結節性紅斑の完全ガイド：専門医が解き明かす原因・症状・最新治療と日本の現状

第1章：結節性紅斑とは？—その正体とメカニズム

突然足に現れる痛みを伴う赤いしこり。その正体は、皮膚の奥深く、皮下脂肪組織で起きている炎症です。ここでは、結節性紅斑の医学的な定義とそのメカニズムについて、専門的な視点から深く掘り下げて解説します。

結節性紅斑の医学的定義：皮膚の下で何が起きているのか

結節性紅斑（Erythema Nodosum, EN）は、医学的に「脂肪織炎（しぼうしきえん）」の一種と定義されています³。脂肪織炎とは、皮膚の構造の中で最も深い層にあたる皮下脂肪組織に炎症が起こる状態全般を指す言葉です⁶。
結節性紅斑をさらに詳細に分類すると、その本質は「中隔性脂肪織炎（ちゅうかくせいしぼうしきえん）」という病態にあります。私たちの皮下脂肪組織は、脂肪細胞が集まって形成される「小葉（しょうよう）」と、それらの小葉を隔てる壁の役割を果たす「線維性中隔（せんいせいちゅうかく）」という結合組織で構成されています。結節性紅斑で炎症が主戦場となるのは、この壁の部分、すなわち中隔なのです³。
そして、他の重篤な疾患と区別する上で最も重要な鑑別点の一つが、結節性紅斑は原則として「血管炎を伴わない」という事実です³。血管そのものに炎症が及ぶ「血管炎」は、組織の壊死などを引き起こし、より深刻な経過をたどることがありますが、結節性紅斑はそうした病態とは明確に異なります。この、皮下脂肪組織の中隔に限定された炎症反応が、私たちの目には赤く、痛みを伴う結節（しこり）として認識されるのです。

病態生理への深い洞察：なぜ「過敏反応」と呼ばれるのか

結節性紅斑を理解する上で極めて重要な概念は、これが単独で発生する「病気」というよりも、むしろ何らかの刺激に対する「遅延型過敏反応（ちえんがたかびんはんのう）」の結果として現れる症状であるという点です³。これは、体内に侵入した異物（抗原）に対し、体の免疫システムが時間差で過剰に反応した結果生じる、一種のアレルギー反応と解釈することができます。
この「過敏反応」という視点は、患者さんが抱く「なぜ私が？」という根源的な問いに答えるための鍵となります。つまり、問題の根本は皮膚そのものにあるのではなく、「体が一体何に反応しているのか？」という点にあります。その引き金（トリガー）となる抗原は、A群レンサ球菌のような細菌や各種ウイルスといった感染症、服用している薬剤、あるいはサルコイドーシスやベーチェット病のような体内に潜む別の全身性疾患など、非常に多岐にわたります¹¹。
したがって、結節性紅斑の痛々しい赤いしこりは、体内で起きている免疫系の戦いの存在を知らせる「シグナル」あるいは「警報」と捉えることができます。この皮膚からの警報を正しく読み解き、その根本原因を探求することこそが、診断と治療における最も重要なプロセスとなります。皮膚の症状はあくまで氷山の一角であり、その水面下に隠された原因を見つけ出すことが、真の解決への唯一の道筋となるのです。

