「進行尿路上皮がん生存期間2倍の新薬登場—最新治療法を専門医が解説」

1.1 尿路上皮がんの定義：疾患の性質を理解する

尿路上皮がんとは、一体どのような病気なのでしょうか。まず、私たちの体の中の「尿路」というシステムから理解を始めるのが分かりやすいでしょう。尿路とは、腎臓で作られた尿が体外に排出されるまでの一連の通り道のことで、ちょうど川の流れのようなものです。この川の内側を覆っている特殊な粘膜が「尿路上皮」です³。この尿路上皮は、腎臓内部の尿が集まる場所（腎杯・腎盂）から、尿を膀胱へと運ぶ管（尿管）、尿を一時的に溜める袋（膀胱）、そして最終的に尿を体外に出す管（尿道）まで、切れ目なくつながっています。尿路上皮がんは、この尿路上pのどこかから発生する悪性腫瘍（がん）の総称です。

この「一本の川のようにつながっている」という性質が、尿路上皮がんの非常に厄介な特徴を生み出します。それは、「多発性」と「再発のしやすさ」です。例えば、川の上流で有害物質が流れ込むと、下流全体が汚染される可能性があります。同様に、尿に含まれる発がん性物質は、尿路全体に影響を及ぼすため、膀胱にがんが見つかった後、数年して尿管に新しいがんが発生したり、その逆のパターンが起きたりすることが少なくありません。これを専門的には「Field Defect（フィールドディフェクト）」と呼び、がんができやすい”畑”が尿路全体に広がっている状態と捉えられています⁴。

発生部位による分類：膀胱がんと上部尿路がん

尿路上皮がんは、発生する場所によって大きく二つに分けられ、それぞれ性質や治療法が異なります。

• 膀胱がん: 尿路上皮がんの中で圧倒的に多く、全体の90%以上を占めます³。膀胱は尿を溜める袋状の臓器なので、血尿などの症状が出やすく、比較的早期に発見されやすいという特徴があります。
• 上部尿路がん (UTUC: Upper Tract Urothelial Carcinoma): 腎盂と尿管に発生するがんで、全体の5～10%程度と比較的まれです⁵。膀胱がんと同じ尿路上皮から発生しますが、尿が高速で通過する狭い管であるため診断が難しく、発見されたときには既に進行していることが多いという、より深刻な特徴を持っています。

日本における疫学：統計で見る現状

日本の国立がん研究センターの最新統計によると、膀胱がんの状況は以下のようになっています。特に注目すべきは、男性の罹患者数が女性の約3倍にものぼるという、顕著な性差です。これは、後述する最大の危険因子である喫煙率の性差が大きく影響していると考えられています。

1.2 病因と危険因子：何が原因となるのか

尿路上皮がんの発生には、遺伝的な要因も一部関与しますが、それ以上に日々の生活習慣や環境が大きく影響することが分かっています。特に重要な危険因子は以下の通りです。

喫煙の圧倒的な影響

喫煙は、尿路上皮がんの最大かつ最も確実な危険因子です。 これは疑う余地のない科学的事実であり、喫煙者は非喫煙者に比べて膀胱がんになるリスクが2倍から4倍も高くなります⁸。なぜタバコが尿路に影響するのでしょうか。その仕組みは、タバコの煙に含まれる多くの発がん性物質（芳香族アミンなど）が肺から血液中に吸収されることから始まります。血液に取り込まれたこれらの有害物質は、全身を巡り、最終的に腎臓でろ過されて尿の中に排泄されます。問題は、尿が膀胱に長時間溜められることです。これにより、発がん性物質が濃縮された尿が、膀胱の粘膜（尿路上皮）を長時間にわたって刺激し続け、細胞の遺伝子にダメージを与え、がん化を引き起こすのです。男性の膀胱がんの約半分、女性の約3分の1が喫煙が原因であると推定されており⁹、禁煙が最も効果的な予防策であることは明らかです。

