妊娠中の腟炎：胎児へのリスク、原因、そして安全な治療法に関する包括的ガイド

第一部：妊娠中の腟の健康に関する基本概念

このセクションでは、妊娠がなぜ腟感染症にとって特有の環境を作り出すのか、そしてこれらの感染症がどのようにして胎児に害を及ぼす可能性があるのかという、不可欠な生物学的背景を解説します。

1.0 妊婦の腟：独特な微生物環境

1.1 ホルモンの影響と腟内フローラの変化

妊娠中、女性の体は劇的なホルモンの変化を経験し、特にエストロゲンの濃度が著しく上昇します。この高濃度のエストロゲンは、腟上皮におけるグリコーゲンの蓄積を促進します。グリコーゲンは、健康な腟内フローラの主成分であるラクトバチルス属の細菌にとって豊富な栄養源として機能します。ラクトバチルスの旺盛な増殖は乳酸の産生につながり、腟内環境のpHを酸性（通常4.5未満）に維持します。この酸性環境は、潜在的な病原微生物の増殖を抑制し、生態系のバランスを維持する自然な防御壁を作り出します。

1.2 「健康」と「ディスバイオーシス（菌叢の乱れ）」の定義

腟の健康は、ラクトバチルス属が優勢であることによって特徴づけられます。しかし、このバランスが崩れると、ディスバイオーシス（dysbiosis）と呼ばれる状態が発生します。妊娠中の腟炎は、しばしばこのディスバイオーシスの現れであり、防御的なラクトバチルス菌が減少し、他の病原性または日和見性の微生物が過剰に増殖することで置き換えられます。典型的な例は、細菌性腟症（Bacterial Vaginosis – BV）における嫌気性菌の増加や、腟カンジダ症（Vulvovaginal Candidiasis – VVC）におけるカンジダ酵母の過剰増殖です。臨床上の大きな課題は、このディスバイオーシスがかなりの割合で無症状である可能性があることです。研究によると、BVに罹患している妊婦の最大50～80%が明確な症状を示さないとされており、これがスクリーニングを複雑で議論の的となる問題にしています。

1.3 胎児および新生児への危害のメカニズム

腟炎による胎児および新生児への主な危害の経路として、子宮内で起こる「上行性感染」と、分娩時に起こる「垂直感染」の2つを区別することが重要です。これらの脅威の性質とタイミングは根本的に異なり、それがなぜ疾患ごとにスクリーニングと治療の戦略が大きく異なるのかを説明しています。一方は妊娠期間中に進行するプロセスであり、もう一方は出産という急性的な出来事です。

• 上行性感染 (Ascending Infection): これは、子宮内の胎児に害を及ぼす主要な経路です。因果関係の連鎖は、通常、腟から始まり上方へと進みます。未治療の腟炎、特にBVは、子宮頸管炎に進行する可能性があります。そこから、細菌が子宮腔内に侵入し、絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）や羊水感染を引き起こすことがあります。この子宮内の炎症は、プロスタグランジンなどの炎症性メディエーターの放出を含む炎症カスケードを引き起こします。プロスタグランジンは子宮頸管の熟化や子宮収縮を誘発し、前期破水（Preterm Premature Rupture of Membranes – PPROM）につながる可能性があります。この一連の出来事の最終的な結果が、新生児の罹患率と死亡率の主要な原因の一つである早産です。
• 垂直感染 (Vertical Transmission / Perinatal Infection): 日本語では「産道感染（さんどうかんせん）」としても知られ、このメカニズムは分娩中、赤ちゃんが感染した母親の産道を通過する際に発生します。たとえ胎児が子宮内で完全に健康であっても、出産時に感染する可能性があります。古典的な例は以下の通りです：
  • B群溶血性レンサ球菌 (GBS): GBSの伝播は、敗血症、肺炎、髄膜炎といった、生命を脅かす重篤な早発型新生児感染症を引き起こす可能性があります⁵, ⁶。
  • カンジダ菌: 新生児は口の中に真菌感染を起こし、これは鵞口瘡（がこうそう）または口腔カンジダ症として知られています⁴。また、真菌性の皮膚炎を引き起こすこともあります。
  • クラミジアと淋菌: これらの性感染症（STIs）の伝播は、新生児結膜炎（未治療の場合、失明に至る可能性がある）や新生児肺炎を引き起こす可能性があります⁷。

