妊娠中の黄疸・かゆみ・腹痛：原因と危険なサイン

妊娠中の黄疸を理解する – 基礎知識

妊娠という喜ばしい期間中に、予期せぬ体調の変化が起こると不安になるものです。その中でも「黄疸」は、特に注意が必要な症状の一つです。ここでは、まず黄疸の基本的な知識と、妊娠中にそれがなぜ起こりうるのかを解説します。

黄疸（おうだん）とは何か？

黄疸とは、血液中の「ビリルビン」という黄色い色素が増加し、皮膚や眼球の白目の部分（結膜）が黄色く染まって見える状態を指します²⁸。ビリルビンは、古くなった赤血球が分解される過程で生成され、通常は肝臓で処理されて体外へ排出されます。しかし、何らかの原因で肝臓の機能が低下したり、胆汁の流れが滞ったりすると、ビリルビンが体内に蓄積し、黄疸として現れるのです¹⁷。

妊娠中の黄疸はすべて危険か？

妊娠中はホルモンバランスの変化などにより、肝機能に軽度の変動が見られることがあります。しかし、MSDマニュアルによると、明らかな黄疸や持続するかゆみは常に異常な所見であり、詳細な医学的調査が必要です¹⁸。妊娠中の黄疸は、比較的心配のない生理的な変化から、母体や胎児の生命に関わる重篤な疾患のサインまで、その原因は多岐にわたります。そのため、原因を正確に特定することが極めて重要です。
国際的な産婦人科の学術誌『International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology』に掲載された研究によれば、妊娠中の黄疸の原因は大きく二つに分類できます³。

• 妊娠に特有の疾患：妊娠自体が直接的な原因となるもので、本記事で詳しく解説する妊娠性肝内胆汁うっ滞症（ICP）、HELLP症候群、急性妊娠脂肪肝（AFLP）、そして重度のつわりである妊娠悪阻などが含まれます。
• 妊娠偶発性の疾患：妊娠とは直接関係なく、偶然その時期に発症する疾患です。ウイルス性肝炎、胆石症、薬剤性肝障害などがこれにあたります。

妊娠特有の肝疾患（本記事の核心）

ここからは、本記事の核心である、妊娠に特有の肝疾患について、一つずつ詳しく解説していきます。これらの疾患は症状が似ている場合もありますが、その重症度や対処法は大きく異なります。正しい知識を持つことが、迅速な対応につながります。

妊娠性肝内胆汁うっ滞症（ICP / Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy）

妊娠性肝内胆汁うっ滞症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy、以下ICP）は、妊娠中にのみ発症する一過性の肝疾患です。母体へのリスクは限定的ですが、胎児にとっては深刻な事態を引き起こす可能性があるため、正確な診断と適切な管理が非常に重要です。

疾患概要と有病率

ICPは、肝臓からの胆汁の流れが悪くなることで、胆汁の成分（特に胆汁酸）が血液中に逆流し、激しいかゆみ（掻痒）と肝機能検査値の異常を引き起こす疾患です⁶。厚生労働省の研究班報告によると、日本では比較的まれな疾患とされていますが⁹、世界的には地域差が大きく、特定の民族では有病率が高いことが知られています。

症状

最も特徴的で、ほぼすべての患者に見られる症状は、妊娠中期から後期にかけて発症する、手のひらや足の裏を中心とした、夜間に悪化する激しいかゆみです。このかゆみは、しばしば睡眠を妨げるほど強烈です。The Lancet誌に掲載された研究によると、黄疸が見られるのは約15%と比較的まれで、見られても軽度であることが多いと報告されています¹⁴。

リスク：母体より胎児への影響が重大

ICPにおける最大のリスクは、母体ではなく胎児にあります。米国母体胎児医学会（SMFM）のガイドラインでは、血中の総胆汁酸（TBA）値が高いほど、以下のような胎児へのリスクが高まることが示されています⁶。

• 早産
• 胎便吸引症候群（胎児が子宮内で排泄した便を吸い込んでしまう状態）
• 突然の胎児死亡（特に妊娠末期）

一方で、母体へのリスクは主に激しいかゆみによる生活の質（QOL）の低下であり、通常、出産後数週間以内に症状と肝機能は正常に戻ります¹⁴。

診断と管理

診断は、特徴的なかゆみの症状と、血液検査による血清総胆汁酸（TBA）値の上昇（一般的に10-14 μmol/L以上）に基づいて行われます¹⁴。他の肝疾患を除外することも重要です。
治療の第一選択は、かゆみを軽減し、肝機能検査値を改善する効果のあるウルソデオキシコール酸（UDCA）の内服です⁶。しかし、胎児へのリスクを根本的に回避するための最も重要な介入は、適切な時期に分娩することです。
この点において、米国産科婦人科学会（ACOG）と母体胎児医学会（SMFM）が2021年に共同で発表したガイドラインは、非常に具体的な指針を示しています⁶。これは、TBAの最高値に基づいて分娩時期を層別化するもので、本記事における最も重要な情報の一つです。