職業的・環境的な化学物質への曝露

特定の化学物質に長期間さらされることも、確立された原因の一つです。歴史的には、染料やゴム、皮革、繊維産業などで使用されてきた芳香族アミン類（ベンジジン、β-ナフチルアミンなど）を扱う労働者に膀胱がんが多発したことから、職業病として知られるようになりました⁹。現代では労働環境の改善によりリスクは減少していますが、塗装工やトラック運転手などもリスクがやや高い可能性が指摘されています。また、一部の地域では、飲料水に含まれるヒ素が上部尿路がんのリスクを高めることが報告されています¹⁰。

その他の寄与因子

• 慢性的な炎症・刺激: 尿路結石や、繰り返す膀胱炎、長期間にわたるカテーテルの留置など、膀胱が慢性的に刺激され続ける状態も、がん化のリスクを高める可能性があります⁹。
• 特定の薬剤: 過去に解熱鎮痛剤として使用されたフェナセチンや、一部の抗がん剤（シクロホスファミド）の長期使用もリスク因子として知られています⁸。
• 遺伝的要因: ほとんどの尿路上皮がんは生活習慣などが原因で起こる「散発性」ですが、まれに家族内で多発することもあります。また、がん細胞そのものには様々な遺伝子異常が見つかっており、特に線維芽細胞増殖因子受容体（FGFR）という遺伝子の異常は、進行した尿路上皮がんの約15%に見られ、これを標的とした新しい治療薬（分子標的薬）の開発につながっています¹¹。

1.3 臨床症状と診断プロセス：がん発見への道のり

尿路上皮がんを早期に発見するためには、体が発するサインに気づき、迅速に専門医の診察を受けることが何よりも重要です。

最も重要なサイン：痛みのない血尿

尿路上皮がんの最も一般的で、かつ最も重要な初期症状は、痛みを伴わない肉眼的血尿です⁴。肉眼的血尿とは、目で見て「尿が赤い」「お茶のように濃い色をしている」と分かる状態のことです。多くの場合、排尿時の痛みや頻尿といった他の症状を伴わないため、「疲れているだけかな」「そのうち治るだろう」と軽く考えてしまいがちです。しかし、この「痛みのない」という点が逆に危険なサインなのです。膀胱炎などでは痛みを伴うことが多いため、痛みがないことでかえって受診が遅れる傾向にあります。たとえ血尿が一度だけで自然に止まったとしても、絶対に放置してはいけません。すぐに泌尿器科を受診することが、早期発見・早期治療への第一歩です。

健康診断や人間ドックの尿検査で指摘される「顕微鏡的血尿（目では見えないが、顕微鏡で血液が混じっている状態）」も、がんのサインである可能性があります。

その他の症状

がんが進行したり、発生する場所によっては、膀胱刺激症状と呼ばれる症状が現れることがあります。具体的には、トイレが近くなる（頻尿）、排尿時に痛みがある（排尿時痛）、尿を出し切った感じがしない（残尿感）などです⁴。これらの症状は膀胱炎と非常によく似ているため、最初は膀胱炎として治療されることも少なくありません。しかし、抗生物質を服用しても症状が改善しない場合は、がんの可能性を疑い、より精密な検査が必要となります。

