【科学的根拠に基づく】男性乳がんのすべて：疫学、危険因子、診断、そして最新治療戦略の徹底解説

男性乳がんの臨床的意義：低い認知度と診断の遅れがもたらす影響

男性乳がんに関する医学文献において一貫して指摘される最大の課題の一つは、その希少性がもたらす負の影響です。この希少性こそが、患者の治療成績に不利益をもたらす悪循環を生み出しています。罹患率の低さは、一般社会および医療従事者の双方における深い認識の欠如につながります⁴。その直接的な結果として、男性は定期的な乳がん検診プログラムの対象外とされることが多く、また、彼ら自身も乳房の自己検診を行ったり、初期症状を認識したりする可能性が低いのが現状です¹。
この認識不足は、医療機関への受診を著しく遅らせる原因となります²。たとえ男性が症状を自覚し医師の診察を受けたとしても、男性乳がんは鑑別診断の初期リストに含まれない可能性があり、診断までの時間をさらに長引かせます⁷。結果として、男性患者は女性患者と比較してより進行した段階で診断されることが多く、腫瘍はより大きく、リンパ節への転移や、潰瘍やびらんといった皮膚浸潤の所見を伴うことも少なくありません²。進行期での診断は主要な予後不良因子の一つであり、病期ごとの予後が同等である可能性にもかかわらず、男性の全生存率が女性より低い直接的な原因となっています⁷。
この悪循環はさらに続きます。患者数が少ないことと、治療成績が比較的芳しくないことが、専門的な研究努力や、男性患者を大規模な臨床試験に組み入れることを妨げてきました⁷。その結果、男性乳がんの治療計画の大部分は、依然として女性患者の研究から外挿されたものであり、潜在的な生物学的差異を見過ごしている可能性があります。この専門的研究の欠如が、男性乳がんを「オーファン疾患（希少疾患）」としての地位に固定化させ、低い認知度という最初の問題へと回帰し、不利益なサイクルを完成させているのです。

世界的および日本の視点：状況の初期概観

包括的な視点を提供するため、本稿では米国国立がん研究所（NCI）や米国がん協会（ACS）などの国際的に権威ある情報源からのデータ⁷と、日本の国立がん研究センター（NCCJ）のデータ²、および日本乳癌学会（JBCS）のガイドライン²⁰を統合し、比較検討します。この比較アプローチにより、疾患の普遍的な共通特性と、医療制度、検診政策、異なる集団の遺伝的特徴の違いから生じうる特有のニュアンスの両方を浮き彫りにします。
日本においては、NPO法人キャンサーネットジャパンの支援を受けて設立された患者支援グループ「メンズBC」²²のように、この問題に対する認識が徐々に高まっています。こうした組織の存在は、しばしば孤立しがちなこの患者群特有のニーズに対応し、安全な空間を提供しようとする地域レベルでの取り組みが増加していることを示しています。

男性乳がんの疫学と原因

統計的背景

世界の罹患率と死亡率

男性乳がんは稀な疾患です。世界中のデータが一貫して示しているのは、全乳がん症例の1%未満、男性のがん全体の約0.5%を占めるに過ぎないということです³。米国における生涯罹患リスクは、男性約726人から1,000人に1人と推定されており、女性の8人に1人という割合と比較して非常に小さい数字です²。米国がん協会は、2024年から2025年にかけて、米国で約2,800人の新規症例と510人から530人の死亡が予測されると報告しています⁷。

日本の状況

日本においても、統計は同様の希少性を反映しています。国立がん研究センターの2021年のデータによると、男性の新規症例は667人で、全乳がん症例99,449人の約0.7%でした²。2023年の男性の死亡者数は134人です¹⁹。人口10万人当たりの年齢調整罹患率は、男性が1.1であるのに対し、女性は153.2であり、非常に大きな差があることがわかります¹⁸。

人口統計学的特徴

発症年齢は、男性乳がんの重要な人口統計学的特徴です。この疾患は高齢の男性に多く、診断時の年齢のピークは60歳から70歳にかけてです²。この年齢は、女性の平均診断年齢よりも5年から10年高い傾向にあります¹。日本のデータでは、若年層では年齢階級別罹患率が比較的安定しており、60代から継続的に上昇し始めることが示されています¹⁸。
米国のデータでは、人種による顕著な差異も示されています。黒人男性は、他のどの人種グループよりも高い罹患率と死亡率を示します²⁵。彼らはまた、予後が悪い傾向にあります⁷。注目すべき統計として、白人男性の乳がんは白人女性に比べて100倍以上稀であるのに対し、黒人男性では黒人女性に比べて70倍しか稀ではなく、この集団における不均衡な疾病負荷を示唆しています⁸。

