手首の脱臼のすべて：原因、診断、最新治療法の完全ガイド

第1部：手首の解剖学：損傷を理解するための基礎

手首の複雑な構造を理解することは、なぜ特定の損傷パターンが生じるのかを解明する鍵となります。

骨の構造

手首は、8つの手根骨が2つの列をなして配列する複雑な構造体です。これらは近位で橈骨と尺骨の遠位端と、遠位で中手骨と関節を形成します⁸。近位手根列は、舟状骨、月状骨、三角骨から成り、遠位手根列に比べて本質的に不安定であるため、損傷を受けやすくなっています⁵。月状骨は手首の安定性における「キーストーン（要石）」と見なされており、ほとんどの重篤な脱臼はこの骨を中心に発生します⁵。

靭帯ネットワーク：内因性および外因性の安定化要素

手首の安定性は、複雑な靭帯のネットワークによって維持されています。

• 内因性靭帯：これらの靭帯は手根骨同士を連結します。舟状骨月状骨間（SL）靭帯と月状骨三角骨間（LT）靭帯は、近位手根列の安定性にとって最も重要な靭帯です⁵。SL靭帯の断裂は、手首脱臼の最も一般的なパターンにおける最初の段階です⁵。
• 外因性靭帯：これらの靭帯は手根骨を橈骨および尺骨に連結します。手掌側（ volar/palmar）の靭帯は、背側（dorsal）の靭帯よりも強固で、安定性においてより重要です⁵。「ポアリエの間隙（space of Poirier）」は、手掌側の靭帯構造間に存在する既知の脆弱な領域であり、月状骨周囲脱臼にしばしば関与します¹⁰。

遠位橈尺関節（DRUJ）と三角線維軟骨複合体（TFCC）

遠位橈尺関節（DRUJ）は、前腕の回内・回外運動を可能にします。その安定性は、手首の尺側に位置する重要な軟部組織構造である三角線維軟骨複合体（TFCC）によって提供されます⁵。ガレアッツィ骨折脱臼でよく見られるDRUJの損傷は、この重要な機能を破壊します⁵。

重要な神経血管構造

手根管は手首の手掌側にある狭い通路で、正中神経と複数の屈筋腱が通過します。前方に脱臼した月状骨は、この手根管を直接圧迫し、急性手根管症候群を引き起こすことがあります。これは緊急の神経血管学的状態です⁵。手根骨、特に舟状骨と月状骨への血液供給は脆弱であり、脱臼によって中断される可能性があり、無血管性壊死（AVN）に至ることがあります⁸。

手首のこの特異な解剖学的配置—すなわち、筋肉の直接的な制御を受けない月状骨を中心とし、既知の弱点を持つ複雑な靭帯網によって安定化された、比較的流動的な近位列—が、臨床的に予測可能な損傷パターンを直接的に決定づけます。舟状骨月状骨間靭帯は手首で最も一般的に損傷される靭帯です⁵。手首に過伸展力がかかると、この力は舟状骨を介して伝わり、まずSL靭帯を断裂させ、次に有頭骨月状骨間関節を破壊し、そして月状骨三角骨間靭帯、最終的には橈骨手根靭帯を破壊します⁵。これがMayfieldの4段階分類であり、特定の負荷ベクトル下で手首の解剖学的「設計」が破綻する過程を直接反映したものです¹¹。

第2部：手首脱臼の原因と病態生理

高エネルギー外傷のメカニズム

重篤な手首の脱臼の大部分は、高エネルギー外傷の結果です⁵。古典的な受傷機転は、伸ばした手をついて転倒すること（FOOSH）であり、これにより手首が過伸展、尺側偏位、および手根間回内を強制されます⁵。自動車事故もまた一般的な原因です⁵。

Mayfield分類：月状骨周囲損傷の段階的進行

これは、月状骨周囲の靭帯と関節が連続的に破綻していく過程を理解するための、最も広く受け入れられているモデルです¹¹。

• 第I段階：舟状骨月状骨間靭帯の断裂。
• 第II段階：有頭骨月状骨間関節の破綻（有頭骨の背側脱臼）。これが「月状骨周囲脱臼」です。
• 第III段階：月状骨三角骨間靭帯の断裂。月状骨は強固な手掌側橈骨月状骨間靭帯によってのみ繋がれた状態になります。
• 第IV段階：背側橈骨手根靭帯の断裂。これにより月状骨が手掌側の手根管内に脱臼します。これが「月状骨脱臼」であり、月状骨周囲不安定性の最終段階を示します⁵。

