【科学的根拠に基づく】B群溶血性レンサ球菌（GBS）完全ガイド：新生児、妊婦、成人への影響と予防の最前線

第1章 病原体：Streptococcus agalactiaeの理解

1.1. 微生物学的プロファイルと病原性メカニズム

B群溶血性レンサ球菌（GBS）、すなわちStreptococcus agalactiaeは、健康な女性の最大35%において、消化管や泌尿生殖器に無症候性に定着する常在菌の一種です¹。宿主内では通常無害ですが、GBSは特に脆弱な集団において侵襲性疾患を引き起こすことを可能にする、洗練された病原性因子群を備えています¹。これらの因子は、GBSが単なる受動的な定着菌ではなく、宿主の防御機構を巧みに回避し、積極的に病態を引き起こす能力を持つことを示しています。

GBSの病原性における最も重要な要素の一つは、その多糖体莢膜（きょうまく）です。この莢膜はシアル酸に富んでおり、ヒト細胞の表面構造を模倣しています。この「分子擬態」により、GBSは新生児の未熟な免疫系からの認識を逃れることができます。新生児の免疫細胞は、この細菌を「自己」と誤認し、効果的な攻撃を開始できない可能性があります¹。この莢膜の抗原性の違いによって、GBSは血清型（Ia、Ib、II、III、Vなど）に分類され、この分類は疫学調査やワクチン開発において極めて重要です³。

莢膜に加え、GBSは宿主細胞への付着を媒介する線毛（pili）と呼ばれる毛髪様の構造を持ちます。これは、定着とそれに続く侵入の最初の重要なステップです¹。付着後、GBSはβ-ヘモリジンと呼ばれる膜孔形成毒素を産生し、宿主の赤血球（溶血）や他の細胞を破壊することで、直接的な組織損傷を引き起こします¹。

さらに、GBSは宿主の免疫応答を積極的に妨害する能力も有します。その代表的なメカニズムが、C5aペプチダーゼという酵素の産生です。この酵素は、宿主の補体系の重要な構成要素であり、感染部位に好中球（白血球の一種）を誘引する強力な走化性因子であるC5aを不活化します。C5aを無力化することにより、GBSは宿主の初期免疫応答の根幹を麻痺させ、好中球の集積を妨げます¹。

これらの病原性因子が組み合わさることで、GBSの巧妙な生存・侵襲戦略が明らかになります。第一に、シアル酸莢膜を用いて免疫系から身を隠す（擬態）。第二に、C5aペプチダーゼによって宿主の早期警戒システムを解体する（免疫抑制）。第三に、線毛を用いて宿主組織に固着する（付着）。第四に、β-ヘモリジンのような毒素で直接的な組織損傷を引き起こす。これは偶発的なものではなく、特に新生児の未熟な免疫系に対して極めて効果的に作用するよう進化した一連のツールです。この分子レベルでの理解は、GBSがなぜ単なる「細菌」ではなく、新生児にとってこれほど危険な病原体となりうるのかを説明するものです。

1.2. 保菌と伝播の疫学

世界的に、全妊婦の平均15～18%、年間約2,000万人が、通常は無症状でGBSを保菌していると推定されます³。重篤な新生児感染症の主要な感染経路は、分娩時の保菌母体から児への垂直伝播です¹。垂直伝播の発生率は高く、約50%のケースで起こるとされますが、伝播したすべての児が侵襲性疾患を発症するわけではありません¹。

GBSの負荷は世界的に均一ではありません。母体のGBS保菌率および新生児GBS疾患の発生率は、低・中所得国（LMICs）、特にサハラ以南のアフリカで最も高く、この地域が世界のGBS負荷の約半分を占めています³。

この地理的な偏在は、GBSが健康格差の疾患であることを示唆しています。GBSの負荷が最も重いのはLMICsです⁴。一方で、現在の主要な予防戦略である分娩時抗菌薬予防投与（IAP）は、普遍的な妊婦健診でのスクリーニング、検査機関の能力、そして分娩中に静注抗菌薬を投与できる能力といった、強固な医療インフラを必要とします。これらはまさにLMICsで最も整備が遅れているリソースです。その結果、GBSの影響を最も受ける集団が、現在の標準的な予防策へのアクセスが最も困難であるという悪循環が生じています。この事実は、複雑な医療提供システムへの依存度が低い母親へのワクチン開発が、単に高所得国の利便性を高めるだけでなく、世界的な健康格差を是正するための急務であることを浮き彫りにしています。

