降圧剤の副作用、もう悩まない。JSH2019ガイドラインに基づく最適な選択とは

日本の高血圧治療の基本方針：JSH2019が示す4つの第一選択薬

高血圧の治療薬には多くの種類がありますが、現在の日本の医療現場では、日本高血圧学会が策定した「高血圧治療ガイドライン2019（JSH2019）」に基づき、特別な合併症がない限り、主に以下の4種類の薬剤が第一選択薬として推奨されています²。これらの薬剤は、長年の使用実績と大規模な臨床研究により、心筋梗塞や脳卒中などの心血管イベントを予防する効果が確立されています。どの薬から始めるか、あるいはどの薬を組み合わせるかは、患者様一人ひとりの年齢、性別、合併している他の病気、そして副作用の危険性を総合的に判断して決定されます。

【種類別】主要な降圧剤の徹底比較：特徴・副作用・日本の現場での使われ方

ここでは、JSH2019で第一選択薬とされる4つの主要な薬剤グループについて、それぞれの特徴、注意すべき主な副作用、そして実際の医療現場でどのように使われているかをさらに詳しく掘り下げていきます。ご自身の状況と照らし合わせながらお読みいただくことで、医師とのコミュニケーションがより円滑になるでしょう。

カルシウム拮抗薬（CCB）：日本で最も使われる薬の光と影

カルシウム拮抗薬（CCB）、特にアムロジピンに代表されるジヒドロピリジン系は、その強力な降圧効果と安定性から、日本で最も広く処方されている降圧剤の一つです。しかし、その一方で最も頻繁にみられる副作用として「浮腫（ふしゅ）」、つまり「むくみ」が知られています。特に、足首や足の甲に現れやすいです。

この浮腫のメカニズムは、単に体内に水分が溜まるためではありません。複数の臨床試験を解析した研究によると、CCBは細い動脈（小動脈）を強力に拡張させる一方で、対になる細い静脈（小静脈）への拡張作用が弱いため、毛細血管内の圧力が上昇し、血液中の水分が血管外の組織に漏れ出すことで生じると考えられています³。この副作用は、特に女性や高齢者でより見られやすい傾向があります。幸いなことに、この副作用には有効な対策が存在します。同じ研究では、血管を収縮させるホルモン系に作用するARBやACE阻害薬を併用することで、血管の拡張のバランスが整い、CCBによる浮腫を著しく軽減できることが示されています³。もしCCBによるむくみにお悩みの場合、自己判断で中断せず、まずは主治医に相談することが極めて重要です。

ARBとACE阻害薬：なぜ日本ではARBが主流なのか？咳の副作用を科学する

ARB（アンジオテンシンII受容体拮抗薬）とACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬）は、共に「レニン・アンジオテンシン系」と呼ばれる血圧調整システムに作用する優れた薬剤です。しかし、日本の臨床現場では、多くの場合ARBがACE阻害薬よりも優先的に選択される傾向にあります。その最大の理由は、副作用の「空咳（からぜき）」の頻度の違いにあります。

ACE阻害薬を服用した患者の一部には、痰を伴わないコンコンという乾いた咳が続くことがあります。この咳は、ACE阻害薬が「ブラジキニン」という物質の分解を妨げ、気道に蓄積して咳の反射を刺激するために起こると考えられています。一方、ARBはこのブラジキニンの分解経路に影響を与えないため、咳を引き起こす危険性が極めて低いのです。実際に、135の臨床試験、25万人以上の患者データを統合した大規模なネットワークメタ解析によると、ACE阻害薬を服用した患者は、ARBを服用した患者に比べて咳を発症する危険性が3倍以上高いことが報告されています⁴。この咳は一度出現すると改善しにくく、患者の生活の質を損ない、服薬の中断につながる主な原因となるため、忍容性の高さから日本ではARBが広く支持されています。

