【科学的根拠に基づく】妊娠中の関節リウマチ（RA）完全ガイド：最新治療、薬剤の安全性、出産・育児のすべて

第1部：計画妊娠の重要性 — プレコンセプションケアの完全ガイド

1.1 なぜ計画が「すべて」なのか

関節リウマチ（RA）患者の妊娠において、最も重要な原則は、それが「計画妊娠（planned pregnancy）」であるべき、という点です⁹。これは単なる推奨ではなく、母子双方の健康を最大化するための医療戦略の根幹をなします。計画的なアプローチがなぜ不可欠なのか、その理由は近年の研究によって明確に裏付けられています。
第一に、計画妊娠は良好な妊娠転帰（アウトカム）と直接的に関連しています。ある研究では、計画的に妊娠したRA患者群は、そうでない群に比べて、有害事象（Adverse Pregnancy Outcomes, APOs）を経験する危険性が統計的に有意に低いことが示されました。具体的には、計画妊娠はAPOに対する保護因子として機能し、そのオッズ比は0.12でした¹⁰。逆に、非計画妊娠は低出生体重児の危険性増加と関連していました¹⁰。これは、妊娠前に疾患の状態を最適化し、安全な薬剤レジメンに移行する時間的猶予を持つことが、いかに重要であるかを示唆しています。
第二に、計画妊娠の目的は、受胎を試みる前に少なくとも3ヶ月から6ヶ月間、疾患が「寛解」または「低疾患活動性」の状態を維持することにあります¹¹。この「静穏期」に妊娠を開始することが、妊娠中の疾患の安定、合併症リスクの低減、そして最終的な成功率の向上に繋がります。活動性の高いRAは、それ自体が妊娠への障壁となり得るため、この準備期間は極めて重要です。
したがって、「計画」とは、単にタイミングを計ることではありません。リウマチ専門医、産婦人科医、そして患者自身がチームとなり、医学的根拠に基づいて妊娠に向けた最適な心身の状態を能動的に作り上げていくプロセスそのものを指します。このプロセスを「プレコンセプションケア」と呼び、次節でその具体的な内容を詳述します。

1.2 プレコンセプションケア・チェックリスト

プレコンセプションケアとは、将来の妊娠に備え、妊娠前から自身の健康と生活に向き合う包括的なアプローチです。RA患者にとって、これは専門的な医療管理と生活習慣の最適化を意味します。妊娠を考え始めたら、以下のチェックリストを参考に、主治医と具体的な計画を立てることが不可欠です¹²。

医療チームとの連携:

• 主治医への相談: 妊娠を希望する意思を、できるだけ早い段階でリウマチ専門医（主治医）に伝えることが第一歩です⁶。
• 産婦人科医の確保: リウマチ合併妊娠に理解のある、あるいは連携が可能な産婦人科医を見つけます。理想的には、母性内科や妊娠サポート外来といった専門部署を持つ高次医療機関との連携が望まれます⁶。

医学的評価と管理:

• 疾患活動性のコントロール: 妊娠許可の前提として、RAが寛解または低疾患活動性の状態にあることを確認します¹²。これが最も重要な基盤です。
• 薬剤のレビューと調整: 現在使用中の薬剤が妊娠・授乳中に安全かを確認し、必要であれば妊娠可能な薬剤へと計画的に切り替えます⁶。詳細は第2部で詳述します。
• 感染症対策: 風疹の抗体価を確認し、低い場合は妊娠前にワクチンを接種します。免疫抑制治療中は生ワクチンを接種できないため、計画性が重要です。パートナーの接種も検討します¹²。B型肝炎や性感染症など、他の感染症についても確認し、必要に応じて治療します¹²。
• 各種検診: 子宮頸がん検診、乳がん検診を定期的に受診します¹²。
• 自己抗体の確認: 妊娠に影響を与える可能性のある自己抗体（特に抗SS-A/Ro抗体）の有無を、妊娠前または妊娠初期に確認することが推奨されます¹³。