第2章 GBS感染症の臨床スペクトラム

2.1. 新生児GBS疾患：予防の主要ターゲット

新生児GBS疾患は、発症時期によって早発型（Early-Onset Disease, EOD）と遅発型（Late-Onset Disease, LOD）に大別されます。この二つは疫学的、臨床的に異なる特徴を持ち、予防戦略も異なります。

2.1.1. 早発型疾患（EOD）

EODは、生後7日未満（生後0日から6日）に発症する感染症と定義され、ほとんどの症例は生後24時間以内に発症します¹。これは分娩時の垂直伝播の直接的な結果です。広範な予防策が導入される以前は、その発生率は出生1,000人あたり1.7～4.0例と高かったと報告されています¹。主要な臨床像は、敗血症（血流感染症）、肺炎、髄膜炎です²。新生児における症状は非特異的であることが多く、呼吸窮迫（呻吟、多呼吸、無呼吸）、嗜眠、哺乳力低下、体温不安定（発熱または低体温）などが含まれます¹。これらの症状は、新生児一過性多呼吸などの非感染性の呼吸窮迫の原因と混同されることがあります¹。

2.1.2. 遅発型疾患（LOD）

LODは、生後7日から3ヶ月の間に発症します²。EODとは異なり、LODの感染源は、出生時の垂直伝播だけでなく、出生後に母親、他の介護者、または病院環境からの水平感染も含まれます²。LODの最も一般的な臨床像は菌血症と髄膜炎であり、髄膜炎はEODよりもLODでより頻繁に見られます²。

EODとLODは、疫学的および臨床的に異なる疾患単位であり、それぞれ異なる予防アプローチを必要とします。EODは分娩時の母体保菌に直接関連しているため、産道内の細菌を標的とする分娩時抗菌薬予防投与（IAP）はEODの予防に非常に効果的です⁵。一方、LODは出生後数週間経ってから産道以外の感染源から発生する可能性があるため、IAPはLODの予防には効果がありません³。この根本的な違いは極めて重要です。EODの発生率を劇的に減少させた成功は、LODを主要な未解決問題として浮き彫りにしました。ワクチンなどの将来の予防戦略が包括的な解決策と見なされるためには、両方の病型を予防できる必要があります³。

2.1.3. 永続的な影響：死亡率と長期的神経学的後遺症

GBSは世界中で新生児死亡の主要な原因の一つであり、2015年のデータによると、年間推定9万人の新生児死亡と5万7,000人の死産に関与しています³。適切な治療が行われたとしても、先進国における侵襲性GBS疾患の乳児死亡率は約5%です¹¹。生存者の間では、特に髄膜炎を発症した場合、長期的な障害のリスクが著しく高くなります。GBS髄膜炎に罹患した乳児の約4人に1人が、脳性麻痺、聴覚または視覚障害、学習障害、てんかん発作などの永続的な神経学的後遺症を発症すると報告されています²。

この事実は、GBSの真の疾病負荷が、急性感染や死亡率をはるかに超えて広がることを示しています。データは永続的な障害の高い発生率を明確に示しており²、一度のGBS感染の影響が、子供、その家族、そして社会全体に、増大する医療ニーズ、特別な教育要件、生活の質の低下を通じて、生涯にわたって続く可能性があることを意味します。したがって、予防、特にワクチン（年間17万件以上の早産と数千の障害を防ぐ可能性があるとされます⁴）に対する経済的および社会的な正当性は、救われる命の数だけでなく、回避される障害の数によっても測られるべきであり、その価値は計り知れません。

2.2. 妊娠中および周産期のGBS

妊婦において、GBSは無症候性の場合もある尿路感染症（UTI）を引き起こすことがあります²。より重篤な場合、絨毛膜羊膜炎（胎児を包む膜の感染）のような子宮内感染を引き起こす可能性があり、これは早産、流産、または死産の重要な危険因子です¹。分娩後、GBSは子宮内膜炎（子宮内膜の感染）や帝王切開後の創部感染の原因となることもあります¹。

2.3. 新たな公衆衛生上の課題：非妊娠成人の侵襲性GBS疾患

歴史的に周産期の病原体と見なされてきたGBSは、非妊娠成人における重篤な侵襲性疾患の原因としてますます認識されています¹。その発生率は過去数十年で着実に増加しており¹⁷、リスクは年齢とともに著しく増加します（65歳以上の成人が最もリスクが高い）。特に糖尿病、心疾患、悪性腫瘍といった基礎疾患の存在によってさらに高まります¹。一般的な臨床症候群には、敗血症、皮膚・軟部組織感染症（蜂窩織炎）、肺炎、骨髄炎などがあります¹。

