【医師監修】バセドウ病と妊娠中の甲状腺機能亢進症：胎児への影響と安全な治療・管理のすべて

第1部：基礎知識 – 妊娠中の甲状腺機能亢進症

このセクションでは、まず正常な妊娠において甲状腺がどのように変化するのか、そして妊娠中の甲状腺機能亢進症が何を意味するのかを理解します。

1.1. 正常妊娠における甲状腺の生理的変化

妊娠は、女性の甲状腺にとって一種の「ストレステスト」に例えられます⁷。健康な女性であっても、母体と胎児双方の需要を満たすために、甲状腺は著しい生理的変化を経験します。

• hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）の影響： hCGは胎盤から産生される妊娠ホルモンです。構造的に、hCGは甲状腺刺激ホルモン（TSH）と一部が類似しています。そのため、特に妊娠初期にhCG濃度が急上昇すると、甲状腺が刺激されてホルモン産生が増加し、結果として血中のTSH濃度が生理的に低下します。これは完全に正常な変化であり、病的な兆候ではありません⁵。
• 甲状腺ホルモン需要の増加： 妊娠期間中、母体の甲状腺ホルモン産生量は、自身の代謝をサポートし、特に初期数週間における胎児の神経系発達のために十分なホルモンを供給するために、約50%近く増加します⁷。
• ヨウ素需要の増加： ホルモン産生の増加に伴い、1日あたりのヨウ素需要も約50%増加します⁷。世界保健機関（WHO）は、妊婦に対して1日あたり約250マイクログラム（mcg）のヨウ素摂取を推奨しています¹³。

1.2. 妊娠中の甲状腺機能亢進症とは？

甲状腺機能亢進症（こうじょうせんきのうこうしんしょう）とは、甲状腺が過剰に活動し、体の必要量よりも多くのホルモンを産生する状態を指します。この状態は、甲状腺ホルモン（FT4, FT3）が上昇しTSHが低下する「顕性甲状腺機能亢進症」と、TSHのみが低下しFT4とFT3が正常範囲内である「潜在性甲状腺機能亢進症」に分類されます¹⁵。

• 主な原因：バセドウ病： 挙児可能年齢の女性における甲状腺機能亢進症の約80～85%は、バセドウ病が原因です¹³。これは自己免疫疾患の一種で、体の免疫系がTSH受容体抗体（TRAb）と呼ばれる異常な抗体を産生します。この抗体がTSHの作用を模倣し、甲状腺を継続的に刺激してホルモンを産生させるため、甲状腺機能亢進症が引き起こされます¹⁷。
• その他の原因： まれな原因として、中毒性結節性甲状腺腫や甲状腺炎などがあります。真の甲状腺機能亢進症と、妊娠に伴う一過性の甲状腺機能亢進症とを区別することが非常に重要です¹⁸。

1.3. 日本における罹患率と統計データ

日本において、妊娠中の甲状腺機能亢進症は決して珍しい状態ではありません。研究や統計データは以下のように示しています。

• 日本における妊婦の甲状腺機能亢進症またはバセドウ病の罹患率は、0.1%から0.3%の範囲で変動します¹。
• 日本の大規模なコホート研究では、バセドウ病の罹患率が8年間の研究で0.12%、最近の10年間の研究では0.07%（妊婦1,400人に1人に相当）と記録されており、国際的な報告と一致しています²²。
• 厚生労働省のデータも、甲状腺疾患が妊婦において増加傾向にある併存疾患であることを示しており、その一因として晩婚化・高齢出産の傾向が挙げられています²³。

第2部：確定診断 – 不安の原因を探る

2.1. なぜ正確な診断が重要なのか？

妊娠中の甲状腺機能亢進症を管理する上で最も重要かつ最初のステップは、正確な診断です。その理由は、初期の症状や検査結果が、妊娠の正常な生理的状態と非常によく似ているためです。
妊娠初期におけるhCGホルモンの増加は、生理的なTSH低値を引き起こす可能性があります。この刺激が十分に強い場合、「妊娠一過性甲状腺機能亢進症」と呼ばれる軽度かつ一過性の甲状腺機能亢進症を引き起こすことがあります⁵。この状態は通常、妊娠14～18週頃までに自然に解消され、ほとんどの場合、抗甲状腺薬による治療を必要としません²⁶。
妊娠一過性甲状腺機能亢進症とバセドウ病を誤って診断すると、胎児に一定のリスクをもたらす抗甲状腺薬（ATDs）による不必要な治療につながる可能性があります。したがって、これら二つの状態を鑑別することは、医療チームの高度な専門性と慎重さを示す、極めて重要なステップです。

