「胃潰瘍治療の新常識 P-CABはPPIより効果的？最新ガイドラインで解説」

胃潰瘍とは何か？— 日本における現状と基本知識

胃潰瘍とは、胃の壁が強力な胃酸によって深く傷つけられた状態を指します。私たちの胃は、食べ物を消化するために塩酸という強力な酸（胃酸）を分泌しています。通常、胃壁は特殊な粘液のバリアで守られており、この酸で自分自身が消化されてしまうことはありません。しかし、何らかの理由でこの防御バリアが弱まると、胃酸が粘膜を攻撃し、組織を溶かしてしまいます²。例えるなら、胃は「酸のプール」のようなもの。粘液はそのプールの壁を保護する特殊なコーティングです。このコーティングが剥がれてしまうと、プールの壁自体が酸によって溶かされ、穴が開いてしまうのです。

胃の壁はいくつかの層でできていますが、最も表面にある「粘膜層」だけの浅い傷は「びらん」と呼ばれます。それよりも深く、粘膜の下にある「筋層」にまで傷が達した場合に、医学的に「潰瘍」と診断されます²。この深さの違いは非常に重要で、潰瘍が深くなるほど、血管を傷つけて大出血を起こしたり、最悪の場合、胃に穴が開いたり（穿孔）する危険性が高まります。

かつて胃潰瘍は「国民病」とまで呼ばれ、多くの日本人を苦しめてきました。厚生労働省の調査によると、日本の胃潰瘍の総患者数は1996年（平成8年）に約91万6000人というピークを記録しました³。しかし、ここを頂点として状況は劇的に変わります。2014年（平成26年）には患者数が約27万2000人となり、わずか20年足らずでピーク時の3分の1以下にまで激減したのです³。この驚くべき減少の背景には、医学における革命的な発見がありました。それは、胃潰瘍の最大の原因が「ヘリコバクター・ピロリ菌」という細菌の感染であることが特定され、その菌を退治する「除菌治療」が広く普及したことです⁴。これにより、胃酸を抑えるだけの対症療法から、根本原因を取り除く治療へと転換し、胃潰瘍の歴史が大きく変わったのです。

胃潰瘍のサインを見抜く — 典型的な症状と危険な兆候

胃潰瘍の存在を知らせるサインは様々ですが、最も代表的な症状は「みぞおちの痛み」です²。この痛みは、キリキリとした鋭い痛みではなく、多くの場合「鈍く重い痛み」「焼けるような感じ」「うずくような痛み」と表現されます。その他にも、胃が重く感じる「胃もたれ」、酸がこみ上げてくる「胸やけ」、頻繁に出る「げっぷ」、吐き気、食欲不振といった、いわゆる「胃の不調」として現れることも少なくありません²。

診断の重要な手がかり — 痛みのタイミング

痛みがいつ現れるか、そのタイミングは潰瘍がどこにできているかを推測する上で非常に重要な手がかりとなります。これは日本消化器病学会（JSGE）の診療ガイドラインでも強調されているポイントです⁵。

• 胃潰瘍の痛み: 胃の中に食べ物が入ると、それを消化しようと胃酸の分泌が活発になります。この胃酸が潰瘍を直接刺激するため、食事の最中や食後に痛みを感じる傾向があります。
• 十二指腸潰瘍の痛み: 十二指腸は胃のすぐ先にあります。胃が空っぽになると、食べ物によって中和されていた胃酸がそのまま十二指腸に流れ込み、潰瘍を刺激します。そのため、空腹時や夜間、明け方などに痛みが現れやすいのが特徴です。何か食べると一時的に痛みが和らぐこともあります。

ご自身の痛みがどのタイミングで起こるかを意識し、医師に伝えることは、診断をスムーズに進めるための貴重な情報となります。これにより、患者自身が診断プロセスに積極的に参加できるのです。

危険な兆候 — 直ちに医療機関を受診すべき症状

以下の症状は、潰瘍が重症化し、命に関わる合併症を引き起こしている可能性を示す「危険な兆候（レッドフラグ）」です。これらのサインが見られた場合は、夜間や休日であってもためらわず、直ちに救急外来などを受診する必要があります。