診断のための検査：段階的なアプローチ

診断は、体に負担の少ない検査から始め、がんの疑いが強まるにつれて、より専門的な検査へと進んでいきます¹²。

1. 尿検査・尿細胞診: 最初に行う基本的な検査です。尿に血液が混じっていないか（顕微鏡的血尿）、また尿の中にがん細胞が剥がれ落ちていないかを調べます。尿細胞診は、尿を遠心分離機にかけ、沈殿した細胞を顕微鏡で観察する検査で、患者さんへの負担が全くないという利点があります。
2. 腹部超音波（エコー）検査: 尿検査で異常が見つかった場合、次に行われることが多い画像検査です。お腹の表面にゼリーを塗り、超音波を発する器具を当てるだけで、腎臓や膀胱の内部を観察できます。膀胱内に大きな腫瘍があれば、この検査で発見できることがあります。
3. 膀胱鏡検査（膀胱ファイバースコピー）: 膀胱がんの診断において、最も確実で重要な検査（ゴールドスタンダード）です。麻酔ゼリーを塗った尿道から、胃カメラのように細く柔らかい内視鏡を挿入し、膀胱の内部を直接モニターで観察します。がんの有無、位置、形、大きさ、個数などを詳細に確認できます。疑わしい部分が見つかった場合は、その場で組織の一部を採取（生検）し、がん細胞であるかどうかを病理検査で確定診断します。
4. CTウログラフィー: 尿路全体を詳しく調べるためのCT検査です。腕の血管から造影剤を注射し、それが腎臓でろ過されて尿路に排出されるタイミングでCT撮影を行います。これにより、腎盂、尿管、膀胱といった尿路全体の形を立体的に鮮明に描き出すことができます。特に、膀胱鏡では観察が難しい腎盂や尿管に発生する上部尿路がんの診断や、がんが周囲の臓器やリンパ節に広がっていないか（病期診断）を評価するために不可欠な検査です。

1.4 病期分類とリスク層別化：がんの進行度を知る

がんの診断が確定したら、次に行うべき最も重要なことは、がんがどのくらい進行しているか（病期、ステージ）を正確に評価することです。これにより、最適な治療方針が決まります。尿路上皮がんでは、がんが膀胱の壁のどの深さまで食い込んでいるか（深達度）が、その後の運命を大きく左右する決定的な要因となります。

決定的な違い：筋層非浸潤性がんと筋層浸潤性がん

これは、治療戦略を根本的に分ける最初の、そして最も重要な分岐点です。膀胱の壁は、内側から粘膜、粘膜下層、筋層（筋肉の層）、漿膜（一番外側の膜）という層構造になっています。ちょうど、ミルフィーユのようなものです。

• 筋層非浸潤性膀胱がん (NMIBC: Non-Muscle Invasive Bladder Cancer): がんが膀胱の壁の浅い部分、つまり粘膜や粘膜下層に留まっている状態です。これはミルフィーユの一番上の層や二番目の層にがんがあるイメージです。TNM分類（後述）ではTa、Tis、T1がこれに該当します。この段階では、がんは再発しやすいものの、転移のリスクは比較的低く、多くは内視鏡手術と膀胱内に薬を注入する治療で管理が可能です¹³。
• 筋層浸潤性膀胱がん (MIBC: Muscle Invasive Bladder Cancer): がんが壁の深い部分にある筋層にまで達している状態です。ミルフィーユの分厚いパイ生地の層までがんが食い込んでいるイメージです。TNM分類ではT2以上が該当します。筋層には血管やリンパ管が豊富なため、ここまでがんが達すると、血液やリンパの流れに乗ってがん細胞が全身に広がりやすくなります（転移）。そのため、転移のリスクが格段に高まり、根治を目指すには膀胱を全て摘出する手術など、より強力で大規模な治療が必要となります¹³。

TNM分類（第8版）による詳細な病期評価

がんの進行度を世界共通の基準で評価するために、TNM分類が用いられます。これは、T (Tumor): 原発腫瘍の深達度、N (Node): リンパ節への転移の有無、M (Metastasis): 他の臓器への遠隔転移の有無、の3つの要素を組み合わせて病期（ステージ）を決定する方法です¹⁴。

これらのT, N, Mの組み合わせによって、ステージ0からステージIVまでの病期が決定されます。例えば、がんが筋層に達しているが（T2）、リンパ節や遠隔転移がない場合（N0, M0）は、ステージIIとなります。このステージ分類が、患者さん一人ひとりの治療計画を立てる上での羅針盤となるのです。

