【科学的根拠に基づく】クローン病の腸管切除、術後の再発は防げるのか？最新エビデンスに基づく予防戦略の全て

なぜ手術が必要になるのか？クローン病における外科治療の適応

クローン病の治療は薬物療法が基本ですが、病状が進行し、深刻な合併症が現れた場合には、外科手術が検討されます。どのような場合に手術が必要になるのかは、日本の専門医が作成した「クローン病外科治療指針」¹⁹に明確に定められています。これは大きく「絶対的手術適応」と「相対的手術適応」の二つに分けられます。

絶対的手術適応：緊急性の高い状態

これは、生命に関わる危険な状態で、緊急に手術が必要となるケースです。同指針によれば、以下のような状況が挙げられます¹⁹。

• 穿孔（せんこう）：腸に穴が開いてしまい、腸の内容物が腹腔内に漏れ出てしまう状態。激しい腹痛を伴い、腹膜炎を引き起こします。
• 大量出血：薬物療法や内視鏡的止血術ではコントロールできない大量の出血がある場合。
• 中毒性巨大結腸症：大腸の炎症が極度に悪化し、腸管が麻痺して風船のように膨らんでしまう危険な状態。
• 癌の合併：長期間の炎症により、大腸がんや小腸がんが発生した場合。

相対的手術適応：QOL（生活の質）の向上を目指す場合

こちらは緊急性はないものの、内科的治療で症状が十分に改善せず、日常生活に大きな支障が出ている場合に検討されます。QOLの向上を目的とした、計画的な手術です¹⁹。

• 腸管狭窄（きょうさく）：炎症を繰り返すことで腸の内腔が狭くなり、食べ物の通過が悪くなる状態。腹痛や嘔吐、腹部膨満感の原因となります。内科治療で改善しない場合、手術の対象となります。
• 瘻孔（ろうこう）：腸にできた深い潰瘍が、腸壁を貫いて他の臓器（他の腸管、膀胱、皮膚など）とトンネル状に繋がってしまう状態。腹腔内膿瘍の原因にもなります。
• 膿瘍（のうよう）：腸管の周囲や腹腔内に、細菌感染による膿のたまりができてしまう状態。発熱や腹痛を引き起こします。
• 難治性の肛門病変：クローン病に特徴的な痔瘻や肛門周囲膿瘍などが、薬物療法でコントロールできない場合。

これらの病態は、栄養状態の悪化やQOLの著しい低下に繋がるため、適切なタイミングでの手術が、患者さんのその後の人生を大きく改善する鍵となります。

どのような手術があるのか？腸管を最大限温存するための術式

クローン病の手術における最も重要な基本原則は、「病変部のみを対象とした必要最小限の切除」です¹⁹。これは、栄養を吸収する貴重な小腸を可能な限り長く温存し、術後の栄養障害（短腸症候群）を避けるためです。そのため、様々な工夫された術式が用いられます。

小範囲切除術

最も一般的に行われる手術で、狭窄や瘻孔などの病変がある腸管部分を、必要最小限の長さで切除し、残った健康な腸管同士を繋ぎ合わせる（吻合する）方法です¹⁹。

狭窄形成術

これは、腸を切除せずに狭くなった部分だけを広げる、腸管温存に非常に有効な術式です¹⁹。狭窄部分の腸管を縦に切り開き、横方向に縫い合わせることで、内腔を広げます。複数の短い狭窄が点在する場合などに特に有効です。この術式を積極的に行うことで、生涯にわたる腸管の長さを最大限に保つことができます²⁶。

人工肛門（ストーマ）造設術

患者さんの不安が特に大きいストーマですが、これも治療の重要な選択肢です。重症の肛門病変で正常な排便が困難な場合や、切除後の腸管を繋ぎ合わせる（吻合する）際に縫合不全のリスクが非常に高いと判断された場合に造設されます¹⁹³⁷。ストーマには、将来的に閉鎖する可能性がある一時的なものと、永久的なものがあります。ストーマを造設することで、難治性の肛門部病変の苦痛から解放され、QOLが劇的に改善するケースも少なくありません。

腹腔鏡下手術の普及

近年、多くの施設で腹腔鏡下手術が積極的に導入されています。これは、お腹に数か所の小さな穴を開けてカメラや器具を挿入して行う手術で、従来の開腹手術に比べて傷が小さく、術後の痛みが少なく、回復が早いという大きな利点があります¹⁹³⁴。クローン病のように、生涯に複数回の手術が必要になる可能性がある疾患では、腹腔鏡下手術の恩恵は特に大きいと言えます。

手術の有効性と再発率：最新エビデンスが示す「希望」

この記事の最も重要な部分です。手術後の再発という厳しい現実を正直にお伝えした上で、それを乗り越えるための目覚ましい科学の進歩、そして具体的な「希望」を提示します。