第2章：あなたの症状は？—結節性紅斑の典型的な症状と経過

結節性紅斑は、特徴的な皮膚症状と、しばしば伴う全身症状によって認識されます。ご自身の症状と照らし合わせながら、正確な理解を深めていきましょう。

皮膚にあらわれる特徴的な兆候

結節性紅斑の診断の出発点となるのは、皮膚に現れる特有の症状です。

• 結節（しこり）: 皮膚の下に、触れると痛みを伴う、硬く、熱感のある赤い〜紫色のしこりが現れます¹。これらの結節は、皮膚の表面から明らかに盛り上がっており、触診ではっきりとその存在を確認できます¹⁴。
• 好発部位: 最も典型的な発生場所は、両足のすねの前面（下腿伸側）です。多くの場合、左右対称性に見られますが、非対称性のこともあります。すね以外にも、太ももや腕（前腕）、稀に体幹などに現れることもあります³。
• 大きさ: 結節の直径は通常1cmから5cm程度ですが、時に10cmを超える大きなものや、複数の結節が融合して不規則な形状を呈しながらさらに大きくなることもあります⁶。
• 経過と色の変化: 結節は数週間の経過で特徴的な色の変化をたどります。出現初期は鮮やかな赤色ですが、次第に暗い紫色、そして青みがかった褐色へと、まるで打ち身のあざ（挫傷）が治癒していく過程のように変化します。この特徴的な外観は、医学用語で「contusiform（打撲様）」と表現されることもあります¹。
• 重要な陰性所見: 結節性紅斑を他の類似疾患と鑑別する上で非常に重要な特徴として、結節が自壊して膿が出たり（排膿）、皮膚がえぐれて潰瘍になったり、治った後に瘢痕（きずあと）を残したりすることは通常ありません⁹。この点は、潰瘍化を伴う他の重篤な皮膚疾患との大きな違いであり、患者さんにとっては予後を考える上で安心材料となる重要な情報です。

全身にあらわれる随伴症状

皮膚症状だけでなく、全身に様々な症状が現れることも結節性紅斑の大きな特徴です。クリーブランド・クリニックによると、これらの全身症状は、皮膚症状が現れる1週間から3週間ほど前から先行して見られることもあります⁸。

• 全身症状: 発熱、全身の倦怠感、関節痛が非常に多く見られます。発熱は37〜38度程度の微熱のことが多いですが、時に高熱になることもあります¹⁵。関節痛は患者の半数以上で認められると報告されています⁷。
• 関節症状: 最も影響を受けやすいのは足首の関節で、しばしば腫れ（浮腫）や朝の動かしにくさ（こわばり）を伴います。膝や手首など、他の大きな関節に痛みが生じることもあります³。これらの関節症状は、皮膚の結節が消えた後も数ヶ月にわたって続くことがあります。

典型的な経過と予後

結節性紅斑は、急性に発症しますが、多くの場合、特別な治療をしなくても自然に治癒に向かう「自己限定性」の疾患です⁷。個々の結節は約2週間で消退傾向を示しますが、新しい結節が次々と出現することもあるため、全体としては3週間から8週間程度続くのが一般的です³¹⁷。
予後は一般的に良好であり、皮膚症状は瘢痕を残さずにきれいに治癒し、完全に回復します。ただし、根本的な原因（感染症や基礎疾患など）が解決されていない場合や、新たな誘因に曝された場合には、再発する可能性があります⁷。

第3章：なぜ私に？—結節性紅斑の多様な原因を徹底解明

結節性紅斑の診断において最も重要なのは、その引き金となった原因を突き止めることです。しかし、その原因は驚くほど多岐にわたります。ここでは、考えられる原因を体系的に解説し、特に日本の患者さんにとって重要な視点を加えます。

大原則：半数以上は原因不明（特発性）

まず最も重要な事実として、信頼できる医学情報サイトDynaMedの報告によると、結節性紅斑の症例の最大55%は、精密な検査を行っても明確な原因を特定できない「特発性（とっぱつせい）」であるとされています³¹⁵。これは、患者さんが「原因が見つからないこと」自体が異常ではなく、一般的な経過であると理解する上で非常に重要です。原因が特定できなくても、症状に対する治療は可能です。