危険因子のスペクトラム：遺伝から生活習慣まで

男性乳がんの原因は多因子性であり、遺伝的素因、内分泌環境、そして外部要因の複雑な相互作用が関与しています。

遺伝的素因

遺伝的要因は、女性の乳がんよりも男性乳がんにおいてより顕著な役割を果たします。乳がんの家族歴（性別を問わず）は、男性患者の約15～20%で報告されており¹、この要因は罹患リスクを2倍に増加させる可能性があります⁶。
遺伝性遺伝子変異は最も重要な危険因子です。中でもBRCA2遺伝子の変異が最も強く関連しており、次いでBRCA1遺伝子が続きます⁵。70歳までの男性乳がんの累積発症リスクは、BRCA2変異保持者で約6.8%、BRCA1変異保持者で約1.2%と推定されています¹³。その他、PALB2、カウデン症候群に関連するPTEN、リ・フラウメニ症候群に関連するTP53、リンチ症候群に関連するミスマッチ修復遺伝子なども、男性乳がんのリスク上昇と関連しています⁹。
これらの遺伝的関連性の高さは、臨床実践における変化をもたらしました。男性における乳がんの診断自体が、生殖細胞系列に遺伝性遺伝子変異が存在する可能性の強力な指標となります。そのため、米国臨床腫瘍学会（ASCO）や米国総合がんネットワーク（NCCN）などの主要な臨床ガイドラインは現在、家族歴の有無にかかわらず、乳がんと診断されたすべての男性に対して遺伝カウンセリングと遺伝子検査を推奨しています²⁶。
これにより、診断の役割が再定義されました。男性乳がんの診断は、単なる個人的な医療イベントではなく、家族全体にとっての「指標イベント（sentinel event）」となります。患者にとっては、遺伝子変異の特定が治療選択（例：PARP阻害薬への奏効可能性¹⁷）や、関連する他のがん（前立腺がん、膵臓がん、悪性黒色腫など）のリスク管理において重要な意味を持ちます。家族にとっては、血縁者への「カスケード検査」のプロセスを開始させ、変異保持者がより集中的な検診や予防的手術といった効果的なリスク低減策を講じることを可能にします。日本では、2020年から男性患者におけるBRCA検査が保険適用となったことで²⁷、これが臨床的にも経済的にも実現可能な標準治療となりました。

内分泌環境

ホルモンバランスの不均衡、特にアンドロゲンに対するエストロゲンの濃度が相対的に高くなる状態（高エストロゲン血症）は、明確に特定されている危険因子群です⁵。これらの状態には以下が含まれます：

• クラインフェルター症候群（47,XXY）：精巣機能不全とホルモン不均衡を引き起こす男性の遺伝性疾患で、男性乳がんのリスクを20倍から60倍に増加させます⁵。
• 肝疾患：肝硬変は肝臓のエストロゲン代謝能力を低下させ、血中エストロゲン濃度の上昇につながります⁵。
• 肥満：脂肪組織はアロマターゼという酵素の働きによりアンドロゲンをエストロゲンに変換する能力があり、循環エストロゲン濃度を上昇させます⁷。
• 精巣の疾患：精巣炎、停留精巣、または精巣摘出術は、ホルモンバランスを崩し、リスクを増加させる可能性があります⁸。

環境および医原性要因

外部要因も男性乳がんのリスクに寄与する可能性があります。胸部や乳房への放射線治療歴は、既知の危険因子です⁵。いくつかの研究では、高温環境での作業や排気ガスへの曝露との関連が示唆されていますが、証拠はまだ強力ではありません¹⁴。前立腺がんの治療などで使用されるエストロゲン含有薬の使用も、リスクを増加させます⁸。

臨床症状、診断、および病期分類

兆候の認識：臨床症状

検診プログラムが普及していないため、臨床症状の認識が男性乳がん発見の最初で最も重要なステップとなります。最も一般的な初発症状は、乳房の痛みを伴わないしこりまたは硬結で、多くは乳輪後方領域に位置します²。
その他の徴候や症状には以下が含まれます：

• 乳頭の変化：乳頭の陥凹、分泌物（しばしば血性）、乳頭の痂皮形成やびらん⁴。
• 乳房皮膚の変化：皮膚の陥凹、しわ、発赤、または「オレンジの皮」様の外観（peau d’orange）⁴。
• 腋窩リンパ節腫脹：腋の下のリンパ節の腫れが最初の徴候であることもあります²。

