「日本の扁平上皮癌治療、世界標準との間に潜む「ギャップ」とは？」

第1章：扁平上皮癌（有棘細胞癌）とは何か？

1.1. 皮膚がんとしての定義と特徴

扁平上皮癌（へんぺいじょうひがん）は、私たちの皮膚の最も外側にある「表皮」という層から発生する、悪性の皮膚がんです。日本では特に「有棘細胞癌（ゆうきょくさいぼうがん）」という名前で呼ばれることが多く、これは基底細胞癌に次いで2番目に多い皮膚がんです²。なぜ「棘（とげ）」という名前が付いているのでしょうか？これは、がん細胞を顕微鏡で観察したときに、細胞同士が手をつなぐように見える部分（細胞間橋）が、まるで棘のように見えることに由来しています²。

このがんの見た目は一つではなく、非常に多彩です。最初は、なかなか治らない赤みのある湿疹や、硬いしこり（結節）、あるいはじゅくじゅくした傷（潰瘍）として現れることがあります。放置して進行すると、カリフラワーのように盛り上がったり、いやな臭いを伴う崩れた潰瘍になったりすることもあります⁵。これは、がん細胞が無秩序に増殖し、正常な皮膚構造を破壊していくためです。

1.2. 日本および世界における発生状況

日本では、社会全体の高齢化に伴い、扁平上皮癌の患者さんの数は増える傾向にあります。日本皮膚科学会の診療ガイドラインによると、年間の発症率は人口10万人あたり約2.5人と推定されています²。患者さんの多くは高齢者で、70歳以上の方が約8割を占め、特に80歳代で最も多く見られます。性別では、男性が女性よりわずかに多いと報告されています²。

世界的に見ると、特にオーストラリアのように日差しが強い国に住む白色人種で発生率が非常に高いことが知られています¹。これは、後述する紫外線が発がんの最大の原因であることの強力な証拠です。世界保健機関（WHO）によると、非黒色腫皮膚がん（基底細胞癌と扁平上皮癌が主）の年間発生数は200万～300万件にのぼり、公衆衛生上の大きな課題となっています。

1.3. がんになる一歩手前の状態：「日光角化症」と「ボーエン病」

扁平上皮癌は、いきなり発生するのではなく、多くの場合、「前がん病変」や「表皮内癌」と呼ばれる、がんになる一歩手前の状態を経て発生します。表皮内癌とは、がん細胞が表皮の中にはいるものの、まだその下の真皮層には及んでいない、いわば「浅いがん」の状態です。この段階で治療できれば、転移の心配はほとんどありません。代表的なものに以下の二つがあります。

• 日光角化症（にっこうかくかしょう）: 顔や手の甲など、長年紫外線を浴び続けた場所にできる、赤みがかったカサカサしたシミのような病変です。触るとザラザラしています。これは最も一般的な前がん病変で、日本の扁平上皮癌のうち約24%は日光角化症から発生したと報告されています²。放置すると、そのうち数%が本格的な扁平上皮癌に進行する可能性があります。
• ボーエン病: 紫外線が当たらない体の部分にもできることがある表皮内癌です。境界がはっきりした、少し盛り上がりのある赤い局面として現れることが多いです。これも放置すれば浸潤性の扁平上皮癌になるリスクがあります¹⁶。

これらの前駆病変の存在は、「がんができてから治療する」だけでなく、「がんになる前に見つけて治療する」ことの重要性を示しています。皮膚科での定期的なチェックは、深刻ながんへの進行を防ぐための非常に有効な手段です。

第2章：発症のメカニズムと危険因子

2.1. 最大の原因：紫外線（UV）被曝とその影響

扁平上皮癌を引き起こす最大の原因は、長年にわたる太陽光、特に紫外線（UV）への曝露です³。これは科学的に確立された事実であり、疑う余地はありません。では、なぜ紫外線が危険なのでしょうか？例えるなら、紫外線は皮膚の細胞の設計図（DNA）に毎日小さな傷をつけるようなものです。若い頃は、体にはその傷を修復する優れた機能が備わっています。しかし、何十年にもわたって毎日傷がつけられ続けると、修復ミスが起きたり、修復が追いつかなくなったりします。その結果、設計図にエラーが蓄積し、細胞が正常なコントロールを失って無限に増殖を始める、これが「がん化」のプロセスです。

この因果関係は、扁平上皮癌の約90%が、顔、頭、首、手の甲、腕といった、衣服で覆われず日光にさらされやすい場所に発生するという事実からも明らかです¹²。農業や漁業、建設業など屋外で働く時間が長い方や、ゴルフや登山などの趣味を持つ方は、特にリスクが高くなります。

2.2. 免疫抑制状態と発症リスク

私たちの体には、がん細胞のような異常な細胞を見つけて攻撃し、排除する「免疫」という素晴らしい監視システムが備わっています。しかし、このシステムが弱まると、がん細胞が生き残り、増殖しやすくなります。この「免疫抑制状態」は、扁平上皮癌の発症リスクを爆発的に高める、もう一つの極めて重要な因子です。