2.2. 診断プロセス：日本甲状腺学会のガイドラインに沿って

妊娠中のバセドウ病の診断プロセスは、日本甲状腺学会の「バセドウ病治療ガイドライン2024」などの指針に厳密に従います¹⁷。

1. 臨床所見の評価： 医師は、頻脈、動悸、手指の震え、多食にもかかわらず体重が減少または増加しない、暑がり、発汗増加といった甲状腺機能亢進症の典型的な症状を評価します。身体所見には、びまん性甲状腺腫（甲状腺が均一に腫れる）や眼球突出などの眼症状が含まれます¹⁶。
2. 血液検査：
   • 甲状腺機能： TSH（通常は非常に低いか測定不能）、遊離甲状腺ホルモンfT4および/またはfT3（通常は高値）の濃度を測定します¹⁷。
   • 自己抗体： これが鑑別のための鍵となる検査です。TSH受容体抗体（TRAbまたはTSAb）の測定が決定的な役割を果たします。TRAbが陽性であれば、バセドウ病の診断に対する強力な証拠となります¹⁷。
3. その他の検査：
   • 甲状腺超音波検査： カラードップラー超音波検査では、びまん性の甲状腺腫大と血流増加の所見（「甲状腺火事」と呼ばれることもあります）が認められ、バセドウ病の診断を支持し、甲状腺炎（通常血流は減少）との鑑別に役立ちます¹⁷。
   • 絶対的禁忌： 放射性ヨウ素を用いた甲状腺シンチグラフィ検査は、放射性ヨウ素が胎盤を通過して胎児の甲状腺を破壊する可能性があるため、妊娠中は絶対的に禁忌であることを強調する必要があります⁶。

2.3. スクリーニングに関する議論

「すべての妊婦に甲状腺疾患のスクリーニングを行うべきか？」という問いがしばしば提起されます。
日本の主要なガイドラインおよび国際的なガイドラインのほとんどは、無症状の女性に対する普遍的スクリーニングを推奨していません²⁷。その代わりに、すべてのガイドラインは、リスクの高い妊婦にのみ甲状腺機能検査を実施する「ターゲットスクリーニング」戦略を支持しています。対象となるのは以下のような方々です：

• 甲状腺疾患の既往歴または家族歴がある²⁹。
• 甲状腺機能障害を示唆する症状がある⁶。
• 1型糖尿病やその他の自己免疫疾患がある²⁹。
• 甲状腺腫、甲状腺手術、または頸部への放射線治療の既往歴がある²⁷。

第3部：母体と胎児へのリスク – 知っておくべきこと

潜在的なリスクを明確に理解することは、妊婦が疾患管理において医師と積極的に協力するための重要なステップです。これらのリスクは主に、甲状腺機能亢進症が未治療またはコントロール不良の場合に発生することを強調する必要があります。

3.1. 未治療・コントロール不良時の母体へのリスク

甲状腺機能亢進症が適切に管理されない場合、母体に多くの危険な合併症を引き起こす可能性があります。

• 流産、早産： これらは最も重要なリスクです⁵。
• 妊娠高血圧症候群および子癇前症： 母子双方の生命を脅かす可能性のある重篤な産科合併症です¹。
• 心不全： 甲状腺機能亢進症が持続すると心臓に過度の負担がかかり、心不全に至ることがあります¹¹。
• 妊娠悪阻： 甲状腺機能亢進症は、つわりの症状を悪化させることがあります¹³。
• 甲状腺クリーゼ（Thyroid Storm）： まれではあるものの、最も急性的で危険な合併症です。甲状腺クリーゼは、陣痛、分娩、手術、感染症などによって誘発される可能性があります。これは即時の処置を要する救急医療事態であり、妊娠期間を通じて疾患を良好にコントロールすることの重要性を浮き彫りにします¹。

3.2. 胎児と新生児へのリスク

赤ちゃんへの影響に関する懸念は、すべての妊婦にとって最大の関心事です。これらのリスクを提示する際には、明確さと共感が求められます。

• 子宮内胎児発育不全（FGR/IUGR）および低出生体重： 過剰な甲状腺ホルモンは、胎児の発育環境に影響を与える可能性があります¹¹。
• 胎児頻脈および胎児甲状腺腫： 母体の甲状腺ホルモンとTRAb抗体が胎盤を通過し、胎児に直接影響を及ぼすことがあります¹⁸。
• 胎児および新生児甲状腺機能亢進症： このリスクの背後にあるメカニズムは、抗体の胎盤通過です。母体のバセドウ病を引き起こすTRAb抗体は、胎盤関門を通過することができます⁴。母体の血中TRAb濃度が高い場合、それらは（妊娠12～20週頃に活動を開始する）胎児の甲状腺を刺激し⁹、胎内で胎児甲状腺機能亢進症を引き起こします。出生後、赤ちゃんはもはや胎盤を通じて母体から抗甲状腺薬を受け取らなくなりますが、母体のTRAb抗体はまだ赤ちゃんの血液中に残っています。これにより、「新生児バセドウ病」と呼ばれる重篤な状態が引き起こされる可能性があり、これはバセドウ病の母親から生まれた赤ちゃんの約1～5%に発生します²⁷。したがって、このリスクを予測し、準備するために、妊娠中の母体のTRAb濃度をモニタリングすることが極めて重要です⁴。
• 治療からのリスク： 治療自体にも特定のリスクがあることを認識する必要があります。これには、高用量の抗甲状腺薬による胎児の甲状腺機能低下症のリスク¹⁸や、メチマゾール（MMI）に関連する先天異常のリスクが含まれます³。詳細は後述します。

