リンパ腫のリスクを高めます。

遺伝的要因：遺伝性腫瘍症候群

特定の遺伝子の変異が親から子へ受け継がれることで、生涯にわたって様々な種類のがんを発症しやすくなる状態を「遺伝性腫瘍症候群」と呼びます。以下の症候群は、小腸がんのリスクを著しく上昇させます。

• リンチ症候群: DNAの修復に関わる遺伝子（ミスマッチ修復遺伝子）の変異が原因で、大腸がん、子宮体がん、卵巣がん、そして小腸がんなど、多様ながんのリスクが高まります。小腸がんの約5-10%はリンチ症候群に関連していると考えられています¹⁸。
• 家族性大腸腺腫症 (FAP): APC遺伝子の変異により、大腸に数百から数千個のポリープが発生し、放置するとほぼ100%大腸がんを発症します。このポリープは十二指腸にも高頻度に発生し、十二指腸がんのリスクが非常に高くなります。
• ポイツ・ジェガース症候群: 消化管に特有の過誤腫性ポリープが多発し、皮膚や粘膜に色素沈着が見られる遺伝性疾患です。小腸がんを含む様々ながんのリスクが上昇します。

これらのリスク因子を知ることは、臨床的に極めて重要です。例えば、クローン病やリンチ症候群の診断を受けている患者さんが、原因不明の貧血や腹痛を訴えた場合、医療者は稀な疾患である小腸がんの可能性を念頭に置き、早期からカプセル内視鏡やダブルバルーン内視鏡といった精密検査を検討する根拠となります。これにより、診断までの期間を大幅に短縮できる可能性があります。

病期（ステージ）、予後、生存率

がんの診断が確定すると、次に行われるのが「病期診断（ステージング）」です。これは、がんがどの程度進行しているかを示す分類であり、治療方針を決定し、将来の見通し（予後）を予測するための最も重要な指標となります。

病期（ステージ I〜IV）の理解

小腸がんの病期は、国際的に用いられている「TNM分類」に基づいて決定されます。

• T因子 (Tumor): 腫瘍が小腸の壁のどの深さまで達しているか（深達度）を示します。壁の浅い層にとどまるほどT因子は小さくなります。
• N因子 (Nodes): 周囲のリンパ節への転移の有無と、その個数を示します。リンパ節転移がない場合はN0、ある場合はN1やN2となります。
• M因子 (Metastasis): 肝臓、肺、腹膜など、小腸から離れた臓器への転移（遠隔転移）の有無を示します。遠隔転移がない場合はM0、ある場合はM1となります。

これらのT, N, Mの3つの因子を総合的に評価し、最終的にステージI（早期）からステージIV（最も進行した段階）までの4段階に分類します。

統計から見る予後：5年生存率

5年生存率とは、がんと診断された人々が5年後に生存している割合を示す統計的な指標です。これはあくまで集団のデータであり、個々の患者さんの余命を示すものではありませんが、病気の深刻度を理解する上での重要な目安となります。

日本の国立がん研究センター中央病院における小腸腺がんの病期別5年生存率は、進行度に応じて大きく低下することを示しています。

• ステージ I: 80.8%
• ステージ II: 65.6%
• ステージ III: 39.8% (うちステージ IIIBは20.8%)
• ステージ IV: 13.9%¹⁹

ここで注目すべきは、同じ消化管のがんである大腸がんと比較して、同じステージであっても小腸がんの予後が不良であるという点です。米国のSEERデータベースを用いた大規模な解析では、年齢、性別、人種、ステージなどの因子を調整した後でも、小腸腺がんは大腸がんに比べて死亡リスクが約1.83倍高い（ハザード比 1.83; 95% CI: 1.75-1.91）と報告されています²⁰。これは、小腸がんと大腸がんが、発生部位が近いにもかかわらず、生物学的に異なる性質を持つことを示唆しており、小腸がん独自の治療法開発の必要性を裏付けています。