良性疾患との鑑別：女性化乳房症

臨床診断における課題の一つは、男性乳がんを女性化乳房症（gynecomastia）と鑑別することです。女性化乳房症は、男性の乳腺組織の良性増殖による状態です¹。これは男性乳がんよりもはるかに一般的で、乳房のしこりを主訴に乳腺専門外来を受診する男性の最大90%を占めます¹。この状態は、生理的なホルモン変動（思春期や高齢期）、特定の薬剤の副作用、または他の基礎疾患によって引き起こされることがあります¹。女性化乳房症自体は良性であり、悪性化する可能性はありませんが、その存在が真の悪性腫瘍を覆い隠す可能性があります。したがって、男性の乳房のいかなるしこりも、がんを除外するために慎重な評価が必要です⁴。

診断プロセス

男性乳がんが疑われる場合、標準化された診断プロセスが開始されます。

• 画像診断： 25歳以上または臨床的に疑わしい所見がある男性には、マンモグラフィが推奨される最初の画像診断法であり、腫瘍の特性をより詳細に評価するために超音波検査が追加されることがよくあります⁴。25歳未満の男性では、がんのリスクが非常に低いため、超音波検査が先行することがあります⁶。男性の乳房組織は女性に比べて密度が低いことが多いため、マンモグラフィは高い感度を示し、異常を発見しやすいとされています¹⁵。
• 生検： 確定診断には、腫瘍から組織サンプルを採取し、病理組織学的に検査する必要があります。一般的で優先される方法は、針生検（core needle biopsy）です⁴。

病理学的特徴

病理組織学的検査の結果は、治療法の選択を決定する上で重要な情報を提供します。

• 組織型： 男性乳がんの最も一般的な組織型は、浸潤性乳管癌（Invasive Ductal Carcinoma – IDC）です⁵。非浸潤性乳管癌（Ductal Carcinoma In Situ – DCIS）も報告されています⁵。小葉癌（lobular carcinoma）は、男性の乳房小葉が未発達であるため、極めて稀です⁵。
• 受容体の状態： 男性乳がんの顕著な生物学的特徴は、ホルモン受容体陽性の割合が非常に高いことです。約99%の腫瘍がエストロゲン受容体陽性（ER陽性）、約82%がプロゲステロン受容体陽性（PR陽性）です⁸。HER2（ヒト上皮成長因子受容体2）陽性の割合は低く、約9%であり、トリプルネガティブ乳がんは約0.3%と非常に稀です¹³。

このほぼ絶対的なER陽性率は「諸刃の剣」です。一方では、大多数の男性患者が、主にタモキシフェンを中心とした効果の高い内分泌療法の候補者となるため、明確な治療機会を提供します²。これは強力な治療ツールです。しかしその一方で、この一見単純な生物学的特徴は、疾患に対する過度に単純化された見方につながる可能性があります。一部の研究で観察されるような、臨床医が標準的な内分泌療法で十分であると判断し、他の要因を考慮しない「治療が不十分な状態（undertreatment）」の一因となる可能性があります⁷。
より深い疑問として、「男性の内分泌環境（高アンドロゲン、低エストロゲン）におけるER陽性がんは、閉経後女性の環境におけるER陽性がんと全く同じように振る舞うのか？」という点が挙げられます。答えはおそらく「否」でしょう。アンドロゲン受容体の役割¹²や異なる内分泌環境が、腫瘍の増殖、転移能、治療への応答に、我々がまだ完全には理解していない方法で影響を与える可能性があります。したがって、ER陽性率の高さは明確な第一選択の治療経路を提供しますが、それがさらなる深い研究を妨げるべきではありません。これは、単に女性向けの治療計画を借用するのではなく、なぜ依然として治療成績が劣る場合があるのかを理解し、より適切な治療法を開発するために、男性乳がん独自の分子生物学に関する専門的な研究を必要とします。

病期分類と予後評価

男性乳がんは、女性の乳がんと同様に、米国がん合同委員会（AJCC）のTNM（Tumor, Node, Metastasis）分類システムを用いて病期分類されます¹³。疾患の予後は、診断時の病期に大きく依存します⁹。その他の予後不良因子には、診断時年齢が高いこと、腫瘍の組織学的悪性度が高いこと、黒人であることが含まれます⁷。