2.1 筋層非浸潤性膀胱がん（NMIBC）の管理

筋層非浸潤性膀胱がん（NMIBC）の治療は、二つの大きな目標を達成するために行われます。第一に、現在膀胱内にあるがんを完全に取り除くこと。第二に、将来のがんの再発や、より悪性度の高い筋層浸潤性がんへの進行を防ぐことです。この段階のがんは、いわば「根が浅い雑草」のようなもので、適切に処置すれば膀胱を温存したまま管理できる可能性が高いのが特徴です。

治療の根幹：経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）

NMIBC治療の出発点であり、最も重要な手技が経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）です¹⁶。これは、診断と治療を同時に行うことができる非常に優れた方法です。具体的には、尿道から先端に電気メスがついた内視鏡を挿入し、モニターで膀胱内を観察しながら、がん組織をカンナで木を削るように切除します。切除した組織は全て回収し、病理検査に提出します。この検査により、がんの悪性度（顔つきの悪さ）や深達度（根の深さ）が正確に診断され、その後の治療方針が決まります。

特に、悪性度が高い、あるいは根が深い（T1）と診断されたがんの場合、「セカンドTUR」と呼ばれる2回目のTURBTが強く推奨されます⁴。これは、初回のTURBTから4～6週間後にもう一度同じ手術を行い、がんの取り残しがないか、また深達度の評価が正確であったかを確認するためのものです。一見、二度手間に思えるかもしれませんが、この一手間をかけることで、治療の正確性が格段に向上し、その後の再発・進行リスクを大幅に減らすことができるのです。

再発予防の切り札：膀胱内注入療法

NMIBCは、たとえTURBTで完全に取り除いたと思っても、治療後の再発率が50～70%と非常に高いという厄介な性質を持っています⁴。そのため、TURBT後の補助療法が極めて重要になります。これは、がん細胞が目に見えないレベルで膀胱内に散らばっている可能性があり、それを叩くための治療です。

• TURBT直後の単回抗がん剤注入療法: 再発リスクが低いと判断された腫瘍に対して行われます。TURBTの手術後、24時間以内に抗がん剤（マイトマイシンCなど）をカテーテルで膀胱内に一度だけ注入する方法です。手術創からこぼれ落ちたがん細胞が、膀胱内の別の場所に「着床」して再発するのを防ぐ目的があります。複数の臨床試験の結果を統合したメタ解析という信頼性の高い研究手法により、この治療が再発リスクを35%減少させることが示されています（エビデンス：高）⁴。
• BCG膀胱内注入療法: 再発や進行のリスクが中～高リスクのNMIBCに対する世界的な標準治療です⁴。BCGとは、ウシ型弱毒結核菌のことで、元々は結核予防のワクチンとして使われているものです。これを膀胱内に注入すると、体の免疫システムが「異物（結核菌）が侵入してきた！」と勘違いし、免疫細胞（Tリンパ球など）が膀胱に集結して強力な局所的免疫反応を引き起こします。この免疫の”お祭り騒ぎ”に、がん細胞が巻き込まれて排除される、という仕組みです。通常、週1回の注入を6～8週間行う「導入療法」と、その後、再発を防ぐために長期間（最長3年間）にわたって定期的に注入を続ける「維持療法」が行われます。

2.2 筋層浸潤性膀胱がん（MIBC）の管理

がんが膀胱の壁の深い筋層にまで達した筋層浸潤性膀胱がん（MIBC）は、NMIBCとは全く異なる様相を呈します。これは、がん細胞が血管やリンパ管に侵入し、全身に転移する能力を獲得したことを意味するため、局所的な治療だけでは不十分です。根治を目指すためには、手術、化学療法、場合によっては放射線治療などを組み合わせた「集学的治療」が必要となります。