GBSの疫学は変化しており、新たな、予防策のない患者集団を生み出しています。米国や他の先進国のサーベイランスデータは、新生児EODの劇的な減少と同時に、成人侵襲性GBSの著しい増加を示しています⁵。この変化は、高齢化社会と、感受性の高い成人のプールを拡大させる糖尿病などの慢性疾患の有病率の増加によって引き起こされている可能性が高いです。現在の予防フレームワーク全体（妊婦スクリーニング、IAP）は妊婦向けに設計されており、この増大するリスク集団には全く適用されません。これは、我々が現在、予防戦略を持たない「新たな」GBSの流行を目の当たりにしていることを意味します。この視点は、GBSを純粋な産科の問題から、より広範な内科および老年医学の懸念事項へと再定義するものです。

第3章 現在の予防パラダイム：妊婦スクリーニングと分娩時予防投与

3.1. リスクのある妊娠の特定：普遍的スクリーニングプロトコル

EOD予防の礎は、すべての妊婦に対する普遍的スクリーニングです⁶。

• 時期: スクリーニングは、米国では妊娠36週0日から37週6日の間に¹⁵、日本では妊娠35週から37週の間に行うのが最適とされます¹⁶。この期間はバランスが重要です。早すぎる検査は分娩時の保菌状態を予測する精度が低くなり、遅すぎると分娩開始までに結果が得られない可能性があります。
• 方法: 推奨される方法は、膣下部と直腸の両方から検体を採取する綿棒による培養検査です²。これは膣単独の綿棒よりも感度が高いとされています。核酸増幅検査（NAAT）は、保菌状況が不明な女性に対する分娩時検査として、より迅速な代替法として台頭しています¹⁵。
• スクリーニングの例外: 以前に侵襲性GBS疾患の児を出産したことがある女性、または今回の妊娠中にGBSによる尿路感染症（GBS菌尿）があった女性は、高リスクと見なされ、妊娠後期のスクリーニングなしで自動的にIAPの対象となります¹⁶。

現在のスクリーニング戦略は非常に効果的ですが、本質的に不完全であり、過剰治療と見逃しの両方につながる可能性があります。スクリーニングの目的は、分娩時点でのGBS保菌状態を予測することです。しかし、保菌は一過性である可能性があり、妊娠36週で陽性だった女性が40週で陰性になることも、その逆もあり得ます（ある報告では、妊婦健診で陽性だった女性の最大40%が分娩時には陰性であったと指摘されています¹⁵）。これにより、実際には必要なかったかもしれない多数の女性がIAPを受けることになり（「過剰治療」）、これは抗菌薬耐性への懸念の一因となります¹⁵。逆に、検査で陰性だったが分娩直前に保菌者となった女性は見逃されます。この「スナップショット」検査の根本的な限界は、ある一点での保菌状態に関わらず継続的な保護を提供するワクチンなどの生物学的介入の強力な論拠となります。

3.2. 予防の礎：分娩時抗菌薬予防投与（IAP）

3.2.1. 適応と有効性

IAPは、リスクが高いと特定された女性に対し、分娩中に静注抗菌薬を投与することです¹⁰。これは非常に効果的で、GBS陽性の母親から生まれる乳児のEODリスクを、約200分の1から約4,000分の1に減少させると報告されています¹⁰。IAPの適応は以下の通りです：

• 今回の妊娠におけるGBSスクリーニング検査陽性¹⁶。
• 過去に侵襲性GBS疾患の児を出産した既往²。
• 今回の妊娠におけるGBS菌尿²。
• 分娩開始時にGBSステータスが不明で、かつリスク因子がある場合：早産（37週未満）、前期破水後18時間以上経過、または分娩時発熱（38°C以上）²。

予防効果を最大にするためには、分娩開始から少なくとも4時間前に抗菌薬の投与を開始することが極めて重要です。これにより、薬剤が胎盤を通過し、胎児循環および羊水中で保護的な濃度に達するのに十分な時間が確保されます²。経口抗菌薬の服用、分娩開始前の投与、および消毒薬（例：クロルヘキシジン）による産道洗浄は、効果がないことが証明されています¹⁰。