• 出血（吐血・下血）: 潰瘍が深くなり血管を傷つけると出血が起こります。口から血を吐く「吐血」や、血液が胃酸で酸化されて黒くなった、タールのような粘り気のある真っ黒な便（黒色便・下血）が特徴的なサインです⁵。便に血が混じるというと赤い便を想像しがちですが、胃からの出血の場合は黒くなるのが特徴です。出血が続くと貧血が進行し、立ちくらみ、めまい、動悸、息切れといった症状が現れます。
• 穿孔（せんこう）: 潰瘍がさらに深くなり、胃や十二指腸の壁に完全に穴が開いてしまう最重症の状態です。胃の内容物が腹腔内に漏れ出し、激しい腹膜炎を起こします。「突然、立っていられないほどの激痛が腹部に走った」「お腹が板のように硬くなった」というのが典型的な症状で、命に関わるため緊急手術が必要です⁵。

なぜ潰瘍ができるのか？— 二大原因とその他の要因

胃潰瘍は、胃酸などの「攻撃因子」と、胃粘膜を守る「防御因子」のバランスが崩れることで発生します。このバランスを崩す現代の二大原因は、「ヘリコバクター・ピロリ菌感染」と「非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）」です。かつて原因と信じられていたストレスや食生活は、これら二大原因が存在する上での増悪因子、という位置づけに変わってきています。

主犯格：ヘリコバクター・ピロリ菌感染

現在、消化性潰瘍の最大の原因と考えられているのがピロリ菌の持続的な感染です。消化性潰瘍患者の70-90%がピロリ菌に感染していると報告されています⁵。ピロリ菌は、強力な胃酸の中でも生きられる特殊な細菌で、胃の粘膜に住み着きます。そして、アンモニアなどの毒素を産生して、胃を守っている粘液のバリアを破壊します。これにより胃粘膜がむき出しの状態になり、強力な酸に直接晒されることで、潰瘍が発生しやすくなるのです²。特に日本の高齢層では衛生環境が整っていなかった時代の名残で感染率が高いことが知られており、これが高齢者の潰瘍発生の背景となっています。

薬剤との関連：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）

第二の主要な原因は、熱を下げたり痛みを和らげたりするために広く使われる「非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）」です⁴。ロキソプロフェンやイブプロフェンなどが有名で、市販の風邪薬や鎮痛薬にも多く含まれています。また、心筋梗塞や脳梗塞の予防のために毎日服用する低用量アスピリン（バイアスピリンなど）もこの仲間です。NSAIDsは、痛みの原因物質であるプロスタグランジンの産生を抑えますが、このプロスタグランジンは胃の粘膜の血流を保ち、粘液の分泌を促すという重要な防御因子の役割も担っています⁵。そのため、NSAIDsを服用すると、胃の防御力が低下し、潰瘍のリスクが高まるのです。

通説の解明と新たな視点：ストレスと生活習慣の役割

「ストレスで胃に穴が開く」という言葉があるように、ストレスが胃に悪いことは広く信じられています。しかし、現代医学ではその関係性がより正確に理解されています。日本消化器病学会のガイドラインでは、精神的なストレスや喫煙、アルコール摂取が「単独で」潰瘍を引き起こすという明確な科学的根拠は限定的であるとされています⁵。では、なぜ多くの人がストレスと胃痛を関連付けて感じるのでしょうか。ここで重要なのが、リスク要因の「相互作用」という考え方です。ピロリ菌に感染している人が強いストレスに晒されたり、喫煙習慣があったりすると、潰瘍の発症リスクが相乗的に高まることが複数の研究で示されています⁵。つまり、ピロリ菌感染によって胃粘膜がすでに弱っている「準備万端の状態」に、ストレスや喫煙という「引き金」が加わることで、潰瘍が発症するというモデルです。この理解は、患者さんが感じる実感と科学的な根拠を結びつけ、なぜピロリ菌感染者がストレス管理や禁煙をすべきなのかを論理的に説明します。

新たな課題：特発性潰瘍

近年、ピロリ菌感染もなく、NSAIDsの服用歴もないにもかかわらず発生する「特発性潰瘍」が、潰瘍全体の10-20%を占めるまで増加しています⁵。これは、ピロリ菌の除菌治療が成功し、潰瘍の原因構造そのものが変化していることを示唆しています。未知の原因の解明が、今後の医学的な課題となっており、医療の進歩が常に新たな臨床的疑問を生み出すというダイナミックな側面を物語っています。