現在のゴールドスタンダード：術前化学療法と根治的膀胱全摘除術

体力や腎機能などの全身状態が良好な患者さんに対する世界的な標準治療は、まず手術の前に全身に抗がん剤を投与し（術前補助化学療法）、その後に膀胱を全て摘出する手術（根治的膀胱全摘除術）を行うという二段構えの戦略です。

• 術前補助化学療法（Neoadjuvant Chemotherapy）: なぜ手術の前に抗がん剤治療を行うのでしょうか。それには二つの大きな理由があります。第一に、画像検査では捉えられないほど微小な転移（マイクロメタスターシス）が既に全身に散らばっている可能性があり、それを手術の前に叩いておくことで、術後の再発率を低下させることができます。第二に、膀胱にある主病巣を小さくすることで、手術をより行いやすくする効果も期待できます。この治療には、シスプラチンというプラチナ製剤を基軸とした多剤併用療法が用いられます。3,000人以上の患者を対象とした11の臨床試験を統合した信頼性の高いメタ解析により、術前化学療法を行うことで、手術だけの場合と比較して5年後の全生存率が5%改善することが証明されています（エビデンス：高）¹⁶。これは、治療を受けた患者20人のうち1人が、この治療によって5年後の生存を勝ち取れることを意味します（NNT=20）。
• 根治的膀胱全摘除術: 化学療法の後、膀胱を全て摘出する大手術を行います。男性では膀胱に加えて前立腺と精嚢を、女性では子宮、卵巣、腟壁の一部を一緒に摘出するのが一般的です。これは、がんがこれらの隣接臓器に浸潤している可能性があるためです。同時に、骨盤内のリンパ節も広範囲に切除（郭清）します。リンパ節はがんが最初に転移しやすい場所であり、ここを徹底的に取り除くことが根治性を高める上で非常に重要です¹⁴。

尿路変向術：尿の新たな出口を作るという大きな選択

膀胱を摘出するということは、尿を溜めておく袋が体内からなくなることを意味します。そのため、腎臓で作られた尿を体外に排出するための新しい通り道（尿路変向）を作る必要があります。この方法は患者さんのQOL（生活の質）に生涯にわたって大きな影響を与えるため、それぞれの利点と欠点を十分に理解した上で、医師と相談しながら慎重に選択しなければなりません。

• 回腸導管造設術（ストーマ）: 最も一般的で、合併症が比較的少ない標準的な方法です。小腸の一部（回腸）を約15cm切り離して尿の通り道（導管）として利用し、その一端をお腹の表面に開けた排泄口（ストーマ）につなぎます。尿は持続的にストーマから排出されるため、お腹にパウチと呼ばれる袋を貼り付けて尿を溜め、定期的にトイレに流して処理します¹⁷。
• 自排尿型新膀胱造設術: 小腸を用いて新しい膀胱（新膀胱）を体内で作成し、元々の尿道につなぎ直す方法です。この方法の最大の利点は、お腹にストーマがなく、外見上の変化が少ないこと、そして腹圧をかけることで自分の尿道から排尿できる可能性があることです。しかし、手術がより複雑で時間がかかる、尿意を感じにくいために夜間の尿失禁が起こりやすい、逆に尿が出しにくくなり自分でカテーテルを挿入して尿を出す「自己導尿」が必要になることがある、などの課題もあります¹⁷。

術後補助療法：再発リスクをさらに減らすために

何らかの理由で術前化学療法を受けなかった患者さんや、手術で摘出した組織の病理検査の結果、リンパ節転移が見つかるなど再発リスクが非常に高いと判断された場合には、術後の補助療法が検討されます。この領域では、免疫チェックポイント阻害薬であるニボルマブの有効性がCheckMate-274試験という大規模な臨床試験で証明されました。この試験では、術後にニボルマブを1年間投与することで、偽薬（プラセボ）を投与した群と比較して、無病生存期間（再発なく生存している期間）を有意に延長しました（中央値 20.8ヶ月 vs 10.8ヶ月、ハザード比 0.70; 95%信頼区間: 0.57-0.86; GRADE: 高）¹⁸。これは、術後の再発リスクを30%減少させる効果があることを示しており、MIBCの術後治療における新たな標準治療として位置づけられています。