最も一般的な誘因：感染症

原因が特定できる場合、最も頻度が高いのは感染症です。

• A群レンサ球菌感染症: 世界的に最も一般的な原因であり、特に小児で多く見られます¹¹。喉の痛み（咽頭炎）や扁桃炎が治ってから1〜3週間後に結節性紅斑が発症するケースが典型的です⁸。
• 結核: 歴史的にも現在でも重要な原因の一つです。Patient.infoによれば、特に日本では結核の罹患率が欧米に比べて依然として高いため、常に念頭に置くべき原因です¹⁸。このため、胸部X線検査は診断の初期段階で必須の検査となります。
• その他の感染症: 上記以外にも、マイコプラズマ肺炎、イェルシニア腸炎、クラミジア感染症などの細菌感染、B型肝炎ウイルスやエプスタイン・バー（EB）ウイルスなどのウイルス感染、コクシジオイデス症などの真菌（カビ）感染も原因となり得ることが報告されています¹¹。

背景に潜む全身性疾患

結節性紅斑は、体内に隠れている全身性の病気の皮膚症状として現れることがあります。

• サルコイドーシス: 全身の様々な臓器に肉芽腫（にくげしゅ）という炎症細胞の塊ができる原因不明の疾患です。結節性紅斑の原因の11〜25%を占める主要な原因疾患とされています¹⁵。特に、結節性紅斑、両側の肺門リンパ節の腫れ、発熱や関節炎を三主徴とする病型は「レフグレン症候群」と呼ばれ、急性に発症しますが予後は良好とされています²³。
• ベーチェット病: 口内炎、陰部潰瘍、皮膚症状、眼症状を主症状とする、全身性の炎症性疾患です。特に日本を含む中近東から東アジアにかけての「シルクロード」沿いの国々で有病率が高いことから「シルクロード病」とも呼ばれます²⁵。結節性紅斑は、ベーチェット病の主要な皮膚症状の一つであり、日本の厚生労働省が定める診断基準にも含まれています²⁶。
• 炎症性腸疾患（IBD）: クローン病や潰瘍性大腸炎といった、消化管に慢性の炎症を起こす疾患の腸管外合併症として結節性紅斑が現れることがあります。腸の病状が悪化する（活動期になる）と、それに連動して結節性紅斑が出現することが多いです³。

薬剤、妊娠、その他の要因

• 薬剤性: 特定の薬剤に対するアレルギー反応として発症することがあります。スルホンアミド系の抗菌薬、ペニシリン系やアモキシシリンなどの抗生物質、経口避妊薬（ピル）が主な原因として挙げられます³。
• 妊娠: 妊娠、特に妊娠中期以降に誘発されることがあります¹²。
• 悪性腫瘍: 頻度は低いですが、リンパ腫や白血病などの血液がんが背景にある可能性も考慮されます³。

ここで、日本の患者さんにとって特に重要な視点を提示します。結節性紅斑の原因の分布には、人種や地域によって差があることが知られています。欧米の文献では、サルコイドーシスの一病型であるレフグレン症候群が、結節性紅斑を伴う急性関節炎の主要な原因として頻繁に登場します²³。しかし、日本の研究では、サルコイドーシスに伴う関節炎や典型的なレフグレン症候群の頻度は欧米に比べて著しく低いことが示されています²³³⁰。
一方で、日本はベーチェット病の有病率が世界的に見ても高い国の一つです²⁵。そして、このベーチェット病において結節性紅斑は非常に頻繁に見られる重要な診断的所見です²⁶。この事実から導き出される結論は、日本の患者さんが結節性紅斑を発症した場合、欧米の患者さんと比較して、ベーチェット病が原因である可能性をより強く考慮する必要があるということです。この日本特有の疫学的背景を理解することは、正確な診断への近道となり、本稿のような最高品質の医療情報を提供する上で不可欠な視点です。

第4章：診断への道のり—専門医はこうして見極める

結節性紅斑の症状が現れた際、正確な診断を下し、適切な治療を開始するためには、専門医による体系的なアプローチが不可欠です。ここでは、診断に至るまでのプロセスを詳しく解説します。

