【科学的根拠に基づく】授乳中の乳腺炎：現代日本の女性のための完全ガイド

第1部：乳腺炎炎症スペクトラムの病態生理 – 根本原因への新たな理解

乳腺炎を効果的に治療し予防するためには、その根本原因を正しく理解することが不可欠です。長年にわたり、「機械的な詰まり」という単純な概念が主流でしたが、近年の研究、特に米国母乳育児医学会（ABM）の臨床プロトコル#36の登場により、その理解は「詰まり」から「炎症」へと大きく転換しました⁴。

1.1. 「乳管の詰まり」という古いモデルの限界

多くの日本の母親が「詰まり（つまり）」や「しこり」と表現する伝統的なモデルでは、脂肪の塊（乳栓）が乳管を物理的に塞ぎ、母乳のうっ滞（stasis）を引き起こすことが全ての始まりとされてきました¹⁰¹¹。このうっ滞した母乳が細菌増殖の温床となり、炎症、そして感染へと至ると考えられていたのです。しかしこのモデルでは、なぜ多くの女性が明らかな感染兆候の前に急激な全身症状（発熱、悪寒）を示すのか、また、なぜ「詰まりを押し出す」ための強いマッサージが症状を悪化させるのかを十分に説明できませんでした。

1.2. 新しい枠組み：ABMプロトコル#36「乳腺炎スペクトラム」（2022年）の分析

2022年に発表されたABMのプロトコル#36は、乳腺炎を単一の疾患ではなく、生理的な変化から炎症、感染へと至る一連の連続体（スペクトラム）として捉え、その根底には常に「炎症」が存在すると提唱しました⁴。

1.2.1. 乳管の狭窄と母乳の過剰分泌：真の誘因

新しいモデルによれば、最初のきっかけは「乳栓」ではなく、周囲組織の炎症と浮腫（むくみ）による「乳管の狭窄（ductal narrowing）」です⁴。乳管は硬い管ではなく、柔らかい組織に囲まれた柔軟な構造です。周囲の組織が浮腫を起こすと、乳管が圧迫され、母乳の通り道が狭くなります。この浮腫を引き起こす主な原因の一つが、赤ちゃんの必要量以上に母乳を生産してしまう「母乳の過剰分泌（hyperlactation）」です⁴。必要以上に搾乳したり授乳したりすることは、体に対してさらに多くの母乳を生産するよう誤った信号を送り、 căng tức、浮腫、乳管狭窄という悪循環を生み出してしまいます。

1.2.2. 炎症性乳腺炎と細菌性乳腺炎：重要な区別

ABMプロトコルは、二つの状態を明確に区別します⁴：

• 炎症性乳腺炎（Inflammatory Mastitis）: これは乳管の狭窄と組織の căng tức に対する体の炎症反応です。この段階では、腫れ、熱感、発赤、痛みといった全ての炎症兆候や、発熱、悪寒などの全身症状が現れることがありますが、必ずしも細菌感染を伴っているわけではありません。この全身性の反応は、必ずしも抗生物質が必要であることを意味しません。
• 細菌性乳腺炎（Bacterial Mastitis）: 炎症状態が進行し、病原性細菌が侵入・増殖した状態です。体の防御機能が弱まり、炎症環境が細菌の増殖に好都合となった時に発生します。この段階に至って初めて、抗生物質による治療が必要となります。

この区別は、発熱を伴う全ての乳腺炎が即座に抗生物質を必要とするわけではないことを強調するため、非常に重要です。初期段階で炎症を抑えることに集中すれば、細菌感染への進行を防げる可能性があります。

1.2.3. 乳房内マイクロバイオームの乱れ（Mammary Dysbiosis）の役割

母乳は無菌ではなく、乳児の免疫系形成に重要な役割を果たす、複雑で多様な微生物叢（マイクロバイオーム）を含んでいます¹²。健康な状態では、有益な細菌（特定の乳酸菌など）と、病原性を持つ可能性のある細菌（黄色ブドウ球菌など）がバランスを保っています。乳房内マイクロバイオームの乱れ（Dysbiosis）とは、このバランスが崩れ、有害な細菌が過剰に増殖した状態を指します⁴¹³。炎症と乳管の狭窄によって生じる環境は、黄色ブドウ球菌などの増殖を促し、炎症をさらに悪化させ、細菌性乳腺炎への移行リスクを高める中心的な要因と考えられています¹⁴。