生活習慣の最適化:

• 栄養管理: 妊娠1ヶ月以上前から、サプリメントによる葉酸400 µg/日の摂取を開始します³。サラゾスルファピリジン（アザルフィジンEN）を服用中の場合は、葉酸の吸収が阻害されるため、1 mg/日への増量が検討されることがあります³。
• 体重管理: 適正体重（BMI 18.5～24程度）を維持します¹²。
• 禁煙・節酒: 禁煙は必須です。アルコールは適量を心がけ、妊娠成立後は完全に中止します¹²。
• 口腔ケア: 歯周病は全身の炎症と関連するため、歯科検診を受け、適切なケアを行います¹²。

これらの項目を患者自身が能動的に管理し、医療者との対話を促進するために、以下のチェックリストの活用が推奨されます。

このチェックリストは、単なる推奨事項の羅列ではありません。患者が自身のケアに主体的に参加し、医師との対話を具体的かつ効率的に進めるための実践的なツールです。 disparateな情報を一つのシートに集約することで、患者は自身の準備状況を可視化でき、医療者は患者の理解度と実行状況を容易に把握できます。

1.3 妊孕性への影響と対策

RA患者が妊娠を考える際、しばしば「妊娠しにくいのではないか」という不安に直面します。この不安には医学的な根拠があり、データによれば、避妊せずに1年以上妊娠に至らない女性の割合は、一般人口で10～17%であるのに対し、RA患者では36～42%と、約2～3倍高いことが報告されています³。妊娠に至るまでの平均期間（Time to Pregnancy, TTP）も、健常女性より数ヶ月延長する傾向があります³。
しかし、ここで提示すべき最も重要な情報は、この妊孕性の低下が不可逆的なものではなく、適切な治療によって大幅に改善可能であるという希望です。この課題に対する最も強力な解決策は、RAそのものを厳格にコントロールすることにあります。この関係性を劇的に示したのが、目標達成に向けた治療（Treat-to-Target, T2T）戦略の効果を検証した研究です。この研究では、寛解を目標に積極的な治療を行ったRA患者群において、平均TTPが196日から84日へと劇的に短縮されました³。さらに、妊娠までに12ヶ月以上を要した女性の割合も42%から23%へと半減したのです³。この結果は、「寛解を目指す治療こそが最大の妊活サポートである」というテーゼを明確に裏付けています³。
高い疾患活動性や、それを抑えるための高用量ステロイドの使用は、TTPの延長と関連していることが示されており、「炎症を抑えるほど妊孕性が保たれる」という原則が成り立ちます³。この事実は、患者の認識を根本から変える力を持っています。「あなたのリウマチ治療は、あなたの妊活そのものです」。これは、治療への意欲を高め、薬剤への不安を乗り越え、前向きに病気と向き合うための強力な動機付けとなります。

1.4 日本における専門医療体制

RA合併妊娠という特殊な状況においては、一般的なリウマチ診療や産科診療だけでは対応が難しい側面があります。幸いなことに、日本国内では、こうしたハイリスク妊娠を専門的に扱う医療体制が整備されつつあります。中心的な役割を担うのが、母性内科や妊娠サポート外来といった専門外来です。これらは、リウマチ・膠原病を専門とする内科医と産婦人科医、場合によっては小児科医が密接に連携し、妊娠前から産後まで一貫したケアを提供します。
日本国内の主要な大学病院や中核病院が、こうした専門外来を設置している事実を明示することは、「このような高度な医療は、理論上のものではなく、実際に日本で受けることができる」という強力なメッセージとなります。以下に、国内で専門的なケアを提供している代表的な医療機関を挙げます。