診断の確定プロセス — 内視鏡検査の重要性

胃潰瘍の診断を確定し、最も適切な治療方針を決定する上で、上部消化管内視鏡検査（一般に「胃カメラ」として知られています）は絶対に欠かせない「ゴールドスタンダード（最も信頼性の高い基準）」です⁶。この検査では、先端に高性能カメラがついた細い管を口または鼻から挿入し、食道、胃、十二指腸の粘膜の状態を医師がモニターで直接、詳細に観察します。これにより、潰瘍が本当にあるのか、どこに、どのくらいの大きさで、どのくらいの深さなのか、そして出血しているか否かといった活動性を正確に評価することができます。

見るだけではない — 生検の決定的な役割

内視鏡検査の真価は、ただ粘膜を観察するだけではありません。検査中に「生検（せいけん）」といって、鉗子（かんし）という小さな器具で粘膜組織の一部を米粒ほど採取し、それを詳しく調べることで、診断の精度を飛躍的に高めることができます。生検には、主に二つの極めて重要な目的があります。

1. ピロリ菌感染の確認: 採取した組織を使い、その場でピロリ菌の有無を調べる検査（迅速ウレアーゼ試験）や、顕微鏡で菌の存在を直接確認する病理組織検査を行うことができます⁷。これにより、潰瘍の原因がピロリ菌であるかを確定し、除菌治療が必要かどうかを判断します。
2. 悪性腫瘍（がん）の除外: これが内視鏡と生検の最も重要な役割の一つです。なぜなら、一部の早期胃がんは、見た目が良性の胃潰瘍と非常によく似ていることがあるからです。これを「潰瘍型胃がん」と呼びます。熟練した専門医であっても、モニターで見るだけでは良性の潰瘍と完全に区別することは不可能です。そのため、組織を採取して顕微鏡でがん細胞がないかを確認する病理診断が、悪性でないことを証明する唯一の確実な方法なのです²。

診断プロセスとは、本質的にはリスクを正確に評価する作業です。内視鏡による観察が「何があるか？（潰瘍の存在）」という問いに答えるのに対し、生検は「それはどれほど危険なものか？（良性か悪性か）」という、患者さんの予後を左右する、より重大な問いに答えます。このため、胃潰瘍が発見された場合、生検は原則として必須の処置となります。

さらに、治療後には潰瘍がきちんと治ったかを確認するためのフォローアップ内視鏡検査も重要です。通常の良性潰瘍であれば、治療開始から約2ヶ月後が目安とされています⁶。これにより、潰瘍が瘢痕（きずあと）になっていることを確認し、万が一にも見逃された悪性所見がないことを最終確認するのです。

潰瘍治療の最前線 — 胃酸分泌を抑える薬物療法

胃潰瘍治療の基本戦略は、攻撃因子である胃酸の分泌を強力にブロックし、胃粘膜が持つ本来の治癒力が最大限に発揮される穏やかな環境を作り出すことです。この目的のため、現代の薬物療法は過去数十年で劇的な進歩を遂げました。

治療の基盤：プロトンポンプ阻害薬（PPI）

長年にわたり、胃潰瘍治療の中心的な役割を担ってきたのが「プロトンポンプ阻害薬（PPI）」です。オメプラゾールやランソプラゾールといった薬剤がこれにあたります。PPIは、胃酸を分泌する胃粘膜の細胞にある最終段階の仕組み、すなわち「プロトンポンプ」という酵素の働きを不可逆的に（元に戻らないように）阻害します。これにより、強力かつ持続的な酸分泌抑制効果を発揮します⁸。数多くの質の高い臨床研究を統合・解析した複数のメタアナリシスによって、PPIが出血性潰瘍の再出血率や緊急手術の必要性を、偽薬（プラセボ）や旧世代の薬剤（H2ブロッカーなど）と比較して有意に減少させることが確固として証明されています⁹。