受診すべき診療科：まずは皮膚科へ

足に痛みを伴う赤いしこりが現れた場合、最初に受診すべき診療科は皮膚科です³³。皮膚科医は、その皮疹が典型的な結節性紅斑であるか、あるいは似たような症状を示す他の皮膚疾患（鑑別疾患）であるかを専門的な視点から判断します。
問診や診察の結果、背景にサルコイドーシスやベーチェット病、関節リウマチなどの全身性疾患が強く疑われる場合には、皮膚科からリウマチ・膠原病内科や、症状に応じた他の専門科（呼吸器内科、消化器内科など）へ紹介されることもあります¹³。

診断プロセス：原因を探るための体系的アプローチ

結節性紅斑の診断プロセスは、二つの段階に分けられます。第一に、皮疹そのものが結節性紅斑であることを確定すること。第二に、そしてより重要なのが、その原因を検索すること（etiological workup）です⁶。
診断は、多くの場合、特徴的な臨床症状に基づいて下されます³。しかし、その背後にある原因を探るために、以下の診察と検査が体系的に行われます。

• 問診 (Medical History): 医師は、症状がいつから始まったか、皮疹以外の症状（発熱、関節痛、倦怠感、咳、腹痛、下痢など）の有無、最近の感染症（特に喉の痛み）の既往、現在服用しているすべての薬剤（ピルやサプリメントを含む）、過去の病歴や家族歴などを詳細に聴取します¹²。
• 身体診察 (Physical Exam): 皮疹の性状（色、形、硬さ、熱感、圧痛の有無）、分布を詳しく観察します。また、リンパ節の腫れや関節の腫れ、心音、呼吸音など、全身の状態をくまなく診察します。

行われる主要な検査とその目的

問診と身体診察から得られた情報をもとに、原因を絞り込むために以下の検査が行われます。

• 血液検査 (Blood Tests):
  • 炎症反応の確認：CRP（C反応性タンパク）や赤沈（ESR）の上昇は、体内で炎症が起きていることを示します³。
  • 感染症のスクリーニング：白血球数（WBC）の増加は感染症を示唆します。また、ASO（抗ストレプトリジンO）抗体価を測定することで、最近のレンサ球菌感染の有無を確認できます¹³。
• 胸部X線検査 (Chest X-ray): 結節性紅斑の主要な原因であるサルコイドーシス（特に両側肺門リンパ節腫脹/BHL）や結核の有無を確認するために、ほぼ必須で行われる極めて重要な検査です¹。
• 皮膚生検 (Skin Biopsy): 症状が非典型的で診断に迷う場合や、他の疾患との鑑別が必要な場合に行われます¹。結節の一部を局所麻酔下に採取し、顕微鏡で病理組織学的に調べます。結節性紅斑に特徴的な所見は、血管炎を伴わない中隔性脂肪織炎であり、これにより他の脂肪織炎や血管炎疾患と明確に区別することができます³。
• その他の検査 (Other Tests): 喉の痛みが先行していた場合は咽頭培養でレンサ球菌を探したり、消化器症状があれば便培養でイェルシニア菌などを調べたりと、疑われる原因に応じて追加の検査が検討されます³。

第5章：最新の治療戦略—症状緩和と根本治療

結節性紅斑の治療は、その原因と症状の重症度に応じて、体系的に進められます。治療の目的は、不快な症状を速やかに和らげると同時に、可能であれば根本原因を取り除くことです。

治療の二本柱：①原因の治療 と ②症状の緩和

治療戦略は、大きく二つの柱から成り立っています。

1. 原因疾患の治療: 診断の過程でレンサ球菌感染症、サルコイドーシス、ベーチェット病、薬剤性などの明確な原因が特定された場合、その原因に対する治療が最優先されます⁶。例えば、細菌感染には抗菌薬を投与し、原因薬剤が疑われる場合はその使用を中止します。根本原因を治療することが、再発を防ぐ上で最も重要です¹²。
2. 対症療法（症状の緩和）: 原因が特定できない特発性の場合や、原因疾患の治療と並行して、痛みや炎症といったつらい症状を和らげるための治療を行います。