3.2.2. 抗菌薬レジメンと投与量

第一選択薬として推奨されるのはペニシリンGの静脈内投与であり、アンピシリンも許容される代替薬です²。ペニシリンアレルギーのある患者の場合、抗菌薬の選択は、過去のアレルギー反応の重症度と、患者のGBS分離株の薬剤感受性試験の結果に依存します。

3.3. 特殊な産科的状況における管理

• 予定帝王切開: GBS陽性の女性が、陣痛発来前かつ前期破水（卵膜が破れていない状態）で予定帝王切開を受ける場合、垂直伝播のリスクは無視できるほど小さいため、IAPは推奨されません¹⁶。しかし、手術前に陣痛が始まったり破水した場合は、IAPを投与すべきです²⁹。
• 切迫早産 / 前期破水（PPROM）: これらの状況は複雑です。GBSステータスが不明な女性が切迫早産で入院した場合、スクリーニングを行い、IAPを開始すべきです。もし真の陣痛ではないと判断された場合は、抗菌薬を中止します。PPROMの場合、妊娠期間を延長するために抗菌薬（待機的抗菌薬）が投与されることがあり、このレジメン（多くはアンピシリンを含む）は通常、GBS予防にも十分な効果があります¹⁶。

第4章 GBS確定診断後の管理

4.1. 新生児敗血症および髄膜炎に対する治療戦略

GBS疾患が確定または強く疑われる新生児は、医学的緊急事態であり、高用量の静注抗菌薬の迅速な投与が必要です。初期の経験的治療には、アンピシリンとアミノグリコシド系薬（ゲンタマイシンなど）の併用がしばしば用いられます。GBSが原因菌として確定されると、治療は通常、高用量のペニシリンGに絞られます。治療期間は臨床症候群によって異なり、例えば菌血症では10日間、髄膜炎では14～21日間です。新生児集中治療室（NICU）での支持療法が不可欠です³¹。

4.2. 成人における侵襲性GBSの治療

成人侵襲性GBSの治療も、高用量の静注ペニシリンまたはアンピシリンを第一選択薬とします³³。髄膜炎のような重篤な感染症に対しては、一部の国際ガイドラインではメロペネムのような薬剤の超高用量を推奨していますが、これは日本の承認用量を超える可能性があり、臨床的な課題となっています³⁴。皮膚・軟部組織感染症や肺炎の治療には、重症度や地域の耐性パターンに基づいて他の薬剤が使用されることがあります³⁵。

第5章 将来の展望と未解決の課題

5.1. 抗菌薬耐性の脅威：世界的および日本の動向

IAPの広範な使用は、抗菌薬耐性の発現に関する重大な懸念を引き起こしています¹¹。GBSは依然としてペニシリンに対してほぼ普遍的に感受性ですが、ペニシリンアレルギー患者に使用される第二選択薬、例えばクリンダマイシンやエリスロマイシンに対する耐性は増大する問題となっています²⁸。日本のサーベイランスデータは、これらの薬剤に対する耐性率の上昇傾向を示しています³⁷。最も懸念されるのは、ペニシリンに対する感受性が低下した稀な株（ペニシリン低感受性GBS、PRGBS）の出現であり、これはIAP戦略全体を脅かす可能性があります³⁷。

抗菌薬耐性は、現在のGBS予防戦略のアキレス腱です。IAP戦略全体は、主にペニシリンという少数の抗菌薬の有効性に依存しています。ペニシリン耐性は依然として稀であるものの、クリンダマイシンのような第二選択薬に対する耐性の上昇が記録されていることは²⁸、すでにかなりの少数派の患者（ペニシリンアレルギーの女性）の管理を複雑にしています。PRGBSの存在は³⁷、高レベルの耐性が生物学的に可能であることを示しています。したがって、我々の非常に成功している予防法は、それが適用する圧力そのものによって徐々に侵食されている土台の上に築かれていると言えます。これは、抗菌薬のみに依存することが持続不可能な長期戦略であるという、強力でエビデンスに基づいた議論を生み出します。