治療の新時代：カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）

そして近年、PPIを凌駕する効果を持つ新世代の酸分泌抑制薬として「カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）」が登場し、潰瘍治療に革命をもたらしました。その代表的な薬剤がボノプラザン（製品名：タケキャブ）です。P-CABはPPIとは異なる仕組みで作用し、多くの臨床的な利点を持っています¹⁰。

PPIは酸性の環境下で初めて活性化される「プロドラッグ」というタイプで、効果が最大になるまでに数日かかります。一方、P-CABは体内に吸収されるとすぐに効果を発揮し、活動中のプロトンポンプだけでなく、休止中のポンプにも結合できるため、より迅速で、より強力、かつ24時間安定した酸分泌抑制が可能です¹⁰。これにより、食事のタイミングを気にせず服用できる利便性や、PPIでは抑制が不十分になりがちだった夜間の痛みを引き起こす酸分泌（夜間酸分泌）を強力に抑えるといった、優れた特性を持ちます。

このP-CABの優れた臨床データに基づき、日本の診療ガイドラインは世界に先駆けてその価値を高く評価しています。特に、ピロリ菌の除菌治療やNSAIDs潰瘍の再発予防において、PPIよりもP-CAB（ボノプラザン）を第一選択として強く推奨するに至っています¹¹。これは、日本の患者が世界で最も先進的かつ効果的な治療を受けられることを意味しています。

原因へのアプローチ① — ヘリコバクター・ピロリ菌の除菌治療

ピロリ菌が原因と診断された胃潰瘍では、胃酸を抑える薬で潰瘍を治すだけでは不十分です。それは一時的に傷を治しているだけで、原因であるピロリ菌が胃に残っている限り、数年以内に半数以上の患者さんが潰瘍を再発します。そのため、原因菌を完全に除去する「除菌治療」が絶対に不可欠です。除菌治療の目的は、単に潰瘍の再発を防ぐことだけではありません。最も重要な目的は、ピロリ菌が長期的に引き起こす胃がんのリスクを大幅に低減させることにあります²。除菌治療は、未来の胃がんに対する最も効果的な予防策なのです。

日本のガイドラインに基づく標準治療

日本の診療ガイドラインでは、数多くの臨床研究データに基づき、現在最も成功率が高いとされる治療法が明確に推奨されています¹¹。

• 一次除菌治療: 「P-CAB（ボノプラザン）」と、「アモキシシリン」「クラリスロマイシン」という2種類の抗菌薬の合計3剤を、1日2回、7日間連続で服用します。ガイドラインでは、従来のPPIを用いた場合と比較して、ボノプラザンを用いた方が除菌成功率が統計的に有意に高いことから（エビデンスレベルA: 科学的根拠が非常に強い）、ボノプラザンの使用が第一選択として強く推奨されています¹¹。
• 二次除菌治療（一次除菌が不成功だった場合）: 一次除菌で失敗する主な原因は、クラリスロマイシンという抗菌薬に耐性を持つピロリ菌の存在です。そのため、二次治療ではクラリスロマイシンを「メトロニダゾール」という別の抗菌薬に変更します。「P-CABまたはPPI」と、「アモキシシリン」「メトロニダゾール」の3剤を7日間服用します¹¹。

治療が完了した後、最低でも4週間以上経過してから、除菌が本当に成功したかどうかを判定するための検査（一般的には息を吹き込むだけの簡単な尿素呼気試験）を受けることが極めて重要です⁶。この確認を怠ってしまうと、菌がまだ残っていることに気づかず、潰瘍の再発や胃がんのリスクを見過ごすことになりかねません。「薬を飲み切ったから終わり」ではなく、「検査で成功を確認して初めて完了」と覚えておくことが大切です。

原因へのアプローチ② — NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）潰瘍の管理

関節リウマチなどの慢性的な痛みや、心筋梗塞・脳梗塞の再発予防のために、NSAIDsや低用量アスピリンの服用を生涯にわたって続けなければならない患者さんは非常に多くいます。このような状況は、消化管出血という重大な副作用のリスクと、薬を中止することによる原疾患（心臓病など）の悪化リスクとの間で、慎重なバランスを取る必要がある臨床的なジレンマを生じさせます。