術後再発の現実：日本のデータ

まず、現実を直視することから始めましょう。日本のクローン病患者さんの長期経過を調査したデータによると、発症後5年で約30%、10年で約70%の方が何らかの手術を受けています。さらに深刻なのは、一度手術を受けても、術後5年で約20～35%、10年後には約55～70%の方が、再発により再び手術を必要としているという事実です¹。この高い再手術率こそが、多くの患者さんと医師を悩ませてきた最大の課題でした。しかし、この状況は今、大きく変わろうとしています。

【最重要】再発を減らす新たな外科戦略：EMEとKono-S吻合

近年の研究により、手術の方法そのものを工夫することで、再発率を劇的に下げられる可能性が示されています。その代表が「腸間膜広範囲切除（EME）」と「Kono-S吻合」です。

腸間膜広範囲切除（Extended Mesenteric Excision: EME）

これは、病変のある腸管だけでなく、その腸管に栄養を供給している血管やリンパ管、神経などが含まれる「腸間膜」を、より広範囲に切除するという新しい考え方です。腸間膜に存在する微細な炎症が再発の「火種」になるという仮説に基づいています。2025年に発表された複数のメタ分析（複数の研究結果を統合して分析する、最も信頼性の高い研究手法の一つ）によると、このEMEは、従来法（Limited Mesenteric Excision: LME）と比較して、手術が必要となる再発率を有意に低下させることが示されました¹⁴¹⁵。あるメタ分析では、再手術率は従来法の15%に対し、EMEでは5%にまで低下したと報告されています¹⁴。これは、クローン病の外科治療における革命的な進歩と言えるでしょう。

Kono-S吻合

これは、日本の近藤哲夫医師によって開発された、腸管を繋ぎ合わせる（吻合する）ための独創的な方法です。従来の吻合法（端々吻合）とは異なり、吻合部が広く、狭くなりにくい構造をしています。その有効性を検証した国際的な臨床試験（SuPREMe-CD試験）では、Kono-S吻合は標準的な吻合方法と比較して、内視鏡で確認できる再発（内視鏡的再発）、臨床症状の再発（臨床的再発）、そして再手術に至る確率のいずれも有意に低下させたと報告されています¹⁶。日本発の技術が、世界のクローン病治療を変えつつあるのです。

術後の合併症について

一方で、手術には一定のリスクが伴うことも理解しておく必要があります。主な合併症には、腸管を繋いだ部分がうまくつながらない「縫合不全」、お腹の中に膿がたまる「腹腔内膿瘍」、手術の傷が感染する「創部感染」などがあります³⁹。特に、穿孔などで緊急手術となった場合は、計画的な待機手術に比べてこれらの合併症のリスクが高まることが知られています¹⁷。これらのリスクを最小限に抑えるためにも、経験豊富な専門施設で治療を受けることが重要です。

術後の生活を支える薬物療法：生物学的製剤による再発予防

クローン病治療において、外科と内科の連携は車の両輪です。手術で目に見える病変を取り除いた後、再発の「火種」を薬物療法で抑え込むことが、長期的に良好な状態を維持するために極めて重要です。日本の「クローン病術後管理治療指針」でも、術後の再発予防の重要性が強調されています²⁰。

かつてはメサラジン（5-ASA製剤）や抗生物質などが術後再発予防に試みられましたが、その効果は限定的であることが明らかになっています¹⁸。現代の術後再発予防の主役は、「生物学的製剤」です。

生物学的製剤による予防戦略の進化

抗TNF-α抗体製剤（インフリキシマブなど）を術後早期から開始する戦略が、現在の標準治療の一つとして確立されています⁴⁰。これにより、多くの患者さんで再発が抑制されるようになりました。そして今、さらに新しい選択肢が登場し、治療成績は飛躍的に向上しています。

【画期的データ】REPREVIO試験が示した新たな希望

2024年に世界的に権威のある医学雑誌「The Lancet」で発表された「REPREVIO試験」は、術後再発予防に新たな光を当てました⁸。この試験では、腸管に選択的に作用する生物学的製剤であるベドリズマブ（商品名：エンタイビオ®）を、手術後早期に投与する群と、偽薬（プラセボ）を投与する群で比較しました。その結果は驚くべきものでした。偽薬群では術後26週時点で62.2%の患者に重度の内視鏡的再発が見られたのに対し、ベドリズマブを投与した群では、その率はわずか23.3%にまで劇的に低下したのです⁸。この結果は、適切な薬物療法を術後早期から行うことで、再発のリスクを大幅にコントロールできることを明確に示しています。ウステキヌマブ（商品名：ステラーラ®）なども、有効な選択肢として期待されています⁴¹。