5.2. 究極の予防戦略：母親へのGBSワクチン開発

妊娠中に投与される母親へのGBSワクチンは、WHOや他の世界的な保健機関によって、最優先事項であり、最も有望な将来の解決策として特定されています³。

• メカニズム: ワクチンは母親に抗GBS抗体の産生を促し、その抗体は胎盤を通過して胎児に移行し、新生児に生後からの受動免疫を提供します³。
• IAPに対する利点: ワクチンはEOD、LOD、およびGBS関連の死産や早産を予防できる可能性があります³。また、広範な抗菌薬使用の必要性を減らし、それによって抗菌薬耐性と戦い、LMICsにとってより実行可能な戦略となるでしょう⁴。
• 現状: いくつかの候補が開発中です。最も進んでいるのはファイザー社の6価結合型ワクチン（GBS6）で、これは世界中の疾患の98%を引き起こす最も一般的な6つのGBS血清型を標的としています⁴²。ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンに掲載された第2相臨床試験の結果は非常に有望であり、ワクチンが安全で、保護的であると予測されるレベルで乳児に首尾よく移行する強力な母体抗体応答を生成したことを示しました⁴²。このワクチンは、開発を迅速化するためにFDAから画期的治療薬指定を受けています⁴⁴。

5.3. ギャップへの対応：遅発型および成人GBS疾患

既に確立されているように、IAPはLODや成人GBS疾患を予防しません³。LODの予防は、伝播が水平的である可能性があり、確立された効果的な戦略がないため特に困難ですが、手洗いのような基本的な衛生管理が重要です⁷。増加する成人疾患に対しては、現在、標的とされた予防戦略は存在しません。

母親へのワクチンは、3つの異なるGBS問題に対する「統一的な解決策」となりうる可能性を秘めています。我々は、EOD（IAPによって部分的に解決）、LOD（未解決）、そして成人疾患（未解決かつ増加中）という3つの異なるGBSの課題を特定しました。胎盤を通過する抗体を提供する母親へのワクチンは、EODとLODの両方に対する脆弱な期間全体を通じて乳児を保護するでしょう。母親へのワクチンは非妊娠成人を直接保護するわけではありませんが、同じワクチン技術をリスクのある成人集団（例：高齢者、糖尿病患者）に展開することで、その集団に対する予防への道を開く可能性があります。したがって、ワクチンというプラットフォームは、ライフステージ全体にわたるGBS疾患の多面的で完全な負荷に対処する可能性を秘めた唯一の単一技術を代表するものです。

第6章 統合と戦略的提言

6.1. 主要な知見と既存の知識・実践におけるギャップ

本報告書で明らかになった主要な知見は、EOD予防戦略の顕著な成功、その本質的な限界（一過性の保菌、タイムリーなIAPへの依存、抗菌薬への圧力）、LODおよび成人疾患という未解決の課題、そして母親へのワクチン接種という計り知れない将来性です。

6.2. 臨床実践、公衆衛生政策、および将来の研究への提言

• 臨床医へ: ペニシリンアレルギーに対する堅牢なプロトコルを含む、現在のスクリーニングおよびIAPガイドラインの厳格な遵守を継続することが重要です。また、特に併存疾患を持つ非妊娠成人における侵襲性GBSの認識を高め、早期診断を促進する必要があります。
• 公衆衛生へ（特に日本国内）: 侵襲性GBS疾患（全年齢対象）および抗菌薬耐性パターンのサーベイランスシステムを維持・強化することが求められます⁴⁶。母親へのGBSワクチンの導入可能性に備え、医療経済学的モデリングと国民への啓発キャンペーンを開始することが推奨されます。国内ガイドラインと国際的なエビデンスとの間の相違点（例：抗菌薬の投与量³⁴）に対処することも重要です。
• 研究へ: 第3相ワクチン臨床試験の完了を優先し、迅速な承認と世界的な実施に向けて取り組むべきです。LODの伝播経路と潜在的な予防戦略をよりよく理解するための研究に資金を提供し、特にペニシリン耐性株の出現に注意を払いながら、GBSの進化を継続的に監視する必要があります。

よくある質問

結論

B群溶血性レンサ球菌は、新生児の健康に対する静かなる脅威であり続けています。普遍的スクリーニングと分娩時抗菌薬予防投与（IAP）は、早発型GBS疾患の予防において公衆衛生上の大きな勝利を収めましたが、この戦略は完全ではありません。遅発型新生児疾患や増加する成人疾患という予防のギャップ、そして抗菌薬耐性の出現という課題が残されています。これらの未解決の問題に対する最も包括的で持続可能な解決策は、母親へのGBSワクチンにあります。現在開発が進むワクチンは、GBS疾患のあらゆる側面から母子を守り、世界中の家族に希望をもたらす可能性を秘めています。臨床医、公衆衛生当局、そして市民が一体となり、現在のガイドラインを遵守しつつ、この有望な未来の予防法への道筋を支持していくことが不可欠です。