2.3 上部尿路がん（UTUC）に特有の考慮事項

上部尿路がん（UTUC）は、膀胱がんに比べて希少であるため、治療法の確立に用いられる大規模な臨床試験のデータが限られています。しかし、基本的な治療戦略はMIBCと同様に、がんの根治と再発予防を目指すものです。治療法は、がんの再発リスクに応じて個別化されたアプローチが取られます。

リスクに応じた手術アプローチ

• 腎温存手術（KSS: Kidney-Sparing Surgery）: 腫瘍が小さく（例：2cm未満）、悪性度が低く、CTなどの画像検査で浸潤の所見がないなど、再発リスクが低いと判断される場合に選択されることがあります。尿管鏡という細い内視鏡を尿管内に挿入し、レーザーで腫瘍を焼灼したり、尿管の一部だけを切除してつなぎ直したりする方法です。最大の利点は、腎臓を温存できるため、将来的な腎機能の低下を防げることです¹⁹。
• 根治的腎尿管全摘除術（RNU: Radical Nephroureterectomy）: 再発リスクが高いUTUCに対する標準手術です。これは、がんのある側の腎臓、尿管、そして尿管が膀胱につながる部分の膀胱壁までを、ひと続きの塊として一体的に摘出する手術です¹⁹。なぜ膀胱の一部まで取るのかというと、「Field Defect」の概念に基づき、尿管の出口付近にがん細胞がこぼれ落ちて再発するのを防ぐためです。この手術は、従来のお腹を大きく切開する開腹手術のほか、近年では傷が小さく回復が早い腹腔鏡手術や、より精密な操作が可能なロボット支援手術で行われることが増えています。

周術期化学療法の重要性

UTUCにおいても、手術だけでは防ぎきれない微小な転移を制御するため、化学療法の役割が近年非常に重要視されています。特に、手術後の補助化学療法の有効性を示したPOUT試験は、UTUCの治療方針を大きく変える画期的なものでした。この英国で行われた臨床試験では、根治手術後に再発リスクが高いと判断された患者を対象に、プラチナ製剤ベースの化学療法を行う群と、経過観察のみの群を比較しました。その結果、化学療法を行った群では、無病生存率が大幅に改善し、再発または死亡のリスクが45%も減少することが示されました（ハザード比 0.55; 95%信頼区間: 0.38-0.80; GRADE: 高）²⁰。この結果を受け、根治手術後の補助化学療法は、UTUCにおける新たな標準治療として世界的に認識されつつあります。

3.1 一次治療の新時代：EV+P併用療法の登場

このパラダイムシフトを決定づけたのが、ADCであるエンホルツマブ ベドチン（EV）とICIであるペムブロリズマブ（P）の併用療法です。この二つの薬剤の組み合わせは、EV-302/KEYNOTE-A39試験という歴史的な臨床試験の結果に基づき、局所進行性または転移性尿路上皮がんの一次治療（全身治療として最初に行う治療）における新たな世界標準治療として確立されました²。

この試験は、これまで標準治療とされてきたプラチナ製剤ベースの化学療法とEV+P併用療法を直接比較したものです。その結果は、世界中の泌尿器科医を驚かせました。EV+P療法は、全生存期間（OS）の中央値を16.1ヶ月から31.5ヶ月へと、ほぼ2倍に延長したのです。これは、死亡リスクを53%も減少させるという、驚異的な効果でした。同様に、無増悪生存期間（PFS）の中央値も6.3ヶ月から12.5ヶ月へと2倍以上に延長し、がんの進行または死亡のリスクを55%減少させました。この治療法は、シスプラチンという強力な抗がん剤が使えるかどうかに関わらず、全ての患者さんで一貫した高い効果を示し、日本でも2024年に承認され、実臨床で使用可能となっています。