第二部：特定の腟感染症と周産期への影響の分析

このセクションでは、最も一般的で影響の大きい感染症について深く分析し、各疾患のリスクレベルを定量化するために研究から得られたデータを統合します。

2.0 細菌性腟症（BV）：早産の主要な感染原因

2.1 原因と診断

細菌性腟症（BV）は、単一の病原体によって引き起こされる感染症ではなく、多微生物性のディスバイオーシス症候群です。これは、過酸化水素を産生するラクトバチルス菌の減少と、Gardnerella vaginalis、Prevotella spp.、Atopobium vaginaeなどの嫌気性菌を中心とした混合細菌叢の過剰増殖によって特徴づけられます。
BVの診断は、臨床基準または検査に基づいています。

• Amselの基準: 臨床診断には、以下の4つの基準のうち少なくとも3つが存在することが必要です：(1) 薄く均一な灰白色の帯下、(2) 腟pH > 4.5、(3) アミン臭テスト（whiff test）陽性（帯下に10% KOH溶液を加えると魚のような生臭い匂いが発生）、(4) 顕微鏡での鏡検で「クルーセル（clue cell）」（細菌に覆われた腟上皮細胞）の存在⁸。
• Nugentスコア: 研究における「ゴールドスタンダード」と見なされるこの方法は、グラム染色を用いて腟分泌物中の3つの細菌形態（morphotype）の相対的な量と形態を評価し、0から10のスコアを付けます。7〜10のスコアがBVと診断されます⁸。

BVは最も一般的な腟感染症の一つであり、世界中の妊婦の約10〜30%が罹患しています。最大の課題の一つは、大多数の症例が無症状であるため、多くの女性が自分が罹患していることに気づかないことです。

2.2 不利な転帰に関する圧倒的なエビデンス

数え切れないほどのメタアナリシスや大規模なコホート研究が、一貫して強力な結論を導き出しています：BVは、不利な妊娠転帰のリスクが大幅に増加することと紛れもなく関連しています。

• 早産 (Preterm Birth – PTB): これは最も徹底的に研究され、明確に確認されている関連性です。腟感染症（主にBV）に罹患した妊婦は、非罹患群と比較して有意に高い早産率を示します（15.65% vs 9.16%）⁹。メタアナリシスによると、BVは早産のリスクを約2倍に増加させます（オッズ比 – Odds Ratio, OR ≈ 1.79–2.19; 相対リスク – Relative Risk, RR ≈ 1.44）¹。
• 低出生体重児 (Low Birth Weight – LBW): 同様に、感染群の母親から生まれた低出生体重児の割合も有意に高くなっています（10.82% vs 5.93%）⁹。
• 前期破水 (PPROM): PPROMのリスクも感染群で高くなっています（7.41% vs 5.31%）⁹。
• 自然流産/後期流産: BVは、特に妊娠第2三半期の後期流産を含む、流産の重要なリスク因子でもあります⁵。

2.3 新生児の合併症

子宮内でのリスクに加え、BVを持つ母親から生まれた新生児は、出生後もより高い合併症率に直面します。研究によると、これらの新生児は新生児集中治療室（NICU）への入院率が高く、呼吸窮迫症候群（Respiratory Distress Syndrome – RDS）の発生率も高く、呼吸補助のための気管挿管の必要性も増加することが示されています¹⁰。一部のケースでは、上行性感染が新生児の肺炎や髄膜炎につながることもあります。