1.3. 日本からの視点：「乳腺炎ケアガイドライン2020」との統合

日本では、日本助産師会と日本助産学会が共同で作成した「乳腺炎ケアガイドライン2020」が主要な参照資料となっています⁵。このガイドラインは、症状と経過時間に基づき乳腺炎を4つの状態に分類するフローチャートを提供しており、非常に実践的です¹⁵。

• 状態1: うっ滞性乳腺炎の可能性（24時間以内の初期症状）
• 状態2: うっ滞性乳腺炎／感染性乳腺炎の可能性（24-48時間持続・改善しない症状）
• 状態3: 感染性乳腺炎の可能性（48時間以上持続・明らかな感染兆候）
• 状態4: 膿瘍形成（重篤な合併症）

比較すると、日本の2020年ガイドラインは、依然として「うっ滞性」を主要因とするモデルに基づいていますが、臨床判断、特に医師への紹介のタイミングを決定するための時間的枠組みは非常に有用です。両モデルの根本的な違いを理解することは、治療法の進化を理解する上で不可欠です。

この「機械的」問題から「生物学的・炎症性」問題への理解の進化は、なぜ強いマッサージや温めることといった伝統的な対処法が推奨されなくなったのか、その論理的根拠となっています。

第2部：臨床症状と診断 – 明確な行動計画

症状を早期に認識し、適切に行動することは、乳腺炎を効果的に管理し、合併症を防ぐための鍵となります。ここでは、自己認識から日本の医療専門家による支援を求めるまでの具体的な道筋を示します。

2.1. 炎症スペクトラムにおける症状の認識

乳腺炎の症状は急速に進行することがあるため、各段階を理解することが重要です。

• 初期段階／乳管の狭窄: 一般に「詰まり」や「しこり」として感じられる段階です。症状には、乳房内の一部が硬くなり、触れると痛むことが含まれます¹。皮膚がわずかに赤くなることもありますが、通常、この段階では発熱などの全身症状はありません⁴。
• 炎症性乳腺炎: 炎症が進行すると、症状は局所的にも全身的にも顕著になります。乳房は大きく腫れ、赤くなり、熱感を帯び、触らなくても非常に痛みます¹⁶。全身的には、38.5℃以上の高熱、悪寒、体の節々の痛み、極度の倦怠感といったインフルエンザ様の症状が突然現れます⁴。
• 細菌性乳腺炎: 臨床的には炎症性乳腺炎との初期判別は困難ですが、休息、冷却、抗炎症薬などの支持療法を12～24時間行っても症状が改善しない、あるいは悪化する場合は、細菌感染が関与している可能性が高まります⁴⁹。
• 合併症（膿瘍 – Abscess）: 最も深刻な合併症で、乳房組織内に膿が溜まった状態です。警告サインには、授乳後も消えず、治療後も改善しない激しい痛みを伴う硬いしこり、皮膚の著しい発赤や光沢、中心部を触るとぶよぶよした感触（波動）があることなどが含まれます³¹⁷。持続的な高熱が見られることもあります¹⁸。

2.2. 日本における支援の求め方：いつ、どこへ行くべきか

病気で辛い時に医療機関を探すのは困難な場合があります。以下に日本の母親向けの具体的なガイドを示します。
専門家の助けを求めるべき時：

• 38℃以上の発熱と乳房の症状がある場合⁹。
• 痛みが激しく、授乳が困難な場合⁹。
• 自宅でのケアを24時間行っても症状が改善しない場合¹⁵。
• 乳腺炎を繰り返す場合⁹。
• 膿瘍の兆候（硬いしこりが変化しない、ぶよぶよした感触）がある場合。

