【日本腎臓学会ガイドライン準拠】腎機能低下は止められる？SGLT2阻害薬・MRAなど最新治療薬の効果と選び方

第1章：慢性腎臓病（CKD）とは？日本の現状と向き合う

治療について知る前に、まずはご自身の病気がどのような状態なのか、そして日本全体でどのような課題となっているのかを理解することが重要です。

1.1. CKDの定義とステージ分類：あなたの現在地を知る

慢性腎臓病（CKD）とは、腎臓の障害（蛋白尿など）や、腎機能の低下が3ヶ月以上続く状態を指します。ご自身の病状を正確に把握するため、治療は「ステージ分類」に基づいて行われます。この分類は、腎臓がどれくらい老廃物を濾過できているかを示すeGFR（推算糸球体濾過量）と、腎臓からの蛋白の漏れを示す尿アルブミン値の2つの指標で決まります。日本腎臓学会および国際的なKDIGOガイドラインで標準的に用いられているこの分類を理解することは、治療への第一歩です¹,²。

• Gステージ（eGFRによる分類）:
  • G1: eGFR 90以上（正常または高値）
  • G2: eGFR 60～89（軽度低下）
  • G3a: eGFR 45～59（軽度～中等度低下）
  • G3b: eGFR 30～44（中等度～高度低下）
  • G4: eGFR 15～29（高度低下）
  • G5: eGFR 15未満（末期腎不全）
• Aステージ（尿アルブミン/蛋白による分類）:
  • A1: 正常（アルブミン尿 30mg/gCr未満）
  • A2: 微量アルブミン尿（30～299mg/gCr）
  • A3: 顕性アルブミン尿（300mg/gCr以上）

これらの組み合わせで、現在の腎臓の状態と将来の腎不全進行や心血管疾患のリスクが評価され、治療方針が決定されます。

1.2. 日本におけるCKDの深刻な現状と国の目標

CKDは単なる個人の病気ではなく、日本の医療全体における極めて重要な課題です。厚生労働省および日本透析医学会の公式統計データによると、2020年末時点で、日本の慢性透析患者数は約34万7千人に達しています⁷。この状況を受け、国は2028年までに新規透析導入患者数を年間35,000人以下に減らすという明確な目標を掲げています⁷。この国家目標は、透析に至る前の段階、つまりCKDの早期発見と効果的な治療によって進行を食い止めることがいかに重要であるかを浮き彫りにしています。

第2章：CKD薬物療法の新時代：透析を遅らせる「3本の矢」

かつてCKDの治療選択肢は限られていましたが、ここ数年で状況は一変しました。3つの新しいカテゴリーの薬剤が登場し、CKD治療に革命をもたらしています。これらは、単に症状を管理するだけでなく、腎臓と心臓そのものを保護し、病気の進行を積極的に遅らせる「攻めの治療」を可能にしました。

2.1. SGLT2阻害薬：糖尿病の有無を問わない「腎保護のエース」

SGLT2阻害薬は、もはや単なる糖尿病治療薬ではありません。今や、糖尿病のないCKD患者様を含む幅広い層に対して強力な腎保護・心保護効果を発揮する基幹薬として位置づけられています。この薬は、尿中に糖を排出させることで血糖値を下げるだけでなく、腎臓内の圧力を下げるなど複数の機序により、腎臓への負担を軽減します。

この変革を決定づけたのが、DAPA-CKD試験です。この画期的な臨床試験では、SGLT2阻害薬の一つであるダパグリフロジン（商品名：フォシーガ）がプラセボ（偽薬）と比較して、腎機能の50%以上の持続的低下、末期腎不全への進行、腎臓または心血管系の原因による死亡のリスクを、全体で39%も有意に低下させることが示されました³。驚くべきことに、この絶大な効果は患者様が糖尿病であるか否かにかかわらず一貫して見られました。その後、EMPA-KIDNEY試験も同様に、別のSGLT2阻害薬であるエンパグリフロジン（商品名：ジャディアンス）が、より広い範囲のCKD患者様に対して腎保護効果を持つことを裏付けています⁴。