治療戦略：ガイドラインに基づいたアプローチ

治療の基本原則

男性乳がんは希少であるため、男性のみを対象とした大規模な無作為化臨床試験の実施はほぼ不可能です。そのため、男性乳がんの治療戦略は、女性の乳がん治療における膨大なデータと臨床経験からほぼ完全に外挿されています²。治療方針は、外科医、腫瘍内科医、放射線治療医からなる集学的チームによって決定され、病期、腫瘍の生物学的サブタイプ（ER/PR/HER2の状態）、および患者個人の要因に基づきます⁴。患者が治療計画を十分に理解し、同意することを保証するため、医師と患者間の共同意思決定（Shared Decision Making）が重視されます³⁰。

局所領域管理

外科的介入

手術は局所治療の根幹です。歴史的にも、そして現在最も一般的に行われているのも、乳房切除術（通常は全切除）と腋窩リンパ節郭清を組み合わせた方法です⁴。この選択がなされる理由は、男性の乳房はサイズが小さく、腫瘍が乳頭直下の中央部に位置することが多く、温存が困難であるためです¹。
しかし、最近の証拠は、適切に選択された男性患者にとって、乳房温存手術（Breast-Conserving Surgery – BCS、または腫瘍切除術）とその後の放射線治療が、安全かつ効果的な代替選択肢であることを示唆しています。この方法は、乳房切除術と同等の生存率と再発率を示し、術後合併症はより少ないと報告されています³¹。
腋窩リンパ節の評価は、センチネルリンパ節生検（Sentinel Lymph Node Biopsy – SLNB）によって行われます。腋窩リンパ節郭清（Axillary Lymph Node Dissection – ALND）は、センチネルリンパ節が陽性であった場合にのみ行われます⁴。

放射線治療

術後補助放射線治療の適応は、女性の場合と同様です⁴。適応には以下が含まれます：

• 乳房温存手術後（必須）。
• 乳房切除術後で腫瘍サイズが大きい場合。
• 乳房切除術後でリンパ節転移がある場合。

全身療法

全身療法は、乳房の外に広がった可能性のあるがん細胞を破壊することを目的とします。

内分泌療法（ホルモン療法）

男性乳がんのほとんどがホルモン受容体陽性であるため、この治療法は全身療法の主軸となります。

• タモキシフェン：5年から10年間の服用が、補助療法として世界的に推奨される標準治療です²。
• アロマターゼ阻害薬（AIs）：男性におけるAIsの役割はより複雑です。男性では、エストロゲンの主要な前駆物質であるテストステロンが主に精巣で産生されます。そのため、AIsが効果を発揮するには、精巣機能を抑制しテストステロン産生を阻止するために、GnRH（ゴナドトロピン放出ホルモン）アゴニストと併用する必要があります¹³。一部のデータは、男性においてタモキシフェンがAIsよりも効果的である可能性を示唆しています¹³。したがって、禁忌でない限り、タモキシフェンが依然として第一選択です²⁰。

化学療法

術後補助化学療法（手術後）または術前化学療法（手術前）は、再発リスクが高い患者（例：リンパ節転移陽性、大きな腫瘍）に対して、女性と同様の原則に基づいて推奨されます¹⁷。化学療法のレジメンも、女性患者の臨床試験から外挿されたものです¹³。

分子標的療法

HER2陽性の男性乳がんに対しては、トラスツズマブ（場合によってはペルツズマブも）などの抗HER2薬が化学療法との併用で推奨されます¹³。遺伝性のBRCA1/2遺伝子変異を持つ患者には、特に転移性の状況において、オラパリブなどのPARP阻害薬が重要な治療選択肢となります¹⁷。

進行・転移性疾患の管理

疾患が転移した場合、治療目標は治癒から、病勢コントロール、生存期間の延長、そして生活の質の維持へと移行します。転移性ER陽性疾患に対しては、内臓クリーゼ（visceral crisis）がなければ、内分泌療法が第一選択となります²⁰。選択肢にはタモキシフェン、またはAIとGnRHアゴニストの併用が含まれます。内分泌療法とCDK4/6阻害薬の併用も、女性のデータから外挿されています¹³。病状が進行した場合、次の治療法として、他の内分泌療法薬、化学療法、または腫瘍の特性に基づく分子標的療法などが考えられます¹⁷。