相談先：

• 母乳外来または助産師: 発熱がないか軽度の場合、または授乳技術やケアの相談には、ここが最初の窓口として強く推奨されます¹。費用は自費（1回4,000～8,000円程度）が基本ですが²⁰、2018年度から導入された「乳腺炎重症化予防ケア・指導料」により、医師の診断と指示があれば保険適用となる場合があります¹⁵²¹。
• 産婦人科: 高熱や強い痛みがある場合に多くの母親が訪れる場所です。診断、抗生物質や鎮痛剤の処方が可能です²²。分娩した病院やクリニックとの関係が既にあるという利点があります。
• 乳腺外科: 乳房の疾患に関する最も専門的な診療科です。膿瘍の疑い（超音波検査や穿刺排膿が必要）、非典型的な症状、または抗生物質治療に反応しない場合には、炎症性乳がんなどの重篤な疾患を除外するためにも、乳腺外科の受診が強く推奨されます¹。

2.3. 診断方法：超音波検査と血液検査の役割

医療機関では、正確な診断のために以下のツールが用いられることがあります。

• 問診と視触診: 症状の経過を尋ね、乳房を触診して炎症部位の性質を確認する、最も基本的なステップです²³。
• 超音波（エコー）検査: これは乳腺炎管理において非常に重要な画像診断ツールです。びまん性の炎症（蜂窩織炎）と限局性の膿の溜まり（膿瘍）を区別し²²、必要な場合は穿刺や切開排膿を正確にガイドするのに役立ちます²³。
• 血液検査: 日本では、白血球数（WBC）やC反応性タンパク（CRP）などの炎症マーカーを調べる血液検査が一般的に行われます²²。ABMプロトコルでは、これらの検査は細菌感染の有無を区別する上で価値が低いとされていますが²⁴、日本の臨床現場では体の炎症反応の程度を把握するために依然として有用と考えられています。
• 母乳培養: 母乳の細菌培養はルーチンでは行われず、重度の感染、初期治療に反応しない場合、再発性乳腺炎などの特定のケースでのみ実施されます⁷。

第3部：治療の根幹 – 科学的根拠に基づく行動計画

乳腺炎の治療は、「詰まりの解消」から「炎症の管理」へと革命的な変化を遂げました。この新しいアプローチは、より効果的で、母親にとって苦痛の少ないものです。

3.1. 基本原則：炎症を抑えるアプローチ

ABMプロトコル#36が示す「炎症スペクトラム」モデルに基づき、治療の基本原則は炎症を鎮め、体の自己治癒力をサポートすることに焦点を当てます。これは以下の要素から構成されます⁴。

• 休息 (Rest): 疲労とストレスは乳腺炎の主要な危険因子です¹⁰。最大限の休息を取ることが治療の重要な一部です¹⁹。
• 抗炎症薬 (Anti-inflammatories): イブプロフェンのような非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は、炎症という症状の根本原因に直接作用し、腫れ、痛み、熱を効果的に軽減します⁴。
• 冷却 (Ice): 炎症を起こしている乳房を冷やすことは、血管を収縮させ、その領域への血流を減少させることで、腫れや浮腫を和らげ、痛みを鎮めるのに役立ちます¹。
• 支持 (Support): ワイヤーがなく、きつすぎない、サポート力のあるブラジャーを着用することは、乳房の重さによる不快感を軽減し、リンパの流れを助け、浮腫を減らすのに役立ちます¹⁰。

3.2. 自宅でのケア方法の批判的再評価

病態生理の理解の変化は、伝統的な自宅ケア方法を根本から見直すことを促しました。

3.2.1. 温度療法：温めるのではなく冷やすことの科学的根拠

古いアドバイスへの反論: かつては、温めること（温湿布や熱いシャワーなど）が「乳栓を溶かし、母乳の流れを良くする」と信じられていました²⁵。しかし、炎症を起こし浮腫んでいる組織に熱を加えると、血管が拡張し、その結果、腫れと炎症が悪化し、痛みが増す可能性があります⁴。
科学的根拠に基づく推奨: 冷却が優先されます。授乳後や授乳の合間に、冷却ジェルパックなどを10～20分間、炎症部位に当てることで、炎症、腫れ、痛みが効果的に軽減されます¹。授乳直前にごく短時間（1～2分）穏やかに温めることは、リラックスして射乳反射を促す助けになる場合もありますが、慎重に行うべきです²⁵。