その他の一次治療レジメン

EV+P併用療法が標準治療となりましたが、副作用のリスクや患者さんの併存疾患など、何らかの理由でこの治療が適用できない場合には、以下の選択肢が考慮されます。

• プラチナ製剤ベース化学療法＋アベルマブ維持療法: EV+P登場以前の標準治療です。ゲムシタビン＋シスプラチン、またはゲムシタビン＋カルボプラチンによる化学療法を4～6サイクル行い、がんが進行しなかった患者さんに対して、ICIであるアベルマブの投与を継続する「維持療法」を行います。この方法は、化学療法の後に経過観察のみを行う場合と比較して、全生存期間を有意に延長することが示されています¹⁶。
• ニボルマブ＋ゲムシタビン・シスプラチン併用療法: CheckMate-901試験という臨床試験で、化学療法単独を上回る生存期間の延長効果が示された併用療法です²¹。シスプラチンが使用可能な患者さんに対する選択肢の一つとなります。

3.2 二次治療以降の多様な選択肢

一次治療の効果がなくなった、あるいは一次治療の後にがんが再発した場合（二次治療以降）にも、治療選択肢は近年大きく広がっています。どの治療法を選択するかは、一次治療でどの薬を使用したかによって大きく変わります。

免疫チェックポイント阻害薬（ICI）

一次治療でプラチナ製剤ベースの化学療法を受け、その後病状が進行した患者さん（かつICI未治療の場合）に対しては、ペムブロリズマブが標準的な二次治療選択肢の一つです。KEYNOTE-045試験において、従来の二次化学療法（ドセタキセルなど）と比較して、全生存期間を有意に延長することが示されました（中央値 10.3ヶ月 vs 7.4ヶ月、ハザード比 0.73; 95%信頼区間: 0.59-0.91; GRADE: 高）²²。日本で実施された1,000人以上の市販後調査でも、実臨床における有効性と安全性が確認されており、広く使用されています²³。

抗体薬物複合体（ADC）

ADCは、がん細胞の表面にある特定の目印（抗原）にくっつく「抗体」と、強力な殺細胞作用を持つ「低分子抗がん剤」を結合させた、いわば”生物学的誘導ミサイル”です。尿路上皮がんの治療では、以下のADCが重要な役割を果たします。

• エンホルツマブ ベドチン（商品名：パドセブ®）: ほとんどの尿路上皮がん細胞の表面に発現しているNectin-4というタンパク質を標的とします。プラチナ製剤とICIの両方の治療歴がある患者さんに対して、非常に高い腫瘍縮小効果を示します⁵。主な副作用としては、手足のしびれなどの末梢神経障害、発疹やかゆみなどの皮膚障害、高血糖などが報告されており、注意深い管理が必要です。
• サシツズマブ ゴビテカン（商品名：トロデルヴィ®）: Trop-2というタンパク質を標的とするADCです。プラチナ製剤とICIの治療歴がある患者さんに対して、従来の化学療法を上回る生存期間の延長効果が示されています。

分子標的治療薬

がん細胞の増殖に関わる特定の遺伝子異常をピンポイントで狙い撃ちする治療法です。尿路上皮がんでは、FGFR遺伝子に特定の変異（融合・再構成）がある患者さんに対して、FGFR阻害薬であるエルダフィチニブ（商品名：バルベルサ®）が有効です。この治療を行うためには、まずがん組織を用いてコンパニオン診断薬という特殊な遺伝子検査を行い、治療の標的となるFGFR遺伝子異常があるかどうかを確認する必要があります¹¹。遺伝子異常が見つかった患者さんにとっては、非常に効果の高い治療選択肢となります。