予後、生存、および今後の方向性

生存率と長期予後

同じ病期で比較した場合、男性乳がん患者の予後と生存率は、女性とほぼ同等です²。日本における女性乳がんの5年相対生存率は92.3%です¹⁹。
しかし、重要かつ繰り返し報告されている発見として、男性は全体的な死亡率が高いという事実があります⁷。ある大規模研究では、男性の死亡リスクが女性より19%高いことが判明しました⁷。さらに懸念されるのは、女性乳がん治療における目覚ましい進歩とは対照的に、男性乳がんの生存率は過去30年間で有意な改善が見られていないことです⁷。
この予後の格差は、単に診断の遅れだけが原因ではありません。それは複数の要因が複雑に絡み合った結果です。診断の遅れは確かに主要な要因です⁴。しかし、分析したように、男性は同等の疾患を持つ女性と比較して体系的に治療が不十分であるという証拠があり、これが直接的に結果に影響しています⁷。加えて、男性患者は診断時年齢が高く、併存疾患を多く抱えていることが多く、これが治療選択肢を制限し、独立して生存能力に影響を与える可能性があります⁷。最終的に、男性乳がんの生存率改善の停滞は、女性のために開発された治療法を単に適用するだけでは、男性における疾患の生物学的複雑性の全体像を捉えきれていない可能性を示唆しています⁷。特有の内分泌環境やアンドロゲン受容体のような要因の潜在的な役割¹²は、この停滞を打破するために、男性に特化した治療戦略を必要とするかもしれません。
したがって、「予後の格差」を埋めるためには、(1) 診断までの時間を短縮するための一般市民および臨床医への啓発、(2) ケアの格差をなくすための治療ガイドラインの厳格な遵守、(3) 高齢患者集団における併存疾患の積極的な管理、そして (4) 男性の疾患に特有の弱点を発見し、より適切な治療法を開発するための専門的な生物学的研究、という4つの柱からなる戦略が必要です。

男性患者特有の経験

男性が乳がんと診断されることは、偏見、男らしさの概念への挑戦、身体イメージへの懸念、そして疾患の希少性による深い孤立感など、特有の心理社会的負担を伴います¹¹。男性は自分の状態について話したり、支援を求めたりすることに困難を感じることがあります⁴。
日本では、この問題にまさしく取り組むために、2018年にNPO法人キャンサーネットジャパンによって患者会「メンズBC」が設立されました²²。この会は、患者と家族がつながり、経験を共有し、医療専門家から情報を得るための重要な場を提供しています²³。話し合われるテーマは、診断時の衝撃、治療への不安、家族とのコミュニケーション、再発への恐怖など多岐にわたります²³。彼らはまた、ピンクとブルーのリボンをあしらった啓発バッジのデザイン・販売など、一般向けの啓発活動にも参加しています²³。

日本の医療制度の活用

日本の男性乳がん患者は、重要な支援制度を利用することができます。

• 遺伝カウンセリングと検査：2020年4月から、BRCA1/2遺伝子検査がすべての男性乳がん患者に対して公的医療保険の適用となりました²⁷。これは、ガイドラインの推奨を実践する上で重要な政策です。病的変異が発見された場合、リスク低減手術（対側乳房切除術など）も保険適用となります²⁷。
• 経済的支援：乳がんの治療費は大きな経済的負担となる可能性があります。日本の「高額療養費制度」は、極めて重要な支援制度です³⁷。この制度は、年齢や所得に応じて、保険加入者が月々に自己負担する医療費の上限を定めています。患者は事前に「限度額適用認定証」を申請することで、病院の窓口での支払額を上限額に抑え、高額な費用を立て替える必要がなくなります⁴⁰。

結論と将来展望

男性乳がんは、稀ではあるものの、重大な臨床的課題です。主な課題は依然として、低い認知度が引き起こす診断の遅れ、専門的な研究の欠如、そして患者の心理社会的な孤立です。対策としては、的を絞った公衆衛生キャンペーン、臨床医への継続的な医学教育、「メンズBC」のような強力な患者支援ネットワーク、そして既存の治療ガイドラインの厳格な適用が不可欠です。
治療成績を改善する上での最大の障壁は、男性乳がんに特化した前向き無作為化臨床試験の欠如です⁷。国際男性乳がんプログラム（International Male Breast Cancer Program）⁷や、日本、韓国、オーストラリアが参加するOASIS MaleBC研究⁴¹のような国際的な協力体制は、疾患の分子的基盤を研究し、新たな治療標的を特定し、男性に特化した真に科学的根拠に基づく標準治療を開発するために十分な規模のコホートを構築するための必須の道筋です。それによって初めて、我々はこの疾患の予後の停滞を打破し、直面する男性たちにより良い結果をもたらすことを期待できるのです。