2.4 リスクの複雑性：タイミングとハイリスク群の役割

BVによってもたらされるリスクは一定ではありません。それは、妊娠期間中の感染のタイミングと、母親が元々持っているリスクプロファイルの2つの主要な要因によって大きく左右されます。この複雑さが、BVの普遍的スクリーニングを実施すべきか否かという現在進行中の議論の根底にあります。
一方で、証拠は妊娠初期のBV感染が最も危険であることを示唆しています。あるメタアナリシスでは、BVが妊娠16週より前に検出された場合、早産のオッズ比（OR）が7.55に急上昇することが示されました（全体的なORは2.19）¹¹。日本のデータでも、16週の時点でBVが存在する場合、早産リスクが5.5倍高いことが示されています¹²。これは、炎症環境への早期かつ長期的な曝露が病態を促進する主要な要因であることを示唆しています。
他方で、別のメタアナリシスでは、クリンダマイシンによる治療は、ハイリスク（早産の既往歴あり）の女性で、かつ治療開始が20週以降の場合にのみ早産を減少させるのに効果的であったことが示されています¹³。これは「早ければ早いほど悪い」という原則と矛盾しているように見えます。しかし、これは単純な矛盾ではなく、より深い複雑性を明らかにしています。低リスクの女性では、体の防御システムがしばしばディスバイオーシスを制御または解決し、早産に進行することなく済むため、普遍的な治療の効果が薄いと説明できます。対照的に、ハイリスクの女性（遺伝的素因、子宮頸管無力症、その他の要因を持つ可能性がある）では、BVによって引き起こされる炎症カスケードが早産につながる可能性がはるかに高くなります。これらの女性では、たとえ妊娠後期であっても、この炎症の連鎖を断ち切るための介入が利益をもたらす可能性があるのです。これが、普遍的なスクリーニングと治療よりも、ハイリスク群を対象とした治療戦略がより多くの証拠に裏付けられたアプローチである理由を説明しています。

3.0 腟カンジダ症（VVC）：一般的で不快、そして議論の的

3.1 病態生理と罹患率

一般的に「カンジダ症」として知られるVVCは、カンジダ属の酵母、最も一般的にはカンジダ・アルビカンスの過剰増殖状態です⁴。これは体内に常在する真菌の一種であり、外部からの病原体による典型的な感染症ではありません。妊娠は、ホルモンの変化（高エストロゲン）と体の免疫調節により、カンジダの増殖に好都合な条件を作り出します³。妊婦におけるVVCの罹患率は非常に高く、20%から50%の範囲に及びます³。
VVCの典型的な症状は非常に特徴的で不快であり、以下を含みます：

• 外陰部と腟の激しいかゆみ。
• 「カッテージチーズ」や「豆腐かす」と形容される、白く濁った塊状の腟分泌物¹⁴。
• 外陰部の灼熱感、発赤、腫れ。

3.2 早産に関する矛盾したエビデンス

VVCと早産の関連性は、医学文献において未だに多くの議論があるテーマです。

• 関連性を支持するエビデンス: いくつかの研究やレビュー論文は、VVCと早産、PPROM、低出生体重児などの有害な転帰との間に関連があることを示唆しています³。注目すべきは、ある研究で、無症候性のカンジダ感染を治療したところ、早産率が6.3%から2%に減少したことが示された点です¹⁵。提案されているメカニズムは、真菌によって引き起こされる炎症反応が子宮収縮を誘発する可能性があるというものです。
• 関連性を否定するエビデンス: 対照的に、57の研究を含む、より大規模で最近のシステマティックレビューでは、腟カンジダ感染（症候性および無症候性の両方）と早産との間に統計的に有意な関連性の証拠はないと結論付けています¹⁶。統合オッズ比（summary OR）はわずか1.01であり、リスクに差がないことを示唆しています¹⁶。