治療法の包括的ガイド

小腸がんの治療は、病期（ステージ）に基づいて慎重に計画されます。治療の根幹をなすのは外科手術ですが、進行したがんに対しては、化学療法（抗がん剤治療）などの全身療法が重要な役割を担います。

治療の根幹：外科的切除

がんが小腸に限局しており、遠隔転移がない場合、根治を目指せる唯一の治療法は外科手術です²¹。

• 根治的切除術: がんのある小腸の一部を、周囲の正常な腸管や、転移の可能性があるリンパ節を含めて広範囲に切除する手術です。切除後、残った腸管同士を吻合（縫い合わせる）して消化管を再建します。
• バイパス手術: 腫瘍が大きくなりすぎて切除が困難で、かつ腸閉塞を起こしている場合には、がんを迂回する新たなルート（バイパス）を作成し、食物の通り道を確保する手術が行われます。これは根治目的ではなく、症状を和らげるための姑息的治療です。

全身療法：化学療法（抗がん剤）

化学療法は、薬剤を用いて全身のがん細胞を攻撃する治療法です。その役割は病期によって異なります。

• 進行・再発がんに対する化学療法: ステージIVで遠隔転移がある場合や、手術後に再発した場合の標準治療です。がんの進行を抑え、症状を緩和し、生存期間を延長することを目的とします。小腸がんには確立された標準治療が少ないため、大腸がんの治療に準じた薬剤（例：フッ化ピリミジン系、オキサリプラチン、イリノテカンなど）が用いられることが多いです。
• 術後補助化学療法: 手術で目に見えるがんを全て取り除いた後に、再発を防ぐ目的で行われる化学療法です。手術後に残存している可能性のある微小ながん細胞を叩くことを狙いとします。これまで小腸がんにおいて、この治療法の有効性は証明されていませんでした。しかし、現在、日本が主導する国際共同臨床試験「JCOG1502」でその効果が検証されており、結果が待たれています（詳細は次章で解説）。

放射線治療の役割

放射線治療は、高エネルギーのX線を照射してがん細胞を破壊する治療法です。しかし、小腸は放射線に対する感受性が高く、また腹部内で常に動いているため、正確に狙いを定めて照射することが難しいという特性があります。そのため、小腸がんの治療における役割は限定的で、主に骨転移による痛みなど、症状緩和を目的とした姑息的治療として用いられます。

最前線：最新・開発中の治療戦略

小腸がんのような希少がんにおいて、治療の進歩は臨床試験によってもたらされます。ここでは、日本の研究者が中心となって進めている、世界の標準治療を変える可能性を秘めた最先端の研究と、個別化医療への潮流について解説します。

術後治療の変革：JCOG1502試験

近年の小腸がん研究において、最も重要かつ画期的な取り組みが、日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）が主導する国際共同第III相臨床試験「JCOG1502」です⁶。

• 研究の背景: 前述の通り、ステージI〜IIIの小腸腺がんは手術で完全に切除できたとしても、約半数の患者さんで再発をきたします。大腸がんでは術後補助化学療法が再発率を下げることが証明され標準治療となっていますが、小腸がんではその有効性がこれまで科学的に証明されていませんでした。
• 研究デザイン: この試験では、根治切除が行われたステージI-IIIの小腸腺がん患者さんを対象とし、ランダムに2つのグループに分けます。一方は現行の標準治療である「経過観察」のみ、もう一方は大腸がんで実績のある「CAPOX療法（カペシタビンとオキサリプラチンの併用）」を術後に6ヶ月間行います。そして、両グループのその後の再発率を比較します。
• 歴史的意義: これは、小腸腺がんの術後補助化学療法の有効性を検証する世界初の大規模なランダム化比較試験です。もしこの試験でCAPOX療法の有効性が証明されれば、それは全世界の小腸がん治療のガイドラインを書き換える、新たな標準治療の確立を意味します。希少がんという困難な領域で、日本が国際的な研究ネットワーク（IRCI: International Rare Cancers Initiative）と協力し、世界をリードしている象徴的な研究と言えます。