3.2.2. マッサージ：なぜ深いマッサージは禁忌で、軽いリンパドレナージが推奨されるのか

古いアドバイスへの反論: 「詰まりを壊す」ために力を込めてマッサージすることは、最も一般的で危険な誤りの一つです。炎症を起こした乳腺組織は非常にもろく、強い圧力はさらなる組織損傷、浮腫の悪化、炎症の増大を引き起こし、場合によっては血腫や膿瘍形成を促進する可能性があります⁴²⁶。
科学的根拠に基づく推奨: マッサージは「猫を撫でるように」ごくごく優しく行うべきです²⁷。特に、滞留したリンパ液を乳房領域から移動させることを目的とした、極めて穏やかな「リンパドレナージ」が推奨されます⁴²⁸。

3.2.3. 母乳の排出：「搾り切る」ことの誤りと生理的な授乳の重要性

古いアドバイスへの反論: うっ滞を解消するために乳房を「完全に空にする」または「搾り切る」という考え方は根本的な誤りです。必要以上に頻繁に授乳や搾乳を行うと、母乳の需要が増加しているという信号を体に送り、結果として母乳の過剰分泌（hyperlactation）を招きます。これが、さらなる căng tức、浮腫、乳管狭窄という悪循環を生み出します⁴。
科学的根拠に基づく推奨: 赤ちゃんの要求に応じた生理的な授乳（physiologic breastfeeding）を続けます。赤ちゃんが満腹になった後に、無理に授乳時間を延ばしたり、追加で搾乳したりしないでください⁴。体には母乳の生産量を調節する自然な仕組みがあります。通常の授乳スケジュールを維持することが、この仕組みを正常に機能させ、供給量を赤ちゃんの需要に合わせて調整する助けとなります。もし搾乳が必要な場合は、不快感を和らげるために必要な最小限の量だけを搾るようにします。

3.3. 薬物療法

支持療法だけでは不十分な場合、適切な薬剤の使用は安全かつ必要です。

3.3.1. 鎮痛薬：授乳中の安全で効果的な使用ガイド

鎮痛薬の使用は、母親の快適さを改善するだけでなく、痛みによって抑制されがちな射乳反射を助ける効果も期待できます。以下は日本で入手可能な安全な選択肢です。

• イブプロフェン: 鎮痛・解熱作用に加えて、強力な抗炎症作用を持ち、問題の根本原因に対処できるため、第一選択薬とされています。母乳への移行量が非常に少なく、授乳中に安全と考えられています⁸。市販薬の例としては、「リングルアイビー」や「アジェンテ」などがあります²⁹。
• アセトアミノフェン: 痛みと熱を和らげるための優れた代替薬で、特にイブプロフェンが使用できない場合に適しています。これも授乳中に非常に安全です²⁷。市販薬では「タイレノールA」、処方薬では「カロナール」が知られています³⁰。
• ロキソプロフェン: 「ロキソニンS」として非常にポピュラーですが、イブプロフェンに比べて授乳中の使用に関するデータが少ないため、使用前に医師や薬剤師に相談することが推奨されます⁸³¹。
• アスピリン: 乳児への潜在的なリスクがあるため、授乳中は避けるべきです³⁰。

3.3.2. 抗生物質：適応、選択、治療期間

適応: 抗生物質は、細菌感染が強く疑われる場合にのみ処方されます。具体的には、炎症を抑えるための支持療法を24～48時間行っても症状が改善し始めない場合、初期症状が非常に重篤な場合、または乳頭に明らかな傷がある場合などです³²⁷。
選択: 黄色ブドウ球菌などをカバーする抗生物質が選ばれます。日本ではセフェム系の抗生物質（例：「セフゾン」や「フロモックス」）が一般的に処方され、これらは授乳中に安全と考えられています³³。
治療期間: 処方された抗生物質は、途中で症状が改善しても、必ず全量（通常10～14日間）を飲み切ることが極めて重要です。早期に中断すると、再発や薬剤耐性菌のリスクが高まります²⁷。

3.4. 合併症の管理：膿瘍と蜂窩織炎

乳腺炎が進行すると、乳房内に膿が溜まる膿瘍を形成することがあります³。診断には超音波検査が標準であり²²、治療には膿を排出することが必須です。治療法には、超音波ガイド下での穿刺吸引術（針で膿を吸い出す）や、場合によっては小切開による排膿があります³。膿瘍の治療中であっても、母乳の流れを維持するために、両方の乳房からの授乳または搾乳を続けることが推奨されます³。