この表が示すように、TBA値が100 μmol/L以上という高値を示す場合、胎児死亡のリスクが著しく上昇するため、胎児の肺成熟が期待できる妊娠36週での早期分娩が強く推奨されます。ご自身のTBA値を知り、医師と分娩計画について話し合うことが非常に重要です。

HELLP症候群

HELLP症候群は、妊娠中に発症する可能性のある、最も重篤な合併症の一つです。急速に進行し、母体と胎児の両方の生命を脅かすため、迅速な診断と治療が不可欠です。

疾患概要

HELLP症候群は、Hemolysis（溶血：赤血球が壊れる）、Elevated Liver enzymes（肝酵素上昇）、Low Platelets（血小板減少）という3つの主要な異常の頭文字をとって名付けられました²。国立成育医療研究センターによると、多くは重症の妊娠高血圧腎症（いわゆる妊娠中毒症）に伴って発症しますが、血圧が正常な場合でも発症することがあり、注意が必要です¹。

症状

症状は突然現れることが多く、最も典型的なものは持続的な心窩部痛（みぞおちの痛み）や右上腹部痛です。その他、以下の様な症状が見られます⁸。

• 悪心・嘔吐
• 頭痛
• 強い倦怠感
• 視覚異常（目がチカチカする、ぼやけるなど）

これらの症状は、胃の不調や単なる体調不良と間違われやすいですが、HELLP症候群のサインである可能性を常に念頭に置く必要があります。

リスク

HELLP症候群は、母体と胎児の両方に極めて高いリスクをもたらします。BMJ Best Practiceによると、母体には肝臓の被膜下血腫や肝破裂、脳出血、急性腎不全、肺水腫、播種性血管内凝固症候群（DIC）といった致死的な合併症を引き起こす可能性があります⁸。胎児にとっても、常位胎盤早期剥離、胎児発育不全、そして胎児死亡のリスクが非常に高くなります。

診断と管理

診断は、特徴的な症状と、特異的な血液検査所見に基づいて行われます。HELLP症候群の重症度を評価し、治療方針を決定するために、国際的に用いられている診断分類があります。代表的なものに「テネシー分類」と「ミシシッピ分類」があります。これらの分類は、特に血小板の数値に基づいて重症度を層別化します²³²⁴。

出典: The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review を基に作成²²²³。
HELLP症候群に対する唯一の根治的治療は、妊娠週数に関わらず、胎児および胎盤を速やかに娩出すること（分娩）です¹⁶。母体の状態を安定させることが最優先され、痙攣を予防するための硫酸マグネシウムの投与や、高血圧に対する降圧療法などが行われます²¹。

急性妊娠脂肪肝（AFLP / Acute Fatty Liver of Pregnancy）

急性妊娠脂肪肝（Acute Fatty Liver of Pregnancy、以下AFLP）は、妊娠後期に発症する、極めて稀ではあるものの、急速に肝不全に至る致死的な疾患です。HELLP症候群との鑑別が難しい場合もありますが、早期の診断と介入が救命の鍵となります。

疾患概要と有病率

AFLPは、肝細胞に微小な脂肪滴が蓄積し、急激な肝機能障害を引き起こす疾患です²⁵。日本における推定有病率は7,000～16,000妊娠に1例程度と非常に稀です¹⁰。

症状

初期症状は、悪心・嘔吐、腹痛（特に心窩部痛）、全身倦怠感、食欲不振、頭痛など、非特異的なものが多く、数日から1週間ほど続きます¹⁷。その後、急速に黄疸が現れ、意識障害（肝性脳症）や血液が固まりにくくなる（凝固障害）といった重篤な肝不全の症状へと進行します。

リスク

AFLPは母体・胎児ともに死亡率が非常に高い疾患です。迅速な診断と治療がなされない場合、母体は多臓器不全や播種性血管内凝固症候群（DIC）に陥り、致命的となる可能性があります。胎児死亡率も高いと報告されています⁴。

診断と管理

AFLPの診断は、他の肝疾患を除外した上で、特徴的な臨床症状と検査所見を組み合わせて行われます。診断の補助として、英国ウェールズのスウォンジーで提唱された「スウォンジー基準（Swansea Criteria）」が広く用いられています。この基準は、AFLPに特徴的な臨床所見や検査異常をリストアップしたもので、6項目以上を満たす場合に臨床的にAFLPと診断されます²⁶²⁷。

出典: Acute fatty liver of pregnancy – PMC を基に作成²⁶²⁷。
AFLPの治療もHELLP症候群と同様、可及的速やかな妊娠終結（分娩）が唯一の根治的治療です¹⁶。分娩後は、低血糖、凝固障害、腎不全などに対する集中治療室（ICU）での厳重な全身管理が必要となります。