第一歩：安静とセルフケア

薬物療法を開始する前に、あるいはそれと並行して行うべき最も基本的かつ重要な対処法は、安静と適切なセルフケアです。

• 床上安静と下肢挙上: 特に症状が下肢に集中している場合、長時間の立位や歩行を避け、安静にすることが痛みの軽減に極めて効果的です¹²。横になる際は、枕やクッションを使って足を心臓より高い位置に保つ（下肢挙上）ことで、うっ血や浮腫が改善し、痛みが和らぎます¹。
• 冷却と圧迫: 熱感のある結節部分を冷たいタオルなどで冷やす（冷却）と、炎症と痛みが軽減されるとMSDマニュアルは記述しています¹⁷。また、弾性包帯や医療用の着圧ストッキングによる適度な圧迫も、腫れと痛みの緩和に役立つことがあります⁴。

薬物療法：症状と重症度に応じた段階的アプローチ

セルフケアだけでは症状のコントロールが難しい場合、薬物療法が検討されます。治療は、効果と副作用のバランスを考慮した「治療のはしご（Treatment Ladder）」のように、段階的に進められるのが一般的です。このアプローチを理解することは、医師の治療方針を理解し、患者さん自身が治療に主体的に参加する上で役立ちます。

• ステップ1：非ステロイド性抗炎症薬 (NSAIDs)
  軽度から中等度の痛みと炎症に対して、第一選択薬として用いられます¹。イブプロフェンやロキソプロフェン、ナプロキセンなどが代表的です。比較的安全性が高く、多くの患者さんで効果が期待できます⁶。
• ステップ2：ヨウ化カリウム内服 (Potassium Iodide – SSKI)
  NSAIDsで効果が不十分な場合や、痛みが強い場合に用いられる、非常に効果的な治療薬です。特に日本の臨床現場では、その速やかな効果から頻繁に使用されます³³。内服後、数日で劇的に痛みや熱感が改善することがあると報告されています²。作用機序は完全には解明されていませんが、免疫反応を抑制する効果があると考えられています。ただし、甲状腺機能に影響を与える可能性があるため、使用前には甲状腺機能の確認が必要です³⁶。
• ステップ3：副腎皮質ステロイド内服 (Oral Corticosteroids)
  重症例や、他の治療に抵抗性を示す難治例に対して用いられる、最も強力な抗炎症薬です²。プレドニゾロンなどが代表的で、高い効果が期待できます。しかし、その使用には極めて慎重な判断が求められます。なぜなら、ステロイドは免疫を抑制するため、もし背景に結核などの感染症や悪性腫瘍が隠れていた場合、それらの病状を急速に悪化させる危険性があるからです⁴。したがって、ステロイド治療を開始する前には、これらの重篤な基礎疾患が確実に除外されていることが絶対条件となります。このため、ステロイドは「最後の手段」と位置づけられることが多いのです。
• その他の薬剤:
  コルヒチンは、特にベーチェット病に伴う結節性紅斑に有効性が示されています³⁷。他の治療法が効かない難治性の結節性紅斑に対しても使用が検討されることがあります⁴。

第6章：特別解説—結節性紅斑と深く関わる日本の重要疾患

結節性紅斑は、時に他の全身性疾患の一症状として現れます。特に日本では、その有病率や臨床的特徴から、以下の3つの疾患との関連を深く理解することが極めて重要です。

サルコイドーシスと結節性紅斑

サルコイドーシスは、肺、眼、皮膚、心臓など全身の様々な臓器に、類上皮細胞肉芽腫という炎症性の結節が生じる原因不明の疾患です²⁴。結節性紅斑は、サルコイドーシスの代表的な皮膚症状の一つです。
欧米では、結節性紅斑、両側肺門リンパ節腫脹（胸部X線で確認）、そして発熱や関節炎を伴う「レフグレン症候群」が、サルコイドーシスの急性型としてよく知られています。この病型は予後が良好であるとされています²³。
しかし、ここで日本の患者さんにとって重要な事実があります。2004年の日本サルコイドーシス学会による疫学調査報告や関連研究によると、日本のサルコイドーシス患者における関節症状の頻度は欧米に比べて著しく低く（欧米15-45%に対し、本邦1.6%）³⁰、結節性紅斑の合併率も低い傾向にあります²⁹。典型的なレフグレン症候群の報告も稀です²³。このため、日本では欧米とは異なる臨床像を呈する可能性があることを念頭に置く必要があります。診断や治療方針については、「サルコイドーシス診療の手引き2023」などの最新の国内ガイドラインが参照されます³⁹。