第4部：積極的な予防と長期的な健康

乳腺炎の急性期を乗り越えることは、道のりの半分に過ぎません。積極的な予防戦略を理解し実践することが、円滑な母乳育児を続け、母親の心身の長期的な健康を守るための鍵となります。

4.1. リスクの最小化：吸着、姿勢、母乳量の調整

乳腺炎の多くは、効果的でない母乳の排出と乳頭の損傷に関連する根本的なリスク要因に対処することで予防できます。

• 適切な吸着（ラッチ）: これが最も重要な基盤です。赤ちゃんが乳輪まで深くくわえ込む正しい吸着は、効果的な母乳排出を促し、乳頭の亀裂（乳口炎）を防ぎます。乳頭の亀裂は細菌侵入の入り口となります⁷。授乳中に痛みを感じる場合は、吸着を見直すサインです。
• 授乳姿勢の変更: 常に同じ姿勢で授乳すると、乳房の一部が効果的に空にならない可能性があります。抱き方（横抱き、フットボール抱き、添え乳など）を柔軟に変えることで、乳房全体からまんべんなく母乳が排出されるようになります¹⁰。
• 授乳頻度と母乳量の調整: 生後数週間は、赤ちゃんの要求に応じて頻繁に（24時間で8～12回）授乳し、過度の căng tức を避けることが重要です¹⁰。母乳の供給が安定したら、体は赤ちゃんの実際の需要に合わせて生産量を自己調整します。毎回の授乳後に不必要に搾乳することは、乳腺炎の主要なリスク因子である過剰分泌につながる可能性があるため避けるべきです³⁴。
• その他の支援要因: 締め付けすぎないサポート力のあるブラジャーを着用し¹⁰、乳頭を清潔で乾燥した状態に保ち²⁵、十分な休息とストレス軽減を心掛けること¹⁰も、感染予防に役立ちます。

4.2. 心と体のつながり：乳腺炎、ストレス、産後うつ病のリスク

乳腺炎は身体の病気であるだけでなく、母親の精神的健康にも深刻な影響を与えます。
大規模な横断研究によると、乳腺炎を経験した女性は、そうでない女性と比較して産後うつ病の症状を発症するリスクが68%も高いことが示されています⁶。激しい身体的痛み、発熱、疲労感に加えて、うまく授乳できないことへの罪悪感や挫折感が、巨大な心理的負担となるのです³⁵。同研究では、自傷行為や自殺を考えるリスクも89%増加すると報告されています⁶。逆に、産後の慢性的なストレスや睡眠不足は免疫機能を低下させ、乳腺炎の発症リスクを高める可能性があります¹⁰。この関連性を認識することは、母親が経験するかもしれない否定的な感情を正常なものとして捉え、身体症状の治療と並行して精神的健康のスクリーニングとサポートがいかに重要であるかを浮き彫りにします。

4.3. 再発と将来のがんリスク：科学的根拠に関する客観的な視点

乳腺炎を経験した後の大きな懸念として、再発の可能性と将来の乳がんリスクがあります。

• 再発リスク: 乳腺炎の再発率は約6.5%から8.5%と報告されています³²。初期の治療が不完全であった場合（例：抗生物質の中断）や、根本的なリスク要因（例：不適切な授乳技術）が解決されていない場合に、再発リスクは高まります⁹。
• 将来の乳がんリスク: これは慎重に扱うべき敏感なテーマです。
  • 授乳期乳腺炎: 現時点の科学的根拠では、授乳中に乳腺炎を患ったことが、将来の乳がんリスクを増加させることは示されていません³⁶。むしろ、授乳自体が乳がんリスクを低減させる要因です。
  • 炎症性乳がんとの混同: 懸念されるのは、乳腺炎ががんを引き起こすことではなく、その症状（発赤、腫れ、熱感）が、まれで非常に悪性度の高い「炎症性乳がん」の症状と酷似している点です。これが、抗生物質治療後も症状が改善しない場合に、徹底的な医学的評価が不可欠である理由です²⁷。
  • 非授乳期乳腺炎: 授乳していない女性に発生する乳腺炎は、後の乳がんリスク上昇と関連があることを示唆するいくつかの疫学研究が存在します³⁷³⁸。