• 国立成育医療研究センター（NCCHD）: 日本における周産期・母性医療の中核施設の一つです。母性内科を設置しており、リウマチをはじめとする内科疾患を持つ妊婦の診療において豊富な経験を有しています⁶¹⁴。
• 東京大学医学部附属病院: アレルギーリウマチ内科内にリウマチ膠原病 妊娠サポート外来を開設しています¹⁵¹⁶。専門医として土田優美医師、山田紗依子医師らが診療にあたっています¹⁷¹⁸。
• 慶應義塾大学病院: リウマチ・膠原病内科では膠原病母性内科相談外来を設け、特にプレコンセプションケアに力を入れています¹⁹²⁰。
• 聖マリアンナ医科大学病院: リウマチ・膠原病・アレルギー内科に妊娠合併症外来を設置し、専門的なニーズに対応しています²¹²²。
• 京都大学医学部附属病院: リウマチセンターに妊娠相談専門外来を設け、山本奈つき医師らが担当しています²³。

これらの情報を「どこに相談すればいいの？専門医療機関のご紹介」といった形で知ることは、漠然とした不安を抱える患者に対して、具体的な次の一歩を踏み出すための道しるべとなります。

第2部：薬剤管理のすべて — 安全な治療薬の選択

2.1 基本原則：治療継続のリスク vs. 未治療のリスク

妊娠中のRA治療における薬剤選択は、患者が最も不安を感じる点の一つです。しかし、ここで理解すべき最も重要な基本原則は、「コントロールされていない活動性の高い疾患が母体と胎児に及ぼすリスクは、妊娠と両立可能な薬剤を使用するリスクを上回る」という国際的なコンセンサスです³。活動性の高いRAは、それ自体が流産、早産、胎児発育不全、妊娠高血圧症候群などの有害事象の危険性を高めることが数多くの研究で示されています⁷。したがって、妊娠中の治療目標は、安全な薬剤を用いて疾患活動性を寛解または低活動性の状態に維持し、母子ともに健やかな状態を保つことにあります²⁴。薬剤への恐怖心から自己判断で治療を中断することの危険性は、実際の臨床現場でも散見され、治療の好機を逃すことに繋がりかねません²⁵。つまり、薬剤は「避けるべき悪」ではなく、「疾患の脅威から母子を守るための重要なツール」と捉えるべきです。

2.2 薬剤別 安全性プロファイル

RA治療薬の妊娠・授乳期間中における安全性は、薬剤の種類によって大きく異なります。以下の表は、欧州リウマチ学会（EULAR）や米国リウマチ学会（ACR）の最新ガイドライン、および日本の添付文書や診療ガイドラインの情報を統合し、主要なRA治療薬の安全性プロファイルをまとめたものです²⁶。この表は、医師との相談の際に活用できる実践的な資料となることを目指しています。

2.3 詳細分析

A) 絶対禁忌薬

メトトレキサート（MTX）: RA治療の中心薬ですが、胎児の正常な発育を妨げ、奇形や流産を引き起こす危険性が確立されています²⁹。妊娠初期の曝露で先天奇形リスクが5～10%と報告されており³¹、妊娠を希望する場合、男女ともに計画的に中止しなければなりません。国際的なガイドラインでは、少なくとも1ヶ月から3ヶ月の休薬期間が推奨されています³。
レフルノミド（LEF）: MTXと同様に催奇形性が知られ、妊娠中は禁忌です³。体内からの排泄が非常に遅いため、中止後も長期間体内に残留します。そのため、妊娠計画時にはコレスチラミンという薬剤を用いて能動的に薬剤を体外へ排出させる「ウォッシュアウト」が必要です³。