第4部：治療と管理のロードマップ

このセクションは本稿の中心であり、妊婦が容易に追跡し、理解できるように旅の行程のように構成されています。

4.1. 基本的な治療原則：母子の健康を守るための医療連携

甲状腺専門の内分泌科医と産科医との間の緊密な協力が、妊娠を成功させるための鍵となります⁵。

• 主要な治療法は、抗甲状腺薬（Antithyroid Drugs – ATDs）の使用です¹⁸。
• 治療哲学の核心は、「必要最小有効量（the lowest effective dose）」を用いることです。治療目標は、母体のTSHを正常範囲に戻すことではありません（TSHは抑制されたままになります）。代わりに、母体のfT4濃度を（非妊娠時の）正常範囲の上限、またはわずかにそれを上回るレベルに維持するために、可能な限り低い用量のATDを使用することです²⁷。母体においてこの軽度の甲状腺機能亢進状態を維持することは、重要な「安全な緩衝地帯」として機能します。これにより、胎児の脳が発達するために十分な甲状腺ホルモンが胎盤を通過することが保証されると同時に、同じく胎盤を通過する抗甲状腺薬の量を最小限に抑え、それによって胎児の甲状腺機能低下症や甲状腺腫のリスクを低減します¹⁸。この繊細な「バランス」を明確に説明することは、深い専門知識の証です。

4.2. 妊娠準備期間：最も重要な第一歩

専門家は常に、計画的な妊娠の重要性を強調します⁴。
目標は、受胎前に正常甲状腺機能（euthyroidism）の状態を達成することです¹²。妊娠前のカウンセリング段階で、医師は各種ATDのリスクとベネフィットについて話し合います。患者がメチマゾール（MMI）を服用している場合、医師は妊娠に備えてプロピルチオウラシル（PTU）への切り替えを提案することがあります¹¹。

4.3. 妊娠中の薬物療法：妊娠期間ごとの戦略

日本および国際的な臨床ガイドラインは、妊娠中の特定の薬剤切り替え戦略について合意しています。この戦略は、二つの主要な抗甲状腺薬に関連する、異なる種類の重篤なリスクを考慮して構築されています。メチマゾール（MMI）は、胎児の器官形成期に使用された場合に、特異的な先天異常群（MMIエンブリオパチー）と関連しています³。一方、プロピルチオウラシル（PTU）は、この期間においてより安全であるものの、母体に致死的な重度の肝障害を引き起こすリスクが高いとされています³。したがって、ガイドラインでは、患者が妊娠の各段階でリスクの低い薬剤を使用する治療の「ロードマップ」が作成されています。

• 妊娠初期（15週の終わりまで）：
  • プロピルチオウラシル（PTU）が第一選択： MMIが「MMIエンブリオパチー」という、後鼻孔狭窄/閉鎖、食道閉鎖、頭皮欠損といった稀ながら特徴的な先天異常群と関連しているため、PTUが推奨されます³。
  • MMI服用中に妊娠が判明した場合： ガイドラインでは、特に妊娠10週未満の場合、直ちにPTUまたは他の選択肢（ヨウ化カリウムなど）への切り替えが推奨されます²⁷。
• 妊娠中期および後期（16週以降）：
  • メチマゾール（MMI）への切り替えを推奨： 器官形成期を過ぎると、MMIによる先天異常のリスクはもはや主要な懸念事項ではなくなります³⁶。この時点での最大の関心事は、PTUによる母体の重篤な肝毒性のリスクに移ります。MMIは肝毒性のリスクが著しく低いため、妊娠の残りの期間において優先的に使用される薬剤となります³。