この問題に対する現代医学のアプローチは、単純に「胃に悪いから薬をやめる」というものではありません。それでは、より生命に危険な心血管イベントのリスクを高めてしまう可能性があるからです。解決策は、消化管のリスクを薬でしっかりと管理しながら、NSAIDsがもたらす重要な恩恵を安全に継続することにあります。日本の診療ガイドラインでは、このジレンマに対する明確な戦略が示されています¹¹。

• NSAIDsが中止可能な場合: もし可能であれば、原因となっているNSAIDsを中止またはより胃への負担が少ない薬剤（アセトアミノフェンやCOX-2選択的阻害薬など）に変更し、P-CABまたはPPIで潰瘍を治療します。
• NSAIDsの継続が必須の場合: NSAIDsの服用を継続したまま、P-CABまたはPPIを併用して潰瘍を治療します。酸分泌抑制薬が胃粘膜を保護し、潰瘍の治癒を促します。
• 再発予防（これが最も重要）: 過去に潰瘍の経験がある、高齢である、ステロイドを併用しているなど、NSAIDs潰瘍のリスクが高い患者さんが、長期的にNSAIDsやアスピリンを必要とする場合、潰瘍の新規発生や再発を予防する目的で、P-CABまたはPPIの併用が強く推奨されます。メタアナリシスによると、PPIの予防投与はNSAIDsによる潰瘍の発生リスクを約70%減少させます（相対リスク 0.29; 95% CI: 0.20-0.42; GRADE: 高）¹⁴。この場合、治療必要数（NNT）は約10人であり、10人の高リスク患者にPPIを1年間投与することで、1人の潰瘍発生を防げる計算になります。日本のガイドラインでは、特にこの予防目的でのボノプラザン（P-CAB）の有効性も示唆されています¹¹。

このように、胃を守る薬を追加で処方することは、過剰な投薬ではなく、患者さんの全体的な健康と生命を守るための、極めて合理的でエビデンスに基づいた戦略なのです。

長期的な視点 — 薬物療法のベネフィットとリスク

胃酸分泌抑制薬、特にPPIやP-CABは、医師の指導のもとで承認された適応症に対して使用される限り、非常に安全で効果的な薬剤です。しかし、自己判断で長期間、漫然と使用し続けることには、いくつかの潜在的なリスクが指摘されており、そのベネフィットとリスクを冷静に理解しておくことが重要です。

近年の大規模な観察研究では、PPIの数年以上にわたる長期使用と、いくつかの健康上の問題との間に統計的な関連性が報告されています。これには以下のようなものが含まれます。

• 栄養素の吸収障害: 胃酸は、食事に含まれる特定の栄養素を吸収しやすくする役割も担っています。強力な酸抑制により、ビタミンB12、マグネシウム、非ヘム鉄、カルシウムなどの吸収が低下する可能性が指摘されています¹²。
• 骨の健康: カルシウム吸収への影響との関連で、長期使用が骨密度を低下させ、高齢者における骨粗鬆症や骨折のリスクをわずかに増加させる可能性を示唆する研究があります¹²。
• 感染症のリスク: 胃酸は、口から入ってきた細菌を殺菌する強力なバリアです。このバリアが低下するため、クロストリディオイデス・ディフィシル腸炎や市中肺炎といった特定の感染症のリスクがわずかに上昇する可能性が報告されています¹²。

これらのリスクは、主に大規模なデータベースを用いた観察研究から得られたものであり、「PPIが直接の原因である」という因果関係を証明するものではありません。しかし、これらの報告は、臨床現場において「必要最小限の用量を、必要最小限の期間だけ使用する」という原則の重要性を再確認させるものです。出血性潰瘍の治療や、心筋梗塞予防のためのアスピリン服用に伴う潰瘍の再発予防など、医学的な必要性が明確な場合、PPIやP-CABを服用することのベネフィットは、これらの潜在的なリスクをはるかに上回ります。

興味深いことに、この長期使用リスクに関する議論は、逆説的にP-CABのようなより速効性で強力な薬剤の価値を高める可能性があります。なぜなら、P-CABは優れた酸抑制効果によって潰瘍をより速く、より確実に治癒させ、結果として全体の治療期間を短縮できる可能性があるからです。これは、より強力な薬剤を短期間使うことが、患者さんの生涯にわたる薬剤への曝露量を減らし、長期的な安全性を向上させるかもしれないという、洗練された臨床的視点を提供します。