最重要課題 – 鑑別診断

これまで見てきたように、ICP、HELLP症候群、AFLPは、いずれも妊娠中に肝機能障害を引き起こしますが、その臨床像や重症度は大きく異なります。しかし、初期症状が似ているために、これらの疾患を正確に見分けること（鑑別診断）は、時に専門医にとっても困難な場合があります。だからこそ、迅速かつ正確な診断が母子を救うために不可欠です。
以下の「マスター鑑別診断表」は、これら3つの主要な疾患の重要な特徴を比較し、全体像を理解するための一助となるよう作成されました。これは、数十の情報源から得られたデータを、JapaneseHealth.org編集委員会が統合した、この記事の核心的価値を持つものです。

出典: BMJ Best Practice, ACOG/SMFM Guidelines, JSOG Guidelines 等の情報源を基にJapaneseHealth.org編集委員会が作成⁵⁶⁸。

キーポイント：最も特徴的な初期症状は、ICPでは「激しいかゆみ」、HELLP症候群やAFLPでは「強い腹痛と吐き気」です。いずれも肝酵素は上昇しますが、著しく高い胆汁酸値を示すのはICPのみであり、血小板の著しい減少はHELLP症候群を、低血糖や重篤な凝固障害はAFLPを強く示唆します。

妊娠中に見られるその他の黄疸の原因

網羅性を確保するため、妊娠中に黄疸を引き起こす可能性のある、妊娠特有ではない他の疾患についても簡潔に触れておきます。これらの疾患も、正確な診断のためには考慮される必要があります。

• ウイルス性肝炎：世界的に見れば、妊娠中の黄疸の一般的な原因の一つです³。日本産科婦人科学会のガイドラインでも、妊娠初期のスクリーニング検査が推奨されています⁵。特に、E型肝炎は妊娠中に感染すると重症化しやすいことが知られており、注意が必要です¹⁸。
• 胆石症：妊娠中は、女性ホルモンの影響で胆汁の流れが滞りやすく、胆石ができやすい状態になります¹⁷。胆石が胆管を塞ぐと、強い腹痛（胆石発作）と共に黄疸が出現することがあります。
• 妊娠悪阻（重いつわり）：重度のつわりによって脱水や栄養障害が起こり、その結果として肝機能が一時的に悪化し、軽度の黄疸を引き起こす可能性があります³²。

受診の目安と診察の流れ

この記事で解説してきたような症状に気づいた場合、いつ、どのように行動すべきかを知っておくことは非常に重要です。自己判断は決してせず、迷ったらすぐにかかりつけの産婦人科医に相談してください。

危険なサイン（緊急受診が必要な症状）

以下の症状が一つでも見られた場合は、時間外であっても直ちに医療機関に連絡し、受診する必要があります。これらはHELLP症候群やAFLPといった重篤な状態を示唆する可能性があります。

• 我慢できない、または持続する強い上腹部（特にみぞおちや右側）の痛み
• 治まらない激しい頭痛
• 目の前がチカチカする、視界がぼやけるなどの視覚異常
• 突然の激しい吐き気や嘔吐
• 皮膚や白目が明らかに黄色くなる（黄疸）
• 意識がもうろうとする、混乱する

また、これほど緊急性が高くなくても、持続する、あるいは夜間に悪化する強いかゆみがある場合も、必ず次の健診を待たずに相談してください。

病院で何が行われるか

医療機関を受診すると、医師はまずあなたの症状について詳しく質問します（いつから、どのような症状が、どのくらいの強さであるかなど）。その後、母体と胎児の状態を評価するために、以下のような診察や検査が行われます²。

• 血圧測定：妊娠高血圧症候群の有無を確認します。
• 尿検査：尿中のタンパクの有無を確認します。
• 血液検査：これが最も重要です。肝機能（AST, ALT, ビリルビン）、血小板数、溶血の有無（LDH）、腎機能（クレアチニン）、そしてICPが疑われる場合は総胆汁酸（TBA）などを測定します。
• 超音波（エコー）検査：胎児の発育や健康状態、そして母体の肝臓や胆嚢の状態を確認します。

これらの結果を総合的に判断し、医師は診断を下し、最適な治療方針を決定します。

よくある質問

結論

妊娠中の黄疸、そしてそれに伴う可能性のある激しいかゆみや腹痛は、単なる不快な症状ではなく、母体と胎児からの重要なメッセージです。本記事で見てきたように、その背景には、比較的穏やかな経過をたどるものから、一刻を争う緊急事態まで、様々な病態が存在します。特に、妊娠性肝内胆汁うっ滞症（ICP）、HELLP症候群、急性妊娠脂肪肝（AFLP）は、それぞれ異なるリスクと管理法を必要とする、注意すべき疾患です。
最も重要なことは、これらの症状を自己判断で軽視しないことです。あなたの体の中で起きている変化を最も正確に評価できるのは、専門的な知識と検査手段を持つ医療専門家だけです。本記事で提示した「危険なサイン」を念頭に置き、少しでも不安を感じたら、ためらわずに、かかりつけの産婦人科医に相談してください。迅速な行動が、あなたと、あなたの腕の中に抱く日を待っている大切な赤ちゃんの未来を守ることに直結します。正しい知識を力に変え、健やかなマタニティライフをお送りください。