関連する外傷：スポーツ、職業、および多発外傷

• スポーツ：転倒のリスクが高いスポーツ（例：スノーボード、スケートボード）や、強力な手首の動きを伴うスポーツ（例：体操、ラグビー、柔道、ゴルフ）は、重大な危険因子です³。
• 職業：特定の職業における反復的または過度な手首の使用は、慢性的な不安定性や急性損傷につながる可能性がありますが、これは通常、腱鞘炎などの状態と関連しています²²。しかし、建設業などの高リスク産業は、高エネルギー外傷の原因となり得ます²⁶。
• 多発外傷：手首の脱臼は、しばしば多発外傷患者におけるより大きな損傷群の一部であり、生命を脅かす状態をまず除外するためにATLS（Advanced Trauma Life Support）プロトコルの遵守が求められます¹¹。

第3部：手首脱臼の臨床的分類

このセクションでは、研究で特定された様々な脱臼の種類を整理し、それぞれの特徴を明らかにします。

3.1 月状骨周囲脱臼と月状骨脱臼（重度手根不安定性のスペクトラム）

これらは最も一般的で重篤な手首の脱臼形態です⁵。

• 月状骨周囲脱臼（Perilunate Dislocation – PLD）：月状骨は橈骨との正常な関節位置を維持していますが、残りの手根骨群がその周囲で背側に脱臼します（Mayfield分類の第II/III段階）⁵。
• 月状骨脱臼（Lunate Dislocation）：月状骨自体が脱臼し、通常は手掌側の手根管内に移動します。一方、有頭骨は橈骨と再び整列します（Mayfield分類の第IV段階）⁵。この状態は月状骨周囲脱臼よりも稀ですが、より重篤で、しばしば急性正中神経圧迫を引き起こします¹⁸。
• 月状骨周囲骨折脱臼（Perilunate Fracture-Dislocation – PLFD）：損傷パターンは同じ経路をたどりますが、力が靭帯を断裂させる代わりに手根骨（最も一般的には舟状骨で、貫舟状骨月状骨周囲骨折脱臼となる）を骨折させます⁵。PLFDは、純粋な靭帯性のPLDよりも一般的です⁵。

3.2 遠位橈尺関節（DRUJ）脱臼

尺骨頭が橈骨の尺骨切痕から脱臼することを含みます¹⁵。患者は前腕の回内または回外ができない状態で来院します¹⁵。

• ガレアッツィ骨折脱臼：橈骨シャフト遠位1/3の骨折とDRUJの脱臼を伴う、明確に定義された複合損傷です⁵。この状態は、DRUJの安定性を回復するために橈骨骨折の外科的固定を必要とします¹⁶。

3.3 橈骨手根関節脱臼

稀ですが重篤な損傷で、手根骨群全体が橈骨遠位端から脱臼します⁵。全手首損傷の0.2%から2.7%を占めるに過ぎません⁵。高エネルギー外傷を必要とし、広範な靭帯断裂を引き起こします³¹。治療は通常、背側手首横断プレートによる安定化を含みます³¹。

3.4 その他の注目すべき「脱臼」と不安定性

• 尺側手根伸筋（ECU）腱脱臼：これは骨の脱臼ではなく、腱の脱臼です。ECU腱が尺骨上の溝から亜脱臼または脱臼し、通常は強力な手首の回旋動作中に発生し、痛みを伴う「カクン」という音を引き起こします¹⁹。これは真の関節脱臼との重要な鑑別点です。
• 孤立性舟状骨脱臼：文献で約55例しか報告されていない極めて稀な事象で、外科的固定と靭帯修復が必要です³²。

これらの脱臼の種類を鑑別することは、正確な診断と治療計画にとって極めて重要です。以下の表は、主要な手首脱臼の種類を鑑別するための早見表です。

第4部：臨床評価と必須の診断要件

患者の所見

患者は通常、高エネルギー外傷イベントの後に、激しい手首の痛み、広範な腫脹、および手首を動かしたがらない状態で来院します²。変形が明らかな場合もありますが、多くの場合、手首の脱臼は微妙で、腫脹によって隠されていることがあります⁵。病歴聴取の重要な部分は、指の異常感覚（しびれ、チクチク感）の有無を尋ねることであり、これは正中神経の圧迫を示唆します⁵。