術後のQOL向上のために：食事・栄養管理と日常生活の注意点

最先端の外科治療や薬物療法と共に、患者さん自身が日々実践できる生活上の工夫も、良好な状態を維持するために欠かせません。ここでは、特に重要な点を解説します。

食事療法と栄養管理

術後の腸管への負担を減らし、回復を促すためには、食事療法が重要です。基本的には、脂肪分が少なく、食物繊維などの消化されにくい成分（残渣）が少ない「低脂肪・低残渣食」が推奨されます⁹。具体的に何を食べればよいか、外食で何を選べばよいかといった悩みについては、管理栄養士の指導を受けることが非常に有効です⁶。また、食事だけで十分な栄養が摂れない場合には、医師の指示のもと、成分栄養剤（エレンタール®など）を併用することも、栄養状態を改善し、再発を予防する上で重要な役割を果たします⁴³。

日常生活で最も重要なこと：禁煙

日常生活において、クローン病の再発における最大の危険因子は「喫煙」です。禁煙は、術後の再発予防において、いかなる薬物療法にも劣らないほど重要であることが科学的に証明されています²⁰。手術を機に、必ず禁煙を達成することが強く推奨されます。その他、過労や強い精神的ストレスを避け、規則正しい生活を心がけることも、体調を安定させる上で大切です⁶。

日本の患者さんのためのサポート体制

クローン病と共に生きていく上で、医学的な治療だけでなく、経済的・社会的なサポート体制を知っておくことは非常に重要です。日本には、世界に誇るべき手厚い支援制度があります。

医療費の負担を軽減する「指定難病医療費助成制度」

クローン病は、日本の法律で「指定難病」に定められています⁹。これにより、患者さんは「指定難病医療費助成制度」を利用することができます。この制度は、所得に応じて医療費の自己負担額に上限を設け、高額になりがちな生物学的製剤などの治療費負担を大幅に軽減するものです²³。申請手続きは、お住まいの地域の保健所などが窓口となります。詳しい情報については、厚生労働省管轄の「難病情報センター」のウェブサイトが非常に参考になります⁹。

ひとりで悩まないで：患者会の役割と見つけ方

同じ病気を抱える仲間との繋がりは、計り知れない力になります。病気に関する情報交換はもちろんのこと、日常生活の悩みや不安を分かち合うことで、精神的な孤独感を和らげることができます。日本では、様々な患者会が活発に活動しています。

• 全国組織：特定非営利活動法人「日本炎症性腸疾患協会（CCFJ）」⁴や、全国の患者会の連合体である「IBDネットワーク」²⁸などがあります。これらのウェブサイトでは、病気に関する信頼できる情報や、各地の患者会の情報が提供されています。
• 地域の患者会：お住まいの地域にも、より身近な患者会が存在する場合があります。「大阪IBD」⁴⁴や「TOKYO・IBD」⁴⁵など、多くの地域会が情報発信や交流会を行っています。

これらのサポート体制を積極的に活用することも、治療の一環と言えるでしょう。

よくある質問（FAQ）と主治医への相談リスト

ここでは、患者さんからよく寄せられる質問にお答えするとともに、ご自身の治療について主治医と深く話し合うための準備リストを提案します。

主治医に相談するための質問リスト

ご自身の治療に主体的に関わるために、診察の際に以下のような質問を準備していくことをお勧めします。

• 私の現在の病状で、手術以外の治療の選択肢はありますか？
• もし手術をする場合、どのような術式（腹腔鏡、狭窄形成術など）が考えられますか？
• 先生の病院や関連施設では、EME（腸間膜広範囲切除）やKono-S吻合といった新しい手技は行っていますか？
• 術後の再発予防には、どのような薬（生物学的製剤など）を、いつから使う計画ですか？
• 術後の食事や日常生活で、私が特に気をつけるべきことは何ですか？

結論

クローン病の腸管切除術は、再発という大きな課題を抱えながらも、もはや「打つ手がない」時の最後の手段ではありません。EMEやKono-S吻合といった外科手技の目覚ましい進歩、そしてベドリズマブに代表される生物学的製剤による術後管理の進化により、その長期成績は劇的に改善しつつあります。再発のリスクは、科学的根拠に基づいた最新の戦略によって、着実にコントロールできる時代になったのです。最も重要なことは、不確かな情報に惑わされることなく、この記事で解説したような正確な知識を得て、ご自身の主治医と密に連携し、最適な治療戦略を共に立てていくことです。この記事が、不安の中にいる皆様にとって、未来への希望を灯し、前向きな一歩を踏み出すための力強い一助となることを、JAPANESEHEALTH.ORG編集部一同、心より願っています。