B) 妊娠・授乳中に使用可能な薬剤

幸いなことに、RAの活動性をコントロールしながら安全に妊娠・出産を迎えるために使用できる薬剤は数多く存在します。
従来型抗リウマチ薬（csDMARDs）: サラゾスルファピリジンやヒドロキシクロロキンは、長い使用実績があり、妊娠・授乳を通じて安全に使用できる代表的な薬剤です²⁶²⁸。タクロリムスは、国際的には使用が許容されていますが、日本の添付文書では禁忌と記載されており、専門医との慎重な判断が不可欠です²⁸²⁹。
生物学的製剤（bDMARDs）: これらの薬剤はタンパク質でできた大きな分子であり、胎盤を通過するメカニズムに特徴があります。特に抗TNFα製剤は研究が進んでおり、セルトリズマブ ペゴル（シムジア®）はその分子構造上、胎盤をほとんど通過しないため、妊娠全期間を通じて安全性が高いと考えられています³。エタネルセプトやアダリムマブなども胎盤通過は比較的少ないですが、出産時の新生児への曝露を最小限にするため、妊娠後期に一時的に休薬することがあります²⁶。授乳中の使用は、母乳への移行がごく微量なため安全とされています²⁸。
補助的治療薬: グルココルチコイド（ステロイド）は、可能な限り低用量（プレドニゾロン換算で7.5mg/日以下）での使用が原則です³。非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は、妊娠後期（28週以降）の使用は胎児の動脈管早期閉鎖の危険性があるため禁忌です¹⁰。

第3部：妊娠期間中の管理と変化

3.1 疾患活動性の典型的な経過

妊娠は、女性の免疫系に劇的な変化をもたらし、RA患者の約50～80%が妊娠中に症状の改善を経験するとされています¹¹。あるメタアナリシスでは、60%の患者で妊娠中に疾患活動性が改善したと結論づけられています³²。しかし、一方で、残りの30～40%の患者では症状が改善しない、あるいは悪化する可能性もあることを認識しておく必要があります³。したがって、妊娠期間中も定期的にリウマチ専門医の診察を受け、疾患活動性を客観的に評価し続けることが極めて重要です。

3.2 妊娠合併症のリスクとモニタリング

RA合併妊娠は、「ハイリスク妊娠」として慎重な管理が求められます。最大の原則は、活動性の高いRAそのものが、母子双方にとっての最大のリスク因子であるという点です⁷。疾患活動性が高い状態での妊娠は、早産、低出生体重、胎児発育不全（FGR）、妊娠高血圧腎症などの危険性を有意に上昇させます。以下の表は、近年のメタアナリシスデータに基づき、その危険性を定量的に示したものです。

この表が示す最も重要なメッセージは、危険性を低減するための鍵が、疾患活動性をいかに低く抑えるかにある、ということです。このデータは、プレコンセプションケアと妊娠中の継続的な治療の重要性を、患者が自分事として理解するための強力な根拠となります。

3.3 自己抗体と胎児への影響

RA患者の一部が保有することがある「抗SS-A/Ro抗体」は、特に注意が必要な自己抗体です。この抗体は胎盤を通過し、ごくまれに（抗体陽性の母親から生まれる新生児の1～2%）、胎児の心臓に影響を及ぼし、「先天性心ブロック」という重篤な不整脈を引き起こすことが知られています¹³。このため、国際的なガイドラインでは、妊娠計画時または妊娠初期に、この抗体の有無をスクリーニング検査で確認することが推奨されています¹³。もし陽性であった場合でも、過度に心配する必要はありません。産科医による特別な管理計画のもと、より慎重なモニタリングが行われます。

第4部：出産後（産褥期）のケア

4.1 産後フレア（再燃）への備え

出産後、RA患者には「産後フレア」、すなわち出産後の疾患活動性の再燃という、もう一つの重要な局面が待っています。統計によれば、産後3ヶ月以内に39～90%という非常に高い確率でRAが再燃すると報告されています⁸。あるメタアナリシスでは、この割合を47%と見積もっています⁷。しかし、このリスクは「想定内」の出来事と捉え、事前に対策を講じておくことが可能です。重要なのは、出産前に主治医と薬剤の再開計画などを具体的に話し合っておくことです⁸。産後フレアを「不意打ち」ではなく「計画的に迎え撃つべき課題」と位置づけることで、その影響を最小限に抑えることが可能になります。