授乳中の母親への中心的なメッセージは、「授乳中に乳腺炎になったからといって、将来の乳がんリスクが高まるわけではありません。しかし、症状が長引いたり、治療に反応しなかったり、繰り返したりする場合は、他の深刻な状態でないことを確認するために必ず医師の診察を受けてください」ということです。

第5部：科学の最前線 – 新たな、そして議論のあるトピック

医学は絶えず進化する分野です。確立された治療法に加えて、有望な結果を示しながらも科学的な議論を呼んでいる新しい治療法も存在します。

5.1. プロバイオティクスの批判的評価（L. fermentum, L. salivarius）

乳房内マイクロバイオームの乱れ（dysbiosis）の役割への理解が深まるにつれ、プロバイオティクス（善玉菌）を用いて細菌バランスを回復させるというアプローチが注目されています。母乳から分離された特定の乳酸菌株（Lactobacillus fermentum CECT5716, Lactobacillus salivarius PS2）を用いたいくつかのランダム化比較試験（RCT）では、乳腺炎の発生率の低下や、有害なブドウ球菌の減少、再発率の低下といった肯定的な結果が報告されています³⁹⁴⁰⁴¹。ABMプロトコル#36も、治療の選択肢としてプロバイオティクスに言及しています⁴。
しかし、これらの有望な結果にもかかわらず、臨床的な推奨を広く行うにはまだ時期尚早です。多くの主要な研究が特定の研究グループによって行われていること⁴²、研究方法論（サンプルサイズの小ささ、利益相反のリスクなど）に関する課題が指摘されていること⁴³、そしてコクランレビューのような権威ある評価機関がその有効性を断定するには証拠が不十分であると結論付けていること⁴⁴がその理由です。また、研究で用いられた特定の菌株を含む製品を日本国内で入手することは困難な場合があります⁴⁵。

5.2. 治療的超音波：現在のエビデンス評価

治療的超音波は、深部組織に熱的および非熱的効果を生み出し、炎症や痛みを軽減することを目的とした物理療法です。いくつかの小規模な研究では、乳管閉塞や初期の乳腺炎に対して有益である可能性が示唆されています⁴⁶⁴⁷。ABMプロトコル#36も、潜在的な選択肢としてこれに言及しています⁴。しかし、これを支持する証拠はまだ初期段階にあり、主に信頼性の低い研究（対照群の欠如など）に基づいています⁴⁸。日本では、超音波は主に診断目的で広く使用されており⁴⁹、治療目的での使用は一般的ではありません。

5.3. 科学的議論：ABMプロトコルに対する批判と未解決の問い

最新かつ影響力のあるガイドラインでさえ、議論の余地がないわけではありません。ABMプロトコル#36は画期的である一方、一部の研究者からは建設的な批判も受けています。主な批判点には、リンパドレナージやレシチンなどの推奨事項に対する強力なエビデンスの欠如、「過剰分泌」などの用語の定義の曖昧さ、そして母乳排出を減らすという推奨が、誤って適用された場合に症状を悪化させるリスクなどが含まれます⁵⁰。これらの議論を提示することは、ABMプロトコルの価値を損なうものではなく、医学が絶え間ない対話と発展のプロセスであることを示すものです。

よくある質問

結論

本稿における詳細な分析から、乳腺炎の管理に関する明確で実行可能な結論を導き出すことができます。最新の科学的知見は、私たちのアプローチを「詰まりとの闘い」から「炎症の鎮静」へと移行させました。母親にとっては、授乳の継続、冷却、穏やかなケア、そして躊躇しない鎮痛薬の使用が回復への道筋です。また、38℃以上の発熱や24時間改善しない症状は、専門家の助けを求めるべき明確なサインです。医療専門家にとっては、ABMの「炎症スペクトラム」モデルを臨床に取り入れ、科学的根拠に基づいた指導（冷却の推奨、強いマッサージの禁止など）を行い、抗生物質を賢明に使用し、そして何よりも、乳腺炎が引き起こす精神的苦痛にも目を向け、包括的なケアを提供することが求められます。これらの原則を共有し実践することで、私たちは乳腺炎という痛みを伴う障壁を乗り越え、母親たちが貴重な母乳育児の旅を続けられるよう、力強く支援することができるでしょう。