3.3 新生児に対する確立されたリスク：鵞口瘡（がこうそう）など

妊娠中のVVCの主要かつ議論の余地のないリスクは、分娩中の垂直感染です。

• 鵞口瘡 (Oral Thrush): 感染した産道を通過する際、新生児は口の中にカンジダ菌が感染し、日本では鵞口瘡（がこうそう）として知られる病気を発症することがあります⁴。この病気は、赤ちゃんの口腔粘膜や舌に白い斑点として現れます。一般的に、これは重篤な状態ではなく、局所的な抗真菌薬で容易に治療できます。
• 稀な合併症: まれに、特に免疫系が未熟な早産児において、カンジダ感染は全身性の真菌感染症や広範な皮膚真菌症など、より深刻な疾患を引き起こす可能性があります¹⁷。

3.4 鑑別要因としての「炎症」

VVCと早産の関連性を巡る矛盾は、無症候性の「保菌状態」と、炎症を伴う症候性の「感染状態」との根本的な違いによって説明できるかもしれません。証拠が示唆しているのは、カンジダ菌の存在そのものではなく、それが引き起こす「炎症反応」こそがリスクをもたらす可能性があるという点です。あらゆる腟炎を早産に結びつける提案されたメカニズムは、炎症経路を通じています。症候性VVCは、定義上、かゆみや不快感を引き起こす炎症状態です。対照的に、無症候性の保菌状態はそうではありません。大規模なシステマティックレビューでは全体的な関連性は見出されませんでしたが、参加者の50%以上が有症状であった研究ではリスク増加の傾向（統計的に有意ではないが）が認められました（OR 1.44）¹⁶。したがって、リスクが存在するとすれば、それは有症状の集団に集中していると合理的に結論づけることができます。これが、なぜ無症候性保菌に関する多くの研究が関連性を見出せず、一方で有症状の患者に焦点を当てた他の研究が関連性を見出す可能性があるのかを説明しています。この微妙な違いは臨床判断において重要です：症候性VVCの治療は、母体の不快感を和らげるために必要であり、関連する早産リスクをわずかに減少させる可能性がありますが、無症候性保菌の治療の利益は未だ証明されておらず、議論の余地があります。

4.0 B群溶血性レンサ球菌（GBS）：静かなる常在菌、新生児への大きな脅威

4.1 GBSの性質

B群溶血性レンサ球菌（GBS）は、健康な人の腸内や腟内に一般的に見られる常在菌の一種です。日本では「常在菌（じょうざいきん）」と見なされ、通常、それを保菌している母親に何の症状も害も引き起こしません⁵。推定で約10～20%の妊婦が、自覚症状なしに腟または直腸にGBSを保菌しています¹⁷。

4.2 重篤なリスク：早発型GBS新生児感染症

GBSの危険性は、唯一、分娩時に現れます。GBSを保菌している女性が経腟分娩する場合、細菌が母から子へと伝播する可能性があります。曝露された新生児のほとんどは発症しませんが、ごく少数が早発型GBS新生児感染症を発症する可能性があり、これは生後1週間以内に起こる重篤で生命を脅かす感染症です。最も深刻な症状には、敗血症、肺炎、髄膜炎が含まれます⁶。早発型GBS新生児感染症は、長期的な神経学的後遺症や、場合によっては死に至ることもあります。

4.3 全員スクリーニングという公衆衛生の成功

早発型GBS新生児感染症のリスクは、現代産科における最大の成功の一つである、普遍的なGBSスクリーニング戦略によってほぼ撲滅されています。日本や他の多くの国での標準的な診療は、妊娠約35～37週にすべての妊婦に対して腟および直腸からの培養検体を採取してスクリーニング検査を実施することです。GBS陽性と判明した女性は、分娩中に静脈内抗生物質による予防投与（Intrapartum Antibiotic Prophylaxis – IAP）を受けます。このシンプルかつ効果的な介入により、早発型GBS新生児感染症の発生率は劇的に減少しました⁵。