4.2 授乳と薬剤の安全性

「リウマチの治療を再開すると、母乳育児は諦めなければならない」という考えは、多くの場合、誤解です。最新の医学的知見は、治療と授乳の両立が可能であることを示しています。抗TNFα製剤をはじめとする生物学的製剤は、分子量が非常に大きいため母乳への移行はごくわずかで、乳児が摂取しても消化管で分解されるため、授乳中に安全に使用できるとされています²⁸²⁷。サラゾスルファピリジンやヒドロキシクロロキン、ステロイド、NSAIDsも同様に安全または許容可能とされています³⁴²⁷。一方で、メトトレキサートとレフルノミドは、授乳中の使用は禁忌です³⁴。最終的な判断は、主治医と十分に話し合って決定します。

4.3 育児とセルフケア

出産後の育児は、関節に痛みを抱えるRA患者にとって大きな身体的負担を伴います。しかし、いくつかの工夫と周囲のサポートによって、その負担を軽減することは十分に可能です。台所に椅子を置いて座って作業する、自助具（補助具）を活用する、おむつ交換台の高さを調整するなど、関節への負担を減らす工夫（エルゴノミクス）を取り入れましょう³⁵³⁶。また、「完璧な育児」を目指さず、自身の体調を最優先し、パートナーや家族、地域のサポートサービスに助けを求める勇気を持つことが、持続可能な育児を行うための必須の戦略です³⁶。

第5部：日常生活の管理 — 食事・運動・心のケア

5.1 科学的根拠に基づく食事・運動療法

薬物療法に加え、日々の生活習慣の改善も症状緩和に重要です。

食事療法

特定の食品がRAを治すという証拠はありませんが、炎症を抑制し、合併症を予防するバランスの取れた食生活が基本です³⁷。青魚に含まれるn-3系多価不飽和脂肪酸（オメガ3）、筋肉を維持するための良質なタンパク質、骨粗鬆症を予防するためのカルシウムやビタミンD・K、貧血対策の鉄分などを意識的に摂取することが推奨されます³⁵。「免疫力を高める」とうたうサプリメントは、自己免疫疾患の病態を理論上悪化させる可能性もあるため、使用前に必ず主治医に相談してください³⁸。

運動療法

運動の原則は、「関節を保護しながら、筋力と可動域を維持・向上させる」ことです³⁹。関節を動かさずに筋肉に力を入れる等尺性運動や、水の浮力で関節への負荷が少ない水中運動、無理のない範囲でのストレッチなどが推奨されます³⁹。鉄則は、「翌日に痛みや疲労が残らない程度」に、体調の良い時に行うことです⁴⁰。

5.2 患者の体験談と心理的サポート

医学的データに加え、実際にRAと向き合いながら妊娠・出産を経験した「先輩ママたち」の道のりを知ることは、深い共感と勇気を与えます。ある30代の女性は、計画外の妊娠で地元の医師から中絶を勧められましたが、諦めずに専門病院でセカンドオピニオンを求めた結果、妊娠を継続し無事に出産しました²⁵。この事例は、患者の主体性とセカンドオピニオンの重要性を示す、極めて力強いメッセージです。医師の提案に納得できない場合、患者には別の専門家の意見を求める権利があります。このような実例は、本稿で解説してきた臨床原則が、実際の患者の人生においていかに機能するかを示しています。

よくある質問

結論

関節リウマチ（RA）と共に妊娠・出産・育児に臨む道は、決して平坦ではないかもしれません。しかし、本稿で詳述したように、現代の医療は、その道を安全で希望に満ちたものにするための多くのツールと思慮深い戦略を提供しています。核心となるのは、①計画を立てること、②病気の活動性を厳格にコントロールすること、③安全な薬剤を正しく理解し用いること、④専門家チームと手を取り合うこと、そして⑤産後の備えを怠らないこと、この5つの原則です。「治療は、人生の希望を叶えるための手段である」という視点を持ち、あなたと、あなたの未来の家族のために、今日からできる一歩を踏み出してみましょう。あなたの主治医は、その旅における最も信頼できるパートナーです。まずは、あなたの希望と不安を、ありのままに話すことから始めてください。