個別化医療：がんゲノムパネル検査の役割

進行・再発した小腸がんの治療も、大きな転換期を迎えています。それは、がん細胞の遺伝子情報を網羅的に調べる「がんゲノムパネル検査」の導入です。2025年に改訂予定の「十二指腸癌診療ガイドライン」でも、切除不能・再発小腸がんに対するゲノムパネル検査の推奨について、新たなクリニカルクエスチョンとして取り上げられる予定です²⁴。

• 概念: これは、がんの原因となっている特定の遺伝子変異（ドライバー遺伝子変異）を特定し、その変異をピンポイントで狙い撃ちする「分子標的薬」の適応を探す検査です。従来の「臓器別」の治療から、「遺伝子変異別」の治療へとパラダイムシフトを促すものです。
• 臨床的意義: 例えば、HER2という遺伝子に変異が見つかれば、胃がんや乳がんで使用される抗HER2薬が効果を示す可能性があります。標準治療が尽きた患者さんにとって、新たな治療の選択肢を見つけ出すための重要なツールとなり得ます。

免疫チェックポイント阻害薬とその他の新規治療

がん治療のもう一つの柱である「免疫療法」の小腸がんへの応用も期待されています。特に、リンチ症候群に関連する小腸がんなど、高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）という特徴を持つがんでは、免疫チェックポイント阻害薬（オプジーボ、キイトルーダなど）が著効することが示されています。がんゲノムパネル検査は、こうした免疫療法の効果を予測するマーカーを特定する上でも役立ちます。

患者さんのための道標：日本のガイドラインと支援体制

希少がんの診断は、深い孤独感や不安を伴うことがあります。しかし、日本には質の高い医療を担保するための診療ガイドラインや、患者さんとその家族を支えるための公的な支援体制が整備されています。正しい情報を知り、利用できるリソースにつながることが、不安を軽減し、治療の旅路を歩む上で大きな力となります。

信頼できる羅針盤：日本の診療ガイドライン

日本の標準的ながん治療は、科学的根拠に基づいて作成された「診療ガイドライン」に準拠して行われます。小腸がんに関しては、以下の文書が重要な指針となります。

• 小腸癌取扱い規約: 大腸癌研究会が発行する、病理診断や病期分類など、がんの取り扱いに関する基本ルールを定めた専門家向けの規約です。正確な診断の基盤となります。
• 十二指腸癌診療ガイドライン: 日本消化器内視鏡学会などが中心となって作成を進めており、2025年の発行が予定されています²⁴。十二指腸がんという特定の部位に特化した、最新の診断・治療のコンセンサスが示されることになります。

一人で抱え込まない：相談・支援窓口

診断から治療、そしてその後の生活に至るまで、様々な疑問や不安が生じます。以下は、信頼できる情報提供と相談支援を行う公的な窓口です。

• 国立がん研究センター 希少がんセンター: 日本における希少がん研究と診療の中心的な拠点です。ウェブサイトでは、専門家が監修した信頼性の高い小腸がんの情報を提供しています⁴。ホットラインも設置されており、希少がんに関する一般的な質問に答えてくれます。
• がん情報サービス: 国立がん研究センターが運営する、日本で最も包括的ながん情報のポータルサイトです。病気の解説、治療法、副作用対策、療養生活の情報など、幅広い情報が網羅されています²⁵。
• がん相談支援センター: 全国の「がん診療連携拠点病院」などに設置されている無料の相談窓口です。患者さんやご家族であれば誰でも利用でき、専門の相談員（看護師やソーシャルワーカー）が、治療に関する疑問、医療費や生活の不安、心の悩みなど、様々な相談に中立的な立場で応じてくれます。どこに相談して良いか分からない時に、まず訪れるべき最初の窓口です²⁶。