5.0 その他の重要な病原体：クラミジア、淋菌、トリコモナス

BV、VVC、GBSに加えて、他のいくつかの性感染症（STIs）も腟炎や子宮頸管炎を引き起こし、妊娠に重大なリスクをもたらす可能性があります。

5.1 それぞれのリスク

• クラミジア・トラコマチス: これは最も一般的なSTIの一つです。妊婦において、クラミジア感染は流産、早産、PPROMのリスクを高める可能性があります。新生児にとっての主なリスクは、分娩中の垂直感染であり、新生児結膜炎（角膜瘢痕に進行する可能性がある）や、生後数週間で発症する特徴的な新生児肺炎を引き起こす可能性があります⁷。
• 淋菌 (Neisseria gonorrhoeae): 妊娠中の淋菌感染も、早産、PPROM、羊水感染のリスクと関連しています。新生児にとって最大のリスクは淋菌性結膜炎であり、これは非常に重篤な眼の感染症で、迅速かつ積極的な治療が行われない場合、速やかに失明に至る可能性があります⁷。
• トリコモナス・バギナリス: トリコモナス感染症は、しばしば泡状で黄緑色の悪臭を伴う帯下を引き起こします。他の感染症と同様に、これも早産や低出生体重児のリスク増加と関連しています¹⁸。

第三部：臨床管理：ガイドラインの比較統合

このセクションでは、科学的エビデンスを臨床実践に変換し、日本および主要な国際機関のガイドラインを比較対照します。

6.0 診断とスクリーニングのプロセス

6.1 診断方法

正確な診断は、妊娠中の腟炎を管理する上で最も重要かつ最初のステップです。状態によって異なる方法が用いられます：

• 細菌性腟症（BV）: 日常の臨床現場では、診断は通常、帯下の特徴の評価、pH測定、アミン臭テスト、およびクルーセルの顕微鏡検査を含む「Amselの基準」に基づいています⁸。研究環境やより客観的な診断のためには、グラム染色に基づく「Nugentスコア法」がゴールドスタンダードと見なされます⁸。
• 腟カンジダ症（VVC）: 初期診断は、しばしば特徴的な臨床症状（激しいかゆみ、豆腐かす状の帯下）に基づいて行われます。確定診断は、腟分泌物の「顕微鏡での鏡検」（真菌の菌糸や胞子を探すため）および/またはカンジダ種を特定するための「培養」によって行われます¹⁹。
• B群溶血性レンサ球菌（GBS）: GBS保菌状態の特定は、腟炎の診断を目的とするのではなく、新生児のリスクをスクリーニングするためです。標準的な方法は、妊娠35〜37週頃に妊婦の「腟下部および直腸から採取した検体の培養」です⁵。

6.2 スクリーニングに関する大きな議論：無症候性BV

早産を予防するために妊婦の無症候性BVをスクリーニングすべきかという問題は、産科における最も議論の的となるテーマの一つです。

• 国際的な見解 (USPSTF/ACOG): 米国予防医学専門委員会（USPSTF）や米国産科婦人科学会（ACOG）のような権威ある組織からのガイドラインは、明確な勧告を出しています：早産を予防するために、低リスクおよび高リスクのいずれの妊婦においても、無症候性BVの「定型的なスクリーニングは推奨しない」²⁰。その主な論拠は、大規模なランダム化比較試験が、この「スクリーニングと治療」戦略が人口レベルで早産率を減少させるという真の利益を証明できなかったことです。
• 日本の文脈と新たな研究: 米国の見解とは対照的に、日本での研究と実践は、より積極的なアプローチを示唆しています。北海道などの一部地域では、積極的なスクリーニングプログラムが試みられています²¹。注目すべきは、下野医師らの研究で、Nugentスコアによる「中間群」（スコア4-6）が均一な集団ではないことを示したことです²¹。この研究では、このグループをさらに異なる形態のタイプ（例：ビフィドバクテリウム優位型、混合型など）に細分類し、これらのタイプ間で早産のリスクが異なる可能性があることを見出しました²¹。このアプローチは、現在の「オール・オア・ナッシング」戦略ではなく、本当にリスクのある女性をより正確にターゲットにする「よりスマートな」スクリーニングと治療の未来を示唆しています。これは、現在の議論を解決する可能性のある有望な方向性です。