特に深刻なのが、臓器移植を受けた患者さんです。移植した臓器が拒絶されないように、免疫の働きを抑える「免疫抑制剤」という薬を生涯飲み続ける必要があります。この薬の影響で、扁平上皮癌になるリスクは、健康な人と比べて65倍から250倍にもなると報告されています¹⁰。これは、移植医療を受ける患者さんにとって、皮膚の定期的なチェックがいかに重要であるかを示しています。免疫が弱まると、がんの発生だけでなく、がんの進行も早くなるため、より注意深い経過観察が必要です。

2.3. その他の重要なリスク因子

紫外線と免疫抑制以外にも、以下のような要因がリスクを高めることが知られています。

• 遺伝的な肌質: 色白で、日光を浴びると赤くなるだけで黒くなりにくい肌タイプ（スキンタイプI、II）の方は、紫外線ダメージを受けやすいためリスクが高いです¹。
• 慢性的な傷や炎症: なかなか治らない傷（慢性潰瘍）、やけどの痕（瘢痕）、放射線治療後の皮膚炎など、長期間にわたって炎症が続いている場所からがんが発生することがあります⁵。
• 化学物質: ヒ素やタールといった特定の化学物質への長期間の曝露もリスク因子です⁵。
• ヒトパピローマウイルス（HPV）: 特定の型のHPVウイルスは、特に陰部や肛門周囲にできる扁平上皮癌の原因となることが知られています¹¹。
• 過去の放射線治療歴: 他のがん治療のために放射線を浴びた部位の皮膚から、何年も経ってから扁平上皮癌が発生することがあります¹⁷。

第3章：診断、病期分類、および予後予測

3.1. 確定診断へのプロセス：視診から生検まで

「これは扁平上皮癌かもしれない」と疑われた場合、診断を確定させるためには、いくつかのステップを踏みます。まず、皮膚科の専門医が病変を詳しく観察します（視診）。このとき、「ダーモスコピー」という、光を当てながら皮膚を拡大して観察できる特殊な虫眼鏡のような機器が強力な武器となります。これにより、肉眼では見えない血管のパターンや微細な構造を観察し、良性か悪性かの判断の精度を高めることができます¹⁸。

しかし、見た目だけでは100%の診断はできません。最終的な確定診断のためには、「皮膚生検」が必須です⁵。これは、局所麻酔をした後、病変の一部（数ミリ程度）をメスや特殊な器具で切り取り、それを顕微鏡で調べる検査（病理組織検査）です。病理医という専門家が、がん細胞の有無やその顔つき（分化度）、どこまで深く広がっているか（浸潤の深さ）などを詳細に評価し、診断を確定します。

3.2. 癌の進行度を測る「病期（ステージ）」分類

がんの診断が確定したら、次に行うのが「病期分類（ステージング）」です。これは、がんが体の中でどれくらい進行しているかを評価するもので、治療方針を決める上で最も重要な情報となります。国際的には、米国がん合同委員会（AJCC）が定めるTNM分類が広く使われています¹⁷。

• T (Tumor): 原発巣（最初にがんができた場所）の大きさや深さ。腫瘍が大きくなるほど、また深くまで浸潤するほど、Tの数字が大きくなります。
• N (Node): 所属リンパ節（原発巣からリンパの流れに乗って最初にたどり着くリンパ節）への転移の有無。転移があればN1以上となります。
• M (Metastasis): 遠隔転移（肺や肝臓など、原発巣から離れた臓器への転移）の有無。転移があればM1となります。

これらを組み合わせて、Stage I（早期）からStage IV（最も進行した段階）までに分類されます。一般的に、ステージが進むほど、より広範囲で強力な治療が必要となり、予後も厳しくなります。

3.3. 予後を左右する決定的因子

ステージ分類に加えて、個々の腫瘍が持つ「悪性度の高さ」を評価することも、その後の経過を予測するために非常に重要です。大規模な研究から、再発や転移のリスクが高い「高リスク腫瘍」を見分けるための、いくつかの危険因子が明らかになっています¹⁵。これらの因子を知ることは、なぜ医師が「あなたの場合は、少し広めに切除する必要があります」と言うのかを理解する助けになります。

特に重要な因子は以下の通りです（表1参照）。

• 腫瘍の大きさ: 直径が20mm（2cm）を超えると、転移のリスクが約6倍、がんによる死亡リスクは約19倍にも跳ね上がります。
• 腫瘍の深さ: がんが皮膚の深い部分、特に皮下脂肪組織にまで達していると、転移のリスクが約11倍になります。
• 組織学的な顔つき（分化度）: 顕微鏡で見たときに、がん細胞が正常な細胞の面影をほとんど失っている「低分化型」は悪性度が高く、転移リスクが約5倍になります。
• 神経への広がり（神経周囲浸潤）: がん細胞が神経の周りを這うように広がっている場合、局所再発のリスクが約4倍になります。