さらに、日本国内の研究からも興味深い知見が得られています。2025年に発表された東京大学の研究では、SGLT2阻害薬の腎保護効果は特にBMI（体格指数）が高い患者様でより顕著になる可能性が示唆されました⁸。これは、個々の患者様の状態に合わせた治療選択の重要性を示すものであり、日本の臨床現場において非常に有用な情報です。

2.2. 非ステロイド性MRA（フィネレノン）：炎症と線維化を抑える新戦略

CKDの進行には、高血圧や高血糖による負担だけでなく、腎臓内部で起こる慢性的な「炎症」と、それが原因で腎臓組織が硬くなる「線維化」が深く関わっています。非ステロイド性ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）であるフィネレノン（商品名：ケレンディア）は、まさにこの炎症と線維化という、従来とは異なるメカニズムに働きかけることで腎臓を保護する、全く新しい選択肢です。

その有効性は、FIDELIO-DKD試験によって確立されました。この試験では、2型糖尿病を合併するCKD患者様において、フィネレノンを標準治療に追加することで、腎不全への進行や心血管イベントのリスクを有意に抑制することが証明されました⁵。日本では現在、「2型糖尿病を合併する慢性腎臓病」の治療薬として承認されており⁹, ¹⁰、SGLT2阻害薬とは異なる角度から腎臓を守る重要な一手となっています。

2.3. GLP-1受容体作動薬：心腎連関への新たなアプローチ

GLP-1受容体作動薬は、血糖降下作用に加え、体重減少効果、そして強力な心血管保護効果を併せ持つことで知られてきました。そして近年、腎臓に対する保護効果も明確になり、特に2型糖尿病を合併するCKD患者様における重要な治療選択肢として注目されています。

その地位を不動のものとしたのが、2024年に発表された画期的なFLOW試験です。この試験では、セマグルチド（注射剤のオゼンピック®や経口剤のリベルサス®が知られる）が、プラセボと比較して腎疾患の進行、主要な心血管イベント、および全死亡のリスクを全体で24%も低下させることが示されました⁶。この結果は、心臓と腎臓が密接に関連する「心腎連関」という概念を体現するものであり、この領域における新たな標準治療となる可能性を示唆しています。

第3章：CKD治療の基盤となる重要薬

新薬の登場は目覚ましいものがありますが、それだけでCKD治療が完結するわけではありません。長年にわたり使用されてきた基本的な治療薬も、依然としてCKD管理において不可欠な屋台骨としての役割を担っています。

3.1. RAS系阻害薬（ACE阻害薬/ARB）：血圧管理と尿蛋白減少の基本

レニン・アンジオテンシン系（RAS）阻害薬、具体的にはACE阻害薬やARB（アンジオテンシンII受容体拮抗薬）は、CKD治療の土台となる薬剤です。これらの薬は、血圧をコントロールするだけでなく、腎臓のフィルター（糸球体）にかかる圧力を直接下げ、腎臓を傷つける原因となる尿蛋白を減少させます。多くの場合、CKD治療における第一選択薬として処方されます。

日本腎臓学会のガイドラインでは、蛋白尿のあるCKD患者様の降圧目標は、診察室血圧で130/80 mmHg未満と明確に定められており、この目標達成のためにRAS阻害薬が中心的な役割を果たします¹。

3.2. 脂質異常症治療薬（スタチン系など）：心血管イベントを防ぐために

CKD患者様は、腎機能が正常な人と比べて心筋梗塞や脳卒中といった心血管イベントを発症する危険性が非常に高いことが知られています。そのため、悪玉コレステロール（LDLコレステロール）を管理する脂質異常症治療薬、特にスタチン系の薬剤による治療は、腎臓を守ることと同じくらい重要です。

国際的なKDIGOガイドラインでは、50歳以上のほとんどのCKD患者様にスタチンまたはスタチン/エゼチミブ併用療法を推奨しており、これは心血管疾患のリスクを低減するための標準的なアプローチとなっています²。