7.0 妊娠中の治療的介入

7.1 治療の指針

妊娠中の腟炎の治療目標は、感染症の種類と症状の有無によって異なります：

• 有症状の感染症 (BV, VVC, トリコモナス): 治療は常に、母体の不快感を和らげ、生活の質を向上させるために適応となります⁵。
• 無症状の感染症: 胎児や新生児への害を防ぐことが目的の場合（例：GBS, クラミジア, 淋菌）に治療が適応となります。早産を予防するための無症状のBVやVVCの治療は依然として議論の的であり、国際的なガイドラインでは一般的に推奨されていません。

7.2 要約表：妊娠中に推奨される治療レジメン

以下の表は、複数のガイドライン（日本および国際）からの複雑な治療情報を、参照しやすいチャートにまとめたものです。これは、第一選択薬、用量、および安全性に関する重要な注意点を迅速に比較するための有用なツールであり、患者向けの正確なコンテンツを作成するために不可欠です。

7.3 パートナーの治療に関する問題

これは患者さんからよくある質問です。BVとVVCに関しては、男性パートナーへの定型的な治療は、女性パートナーの再発率を減少させることが研究で示されていないため、「推奨されない」ことを明確に述べる必要があります²²。しかし、クラミジア、淋菌、トリコモナスのような性感染症については、再感染と地域社会への拡散を防ぐために、パートナーの治療が必須です。

第四部：エビデンスを患者教育へ

この最終セクションは、JHO編集委員会が、読者に対して共感的で、明確で、力を与えるコンテンツを作成するために必要な情報を直接提供することを目的としています。

8.0 患者の一般的な懸念への対応：エビデンスに基づくQ&A

このセクションは、AskDoctorsのような医療相談サイトから特定された、妊婦さんが実際に抱える質問や懸念を中心に構成されます²³。

9.0 積極的なセルフケアと予防戦略

患者さんのための実用的でエビデンスに基づいたアドバイスを、信頼できる情報源からまとめます⁷。

• 洗浄： 外陰部を清潔な水または穏やかでpHバランスの取れた洗浄液で優しく洗うことを強調します。腟の奥深くまで洗浄しないよう厳重に助言します。刺激の強い石鹸の使用は避けてください。
• 衣類： 湿気と温度を下げ、病原体の増殖を抑制するために、通気性の良い綿素材の下着を着用することを推奨します。
• おりものシート： 増加した分泌物を管理するために使用できますが、清潔で乾燥した環境を維持するために頻繁に交換することの重要性を強調します。
• 警告サインの認識： 患者さんが自身の体を注意深く観察する力を与えます。妊娠中の正常な帯下（薄く、乳白色で、わずかな匂い）と異常なサイン（色、匂い、粘稠度の著しい変化、かゆみ、灼熱感）を区別する方法を指導します。何か気になることがあれば、すぐに医療提供者に連絡するように促します。

結論：JHO読者のための要点

腟の健康は、健やかな妊娠の重要な要素です。自分の体の変化に注意を払うことは、過剰な心配ではなく、責任ある自己管理の一環です。VVCのような一部の感染症は主に不快感を引き起こすものですが、BVのような他の感染症は、早産に対する深刻かつ証明されたリスクとなります。早期発見と適切な治療が最も重要です。妊婦さんは決して自己診断したり、医師に相談せずに市販薬で自己治療したりしてはなりません。医師や助産師とのオープンなコミュニケーションは、安全で安心な妊娠を送るための最も強力なツールです。すべてのスクリーニング（GBSスクリーニングなど）スケジュールと治療計画を遵守することは、母子双方の健康を守るために不可欠です。