ベーチェット病と結節性紅斑

ベーチェット病は、再発性の口腔内アフタ性潰瘍、外陰部潰瘍、皮膚症状、眼症状を4主症状とする慢性の全身性炎症性疾患です²⁶。この病気は、かつての交易路「シルクロード」沿いの国々、すなわち地中海沿岸、中近東、そして日本、韓国、中国といった東アジア地域に多発することから、「シルクロード病」とも呼ばれています²⁵。
難病情報センターによると、日本のベーチェット病患者数は約2万人と推定されており、世界的に見ても有病率の高い国の一つです²⁵。そして、このベーチェット病において、結節性紅斑は最も特徴的な皮膚症状の一つであり、厚生労働省の診断基準においても主要な項目として位置づけられています²⁶。したがって、日本で結節性紅斑を診察する際には、ベーチェット病の可能性を常に考慮し、口腔内や陰部の潰瘍、眼の症状など、他の主症状の有無を注意深く確認することが不可欠です。治療には、第一選択薬としてコルヒチンが用いられることが多く、これはベーチェット病に伴う結節性紅斑にも有効です³⁷。詳細な診療指針は「ベーチェット病診療ガイドライン」にまとめられています⁴⁶。

炎症性腸疾患（IBD）と結節性紅斑

炎症性腸疾患（IBD）は、主に消化管に慢性の炎症や潰瘍を引き起こす原因不明の疾患群で、代表的なものに潰瘍性大腸炎とクローン病があります⁴⁹。
結節性紅斑は、これらのIBDにおける代表的な「腸管外合併症」の一つとして知られています。これは、病気の主座である腸以外に現れる症状のことです。特に、IBDの病状が悪化している活動期に、結節性紅斑が出現・増悪する傾向があります¹¹。逆に、IBDの治療によって腸の炎症が治まると、結節性紅斑もそれに伴って改善することが多いです。したがって、結節性紅斑の患者さんで、原因不明の腹痛や下痢、血便などの消化器症状がある場合には、IBDの可能性を考えて消化器内科での精査が必要となります。IBDの治療指針については、日本消化器病学会などから最新のガイドラインが発行されています⁵⁰。

第7章：患者さんのためのQ&Aと日常生活のアドバイス

結節性紅斑と診断された患者さんが抱える、具体的な疑問や日常生活での不安について、専門家の視点からお答えします。これらの情報は、多くの患者さんの体験談や臨床現場での質問に基づいています⁵²。

結論

結節性紅斑は、ある日突然現れる痛みを伴う赤いしこりとして、多くの患者さんに不安を与えます。しかし、本稿で詳述した通り、その正体は体の免疫システムが何らかの引き金に反応して起こす「過敏反応」であり、多くは予後良好な疾患です。重要なのは、その症状を正しく認識し、背景に隠れた原因（感染症や全身性疾患など）がないかを専門医のもとで体系的に調べることです。
特に日本の患者さんにおいては、世界的に見ても有病率の高いベーチェット病との関連を常に念頭に置くことが、迅速かつ正確な診断につながります。治療の基本は「安静」であり、症状に応じて薬物療法を段階的に用いることで、つらい症状を効果的にコントロールすることが可能です。この記事が、結節性紅斑に直面した方々の不安を和らげ、ご自身の状態を深く理解し、前向きに治療に取り組むための一助となることを心より願っています。