回復と再発防止のための生活習慣

薬物療法が胃潰瘍治療の根幹であることは間違いありませんが、治療効果を高め、回復を早め、そして将来の再発を防ぐためには、生活習慣の見直しも重要なサポート役となります。かつてのように「お粥だけを食べる」といった極端な食事制限は、現在では栄養不足を招く可能性があるため推奨されていません。現代的でエビデンスに基づいたアプローチが求められます。

• 食事に関する注意点: 基本は、栄養バランスの取れた食事を、規則正しく、よく噛んで食べることです。特定の食品を完全に禁止する必要はありませんが、症状が強く出ている間は、胃に負担をかける可能性のあるものを一時的に避けるのが賢明です。具体的には、脂肪分が多い揚げ物、唐辛子などの過度な香辛料、非常に熱いものや冷たいもの、コーヒーや緑茶に含まれるカフェイン、そしてアルコール飲料は、胃粘膜を直接刺激したり、胃酸の分泌を促進したりする可能性があるため、控えめにすることが推奨されます²。
• 禁煙の決定的な重要性: 数ある生活習慣の中で、禁煙は最も効果的な再発防止策の一つです。喫煙は胃粘膜の血流を著しく悪化させ、組織の修復を妨げ、潰瘍の治癒を遅らせることが科学的に証明されています⁵。また、喫煙はピロリ菌除菌治療の成功率を下げることも報告されています。潰瘍と診断されたことは、禁煙に踏み切る絶好の機会です。
• 心身の健康とストレス管理: 精神的ストレスが単独で潰瘍を引き起こすことは稀ですが、体の防御機能を低下させ、治癒を遅らせる要因にはなり得ます。十分な睡眠時間を確保し、ウォーキングや趣味の時間など、自分に合った方法でストレスを管理することは、体の自然治癒力を高める上で役立ちます⁵。規則正しい生活リズムを心がけることは、自律神経のバランスを整え、胃の働きを安定させることにも繋がります。

総括と今後の展望

胃潰瘍は、医学の進歩により、かつての「国民病」「不治の病」というイメージから、その原因が解明され、極めて効果的な治療法が確立された「治癒可能な疾患」へと大きく変貌を遂げました。本稿で解説してきた要点を以下にまとめます。

• 胃潰瘍の二大原因はヘリコバクター・ピロリ菌感染とNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）であり、これらの原因に応じたアプローチが治療の鍵となります。
• 内視鏡検査は、正確な診断と、胃がんなどの重篤な疾患を除外するために絶対に不可欠な検査です。
• 新世代の胃酸分泌抑制薬であるP-CAB（ボノプラザン）の登場により、治療は新たな時代を迎え、より迅速で確実な治癒が期待できるようになりました。
• ピロリ菌の除菌治療は、潰瘍の再発をほぼ完全に防ぐだけでなく、将来の胃がんリスクを低減させるための最も重要な根本治療です。

この正確な知識を基に、患者さん自身が自らの治療に積極的に関わることが、最良の結果を得るために不可欠です。そのために最も重要なのは、以下の三つの行動です。

1. 服薬の遵守: 処方された薬剤を、症状が少し良くなったからといって自己判断で中断せず、指示された期間、用法・用量を守って正確に服用し続けること⁵。
2. フォローアップの徹底: 治療後に指示された内視鏡検査や除菌判定検査を必ず受け、潰瘍が完全に治癒したこと、ピロリ菌が完全にいなくなったことを確認すること。
3. 医師との対話: 症状の変化や治療に関する不安、服用中の他の薬剤（特に市販の鎮痛薬）について、主治医と常にオープンにコミュニケーションをとること。

医療は絶えず進歩しています。ピロリ菌陰性・NSAIDs非使用の「特発性潰瘍」という新たな課題への挑戦や、さらに標的を絞った治療法の開発など、研究は今後も続いていくでしょう。しかし、現時点においても、胃潰瘍は現代医学の力で十分にコントロールできる疾患です。正しい知識を持ち、専門家である医師と協力することで、ほとんどの患者さんが痛みから解放され、健康な生活を取り戻すことが可能なのです。