利尿薬：塩分過多の日本人に有効な選択肢と注意点

利尿薬は、腎臓に作用して体内の余分なナトリウム（塩分）と水分を尿として排泄させることで血圧を下げる薬です。特に、日本人の食生活は塩分摂取量が多い傾向にあるため、塩分感受性高血圧の患者様や、他の降圧剤と組み合わせて使用する場合に高い効果を発揮します²。JSH2019でも、他の第一選択薬と併用する際の重要な選択肢として位置づけられています。しかし、水分や電解質のバランスに影響を与えるため、定期的な血液検査でカリウムや尿酸値などを確認することが重要です。特に夏場の脱水や、腎機能が低下している方への使用は慎重な判断が求められます。

副作用を最小限に抑えるための実践的アプローチ：家庭血圧と医師との連携

降圧剤治療を成功させる鍵は、「副作用が出ない薬を探す」こと以上に、「副作用を早期に発見し、適切に管理する」ことにあります。そのために最も強力な武器となるのが、患者様ご自身による「家庭血圧」の測定と、その記録に基づく医師とのコミュニケーションです。

家庭血圧の重要性

JSH2019では、診察室での一度きりの測定値よりも、日常の環境で測定された家庭血圧の値を診断と治療効果の判定において優先することが明確に推奨されています²。家庭血圧を継続的に測定することで、日々の血圧の変動や、薬の効果が適切に現れているかを客観的に把握できます。また、普段は正常なのに診察室でだけ血圧が上がる「白衣高血圧」や、その逆の「仮面高血圧」といった、見過ごされやすい状態を発見するためにも不可欠です。

家庭血圧の正しい測定方法（国立循環器病研究センター推奨）⁵
・タイミング：朝（起床後1時間以内、排尿後、朝食・服薬前）と夜（就寝前）の2回。
・姿勢：椅子に座り、1～2分安静にした後、腕帯を心臓の高さに合わせて測定。
・記録：測定した全ての値を血圧手帳などに記録し、受診時に主治医に見せる。

この記録は、医師が副作用の兆候（例えば、血圧が下がりすぎることによるめまいやふらつきなど）を早期に察知し、薬の量を微調整したり、種類を変更したりするための極めて貴重な情報となります。

「配合剤」という賢い選択：服薬アドヒアランスを高める新しい潮流

高血圧の治療では、しばしば作用機序の異なる複数の薬剤を組み合わせて使うことで、より高い降圧効果と副作用の軽減が期待できます。しかし、飲む薬の数が増えることは、特に多くの持病を抱える高齢者にとって、飲み忘れや服薬の負担増につながりかねません。この問題を解決するのが、「配合剤（はいごうざい）」または「合剤（ごうざい）」と呼ばれる薬です。

配合剤は、2種類（あるいは3種類）の有効成分を1錠にまとめた薬剤です。これにより、服用する錠剤の数を物理的に減らすことができます。この単純な工夫が、「服薬アドヒアランス（患者が積極的に治療方針の決定に参加し、その決定に従って治療を受けること）」を著しく向上させることが科学的に証明されています。韓国で行われた大規模な実世界データに基づく研究では、複数の錠剤を服用する群に比べ、配合剤を服用する群の服薬アドヒアランスが有意に高いことが示されました⁶。服薬の負担を減らし、治療の継続性を高めることで、長期的な血圧管理の成功と、その先の心血管疾患予防という最終目標に大きく貢献する、非常に賢明な選択肢と言えるでしょう。

よくある質問

結論

降圧剤治療における副作用への不安は、多くの方が抱く自然な感情です。しかし、重要なのは、副作用を過度に恐れて治療の機会を逃すことではなく、科学的根拠に基づいた正しい知識を身につけ、信頼できる主治医と共に治療に取り組むことです。本記事で解説したように、日本の高血圧治療はJSH2019という明確な指針に基づいており、個々の患者様にとって利益が危険性を上回るよう、多様な選択肢が用意されています。カルシウム拮抗薬、ARB、ACE阻害薬、利尿薬といった第一選択薬にはそれぞれ特徴があり、副作用のプロファイルも異なります。ご自身の健康状態や生活背景を医師と共有し、家庭血圧を記録・活用することで、副作用を最小限に抑えながら治療効果を最大化する「あなたにとっての最適な治療計画」を立てることが可能です。高血圧治療は、未来の健康を守るための重要な投資です。どうぞ安心して、前向きに治療の第一歩を踏み出してください。