以下の表は、主要なガイドラインからの主な推奨事項を比較したものです。

次の表は、二つの抗甲状腺薬の主な特徴をまとめたものです。

4.4. 定期的なモニタリング：安全な旅のための羅針盤

• 甲状腺機能検査（TSH, fT4）： 特に薬剤の用量調整後、2～6週間ごとにモニタリングされます²⁷。
• TRAb濃度の測定： この検査には二つの重要な目的があります：
  • 診断： バセドウ病の確定。
  • 胎児リスクの評価： 新生児バセドウ病のリスクを予測するため、妊娠初期に測定し、必要に応じて妊娠18～22週および/または30～34週頃に再測定します。TRAb濃度が高い場合は、より厳重な胎児モニタリングが必要です⁴。
• 胎児モニタリング： TRAb高値または母体の疾患コントロールが不良な場合、医師は胎児の発育、胎児甲状腺腫の有無、胎児心拍数（頻脈の検出）をチェックするために、より頻繁な超音波検査を指示します¹⁸。

4.5. その他の治療選択肢

• ベータ遮断薬： 通常、プロプラノロールが、抗甲状腺薬の効果が現れるまでの短期間、頻脈や動悸などの症状を軽減するために使用されます¹。
• 手術（甲状腺亜全摘術）： 両方のATDに重篤な副作用がある、高用量のATDが長期間必要、または患者が服薬を遵守できないといった特別な場合にのみ適用されます。最適な手術時期は妊娠中期です¹⁸。
• 無機ヨウ素（ヨウ化カリウム – KI）： 妊娠初期にMMIから切り替える際や、手術の準備としてなど、短期間使用されることがあります¹。

第5部：産後期と授乳 – 一つの旅の終わり、新たな旅の始まり

5.1. 産後のバセドウ病の再燃（フレアアップ）

妊娠は、母体が胎児を拒絶しないようにするための相対的な免疫抑制状態です。出産後、免疫系が再び「目覚め」、この強力な回復が自己免疫疾患の再燃を引き起こすことがあります。バセドウ病の女性にとって、これは疾患が妊娠後期に改善する傾向がある一方で、産後4～7ヶ月頃に著しく悪化するリスクが高いことを意味します¹³。
バセドウ病の再燃と「産後甲状腺炎」とを区別することが重要です。産後甲状腺炎は別の状態で、一過性の甲状腺機能亢進期とそれに続く甲状腺機能低下期を引き起こす可能性があります。これは、産後の疲労感や気分の変動といった症状に対する重要な鑑別診断です⁴。

5.2. 授乳と抗甲状腺薬：安全性と推奨用量

これは新米の母親にとって、現実的で重要な問いです。主要なメッセージは「授乳のために薬を中止してはならない」ということです³⁵。
研究により、抗甲状腺薬は母乳への移行量が非常に少なく、乳児の甲状腺機能に重大な影響を与えないため、適切な用量であれば授乳中に安全に使用できることが示されています。具体的に推奨される安全な用量は以下の通りです：

• メチマゾール（メルカゾール）： 1日あたり10～20 mgまで¹¹。
• プロピルチオウラシル（プロパジール/チウラジール）： 1日あたり300～450 mgまで¹¹。

産後の継続的な治療とモニタリングは、母子双方の健康を確保するために非常に重要です。

第6部：患者さんの体験談とよくある質問

6.1. 先輩ママたちの声

実際にこの経験をした人々の声に耳を傾けることは、共感を呼び、信頼を深める助けとなります。体験談にはしばしば次のような内容が含まれます：

• 感情の旅路： 診断を受けた時の衝撃⁴²、我が子への心配⁴²、症状や服薬と向き合う苦労⁴²、手術という困難な決断⁴³、そして最終的に母子ともに健康であったことへの安堵と限りない感謝⁴²。

これらの物語は、あなたが一人ではないこと、そして良い結果が十分に可能であることを示しています。

よくある質問

結論：希望を胸に、確かな一歩を

甲状腺機能亢進症と共に歩む妊娠の道のりは試練ではありますが、決して絶望的なものではありません。現代医学の進歩により、安全で健康な妊娠は十分に達成可能な目標です。
心に留めておくべき要点は以下の通りです：

• 計画的な妊娠： 妊娠前に病気を良好にコントロールすることが最も重要な要素です。
• 専門家との協力： 内分泌科医と産科医の円滑な連携が成功の鍵です。
• 柔軟な管理： 治療は固定的な処方箋ではなく、定期的なモニタリングと柔軟な調整（薬剤の切り替え、用量の変更）を必要とします。
• 正確な情報： 治療決定の背後にある「なぜ」（例：fT4の目標値、薬剤切り替えの理由）を理解することが、不安を和らげ、治療への遵守を高めます。

以下の表は、妊娠の各段階で何をすべきかを体系化するのに役立つチェックリストです。

最後に、最も重要なメッセージは、常に医療チームとオープンに対話することです。質問をし、懸念を共有し、共に最適なケアプランを築き上げてください。この旅は忍耐と特別な配慮を必要としますが、その報酬は計り知れません。それは、あなた自身の健康と、健やかな赤ちゃんの誕生です。