4.1 根治的膀胱全摘除術後の生活への適応

尿路変向との共生：新しい身体との対話

膀胱を失った後の生活は、尿の排泄方法という、これまで無意識に行ってきた基本的な生命活動を、意識的に管理する生活への移行を意味します。

• ストーマ（回腸導管）のある生活: 多くの患者さんが、術後しばらくはお腹に装着するパウチ（採尿袋）の管理に慣れるための学習期間が必要だったと語ります。しかし、その期間を乗り越えると、多くの方が驚くほど良好に適応しています。ある男性患者は、手術からわずか1ヶ月でゴルフを再開し、夜間に大容量の採尿バッグを接続するなどの工夫で、海外旅行も楽しんでいると報告しています¹⁷。また別の患者さんも、パウチ交換の手順に慣れてしまえば「特に面倒ではない」と語っており²⁴、ストーマがあることが活動的な生活の妨げにはならないことを示しています。
• 新膀胱のある生活: ストーマがないため身体的なイメージは保たれやすいという大きな利点がある一方で、特有の課題と向き合うことになります。ある女性患者は、術後の尿漏れはリハビリテーションで改善したものの、新膀胱が腸から作られているために分泌される粘液が尿に混じる問題は継続していると語ります¹⁷。ストーマという「目に見える変化」がない代わりに、尿失禁や自己導尿といった「目に見えない課題」と共存していくことになります。

性機能、ボディイメージ、パートナーシップへの影響

根治的膀胱全摘除術は、性機能に直接関わる神経や臓器にも影響を及ぼすため、性生活に大きな変化をもたらす可能性があります¹⁴。男性では、勃起に関わる神経が損傷されることによる勃起不全（ED）や、前立腺・精嚢の摘出による射精不能が生じます²⁵。女性では、腟壁の一部が切除されることによる性交痛や、神経損傷による性的興奮の低下が起こることがあります²⁶。また、ストーマの存在がボディイメージを損ない、パートナーとの親密な関係に対する不安や戸惑いの原因となることも少なくありません。これらの非常にデリケートな問題については、医療者側からの積極的な情報提供と、カップルでの対話をサポートする心理的ケアが不可欠です。

4.2 心理的負担と対処メカニズム

絶え間ない伴侶としての再発への恐怖

尿路上皮がんは再発しやすいという性質を持つため、たとえ根治手術を終えた後でも、再発への不安は多くのサバイバーにとって大きな心理的負担となります⁴。定期的に行われるCT検査や血液検査は、再発がないことを確認するための安心材料であると同時に、常に「もし再発していたら」という緊張を強いられる経験でもあります。ある患者さんは、この恐怖を「逃げることはできない」と冷静に受け止め、もし再発した時に「病気と闘うためにも体力を落とさないようにしている」と語っています¹⁷。この言葉は、多くのサバイバーが、不安と共存しながらも、未来に向けて前向きな努力を続けていることを示しています。

患者の語りが示すレジリエンスと新しい日常の発見

数々の身体的・心理的な困難にもかかわらず、患者さんたちの体験談は、人間の持つ驚くべきレジリエンス（回復力、困難な状況から立ち直る力）を力強く示しています。

• 膀胱全摘除術を受けたある患者さんは、この経験を「これまでの不摂生な生活習慣を改める絶好のきっかけ」と前向きに捉え、暴飲暴食をやめ、水彩画や美術館巡りといった新しい趣味を見つけ、人生の新たな喜びを発見したと語ります¹⁷。
• また別の患者さんは、早期発見と周囲の温かいサポートに恵まれた経験から、「自分は周囲の力で生かされている」という感謝の念を抱くようになり、以前よりも「精神的にラクになった」と述べています¹⁷。

これらの物語は、治療による身体的変化は永続的で深刻であるものの、多くの患者さんがその変化に適応し、しばしば以前よりも健康的で、より意識的な新しい生き方を見出していることを教えてくれます。がんという経験は、失うものばかりではなく、人生の価値観を再発見し、新たな豊かさをもたらす転機にもなりうるのです。