第4章：合併症を管理し、生活の質（QOL）を保つ薬

CKDの治療は、eGFRやクレアチニンといった数値を追うだけではありません。病気の進行に伴って現れる、貧血や骨の問題といった辛い合併症を適切に管理し、日々の生活の質（Quality of Life）を維持することも極めて重要です。

• 腎性貧血: 腎臓は赤血球を作るホルモン（エリスロポエチン）を産生するため、機能が低下すると貧血になります。だるさや息切れの原因となるこの合併症に対し、ESA製剤（注射薬）やHIF-PH阻害薬（経口薬）による治療が行われます¹。
• 高カリウム血症: 腎機能が低下すると、体内のカリウムを十分に排泄できなくなり、血中濃度が上昇します。重篤な不整脈の原因となるため、食事でのカリウム制限に加え、カリウム吸着薬による管理が必要になることがあります¹。
• CKD-MBD（ミネラル骨代謝異常）: カルシウムやリンのバランスが崩れ、骨がもろくなったり、血管にカルシウムが沈着（石灰化）したりする合併症です。リン吸着薬や活性型ビタミンD製剤を用いて、これらのミネラルバランスを管理します¹。
• 代謝性アシドーシス: 体が酸性に傾く状態で、進行すると骨や筋肉に悪影響を及ぼします。重炭酸ナトリウム（重曹）などを内服して、体の酸塩基平衡を補正します¹。

第5章：患者が主治医と相談すべきこと：治療薬の選び方と注意点

あなたは治療の受け手であると同時に、主体的な参加者です。正しい知識を持つことで、主治医との対話がより深まり、ご自身にとって最適な治療法を共に見つけることができます。

5.1. 【重要】治療薬選択のポイントをまとめた比較表

最新の主要な治療薬について、その特徴を理解することは非常に重要です。以下の表は、主治医と治療方針を相談する際の参考としてご活用ください。

5.2. シックデイ（体調の悪い日）の服薬注意

発熱、下痢、嘔吐などで食事がとれない「シックデイ」には、脱水や腎機能の急激な悪化を防ぐため、一時的に中止すべき薬があります。これはご自身の命を守るための非常に重要な知識です。必ず事前に主治医に確認し、どのような場合にどの薬を休むべきか、具体的な指示を受けておきましょう。

日本腎臓学会のガイドラインなどに基づき、一般的にシックデイに中止を検討すべき薬剤には以下のようなものがあります¹,¹¹：

• 降圧薬（特にRAS阻害薬、利尿薬）
• SGLT2阻害薬
• 糖尿病治療薬（特にメトホルミン、SU薬）
• 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）

5.3. 避けるべき市販薬（特に痛み止め）

自己判断での市販薬の使用には、特に注意が必要です。中でも、ロキソプロフェン（ロキソニン®など）やイブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は、腎臓への血流を低下させ、腎機能を急激に悪化させる可能性があるため、自己判断での長期連用は非常に危険です¹²。頭痛や関節痛などで痛み止めが必要な場合は、まず主治医に相談してください。比較的腎臓への影響が少ないとされるアセトアミノフェン（カロナール®など）の使用を検討することが推奨されます。

よくある質問

結論

慢性腎臓病（CKD）の治療は、間違いなく新時代を迎えました。かつては防ぐ手立てが少なかった腎機能の低下に対し、今や私たちはSGLT2阻害薬、非ステロイド性MRA、GLP-1受容体作動薬といった強力な武器を手にしています。これらの薬は、科学的根拠に裏付けられた確かな力で、透析導入を遅らせ、心臓を守り、患者様の未来に新たな光を灯しています。

しかし、最も重要なのは、これらの薬をただ服用することではありません。ご自身の病状と治療の選択肢を正しく理解し、食事療法や生活習慣の改善に取り組み、そして何よりも主治医とオープンにコミュニケーションをとって、納得のいく治療法を一緒に見つけていくことです。この記事で得られた知識が、そのための確かな一歩となり、あなたが希望を持って、主治医と共に力強く歩んでいくための一助となることを、JHO編集部一同、心から願っています。