X線分析：診断の鍵

標準的な正面（PA）、側面（lateral）、および斜位のX線撮影が必須です⁵。

• 側面像：これは月状骨周囲/月状骨脱臼を診断する上で最も重要な画像です。重要なのは、橈骨、月状骨、有頭骨のアライメントを評価することです。このアライメントの喪失が特徴的な所見です¹³。具体的なサインには以下が含まれます：
  • こぼれたティーカップサイン（Spilled Teacup Sign）：月状骨脱臼では、前方に脱臼した月状骨が、水をこぼしているティーカップのように見えます⁵。
• 正面像（PA像）：この画像では、3つの滑らかなギルーラの弧（Gilula’s arcs）の破綻がないかを評価します⁵。その他のサインには以下が含まれます：
  • テリー・トーマスサイン（Terry Thomas Sign）：舟状骨と月状骨の間に3mmを超える間隔があり、SL靭帯の断裂を示唆します⁵。
  • パイの一部サイン（Piece of Pie Sign）：月状骨脱臼において、月状骨が前方に回転することで三角形に見える形状¹¹。

牽引下でのX線撮影は、通常のX線では見られない手根骨間の離開を検出するのに役立つことがあります¹³。

高度な画像診断の役割

診断が不確かな場合や、手術計画のために損傷を完全に描写する必要がある場合には、より詳細な画像診断法が用いられます。

• コンピュータ断層撮影（CTスキャン）：合併する骨折や手根骨の3次元的な関係を評価するための選択肢です³。
• 磁気共鳴画像（MRI）：靭帯損傷や軟部組織の完全性を評価するのに最適です³。

診断の落とし穴：なぜ月状骨周囲損傷の25%が初期に見逃されるのか

これは重要な強調点です。見逃された手首の脱臼は静的な問題ではありません。それは進行性でしばしば不可逆的な病理学的変化のカスケードを開始します。急性期に診断・治療されなければ、修復可能な損傷が、機能的に劣る結果を伴う救済手術を必要とする損傷に変わってしまいます。

この過程は段階的に進行します。当初、患者は「重度の捻挫」と誤診され、骨が脱臼したまま帰宅させられることがあります⁵。最初の数週間、持続する脱臼は正中神経に絶え間ない圧力をかけ、回復不能な神経損傷につながる可能性があります⁵。転位した骨は靭帯の解剖学的な位置での治癒を妨げ¹³、3週間を過ぎると徒手整復は困難または不可能になります¹⁵。

続く数週間で、身体は転位した骨の周囲で治癒を試み、軟部組織の線維化と拘縮を引き起こし、観血的整復を技術的により困難にします¹³。月状骨や舟状骨の無血管性壊死のリスクは、血液供給が損なわれたままであるため増加します⁸。損傷が慢性化（8週間以降）すると、異常な負荷にさらされた関節軟骨は急速に摩耗し始めます²。解剖学的修復（ORIF）はもはや不可能かもしれません¹³。最終的に、患者は機能障害を伴う外傷後関節炎、慢性的な不安定性、そして痛みに直面します。残された唯一の外科的選択肢は、近位手根列切除術（PRC）や手首全固定術などの救済手術であり、正常な手首の動きを犠牲にして痛みを軽減します¹¹。この一連の結末は、正確な初期診断と迅速な介入によって防ぐことができます。

見逃しの主な理由には以下が含まれます：

• 比較的稀な損傷であるため、非専門施設での疑いの指標が低い⁵。
• 明らかな変形が存在しないことがあり、腫脹が根本的な損傷を覆い隠す⁵。
• より明らかな橈骨遠位端骨折によって損傷が覆い隠され、手根骨の不整合が見過ごされることがある⁵。
• 真の側面X線像を撮影しなかったり、微妙な不整合のサインを注意深く確認しなかったりすることは、一般的な誤りである⁵。

第5部：管理原則：救急から根治的治療まで

5.1 初期管理と応急処置

直後の優先事項は、患肢の保護です。PRICE原則（Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation – 保護、安静、冷却、圧迫、挙上）が、腫れと痛みを管理するために適用されます¹。患肢は副子で固定し、患者は救急外来または整形外科専門医へ緊急に搬送されるべきです¹。

重要：医療専門家でない者が、疑わしい手首の脱臼を整復しようと試みることは絶対に避けるべきです³。これは神経血管構造に壊滅的な損傷を引き起こす可能性があります³。

5.2 非外科的管理（徒手整復とギプス固定）

• 緊急徒手整復：救急外来での即時徒手整復は、通常、専門家によって行われる最初のステップです。目的は、根治的な手術を待つ間、正中神経への圧力を軽減し、軟骨損傷を減らすことです¹¹。整復操作は、損傷メカニズムの逆（牽引、屈曲、月状骨への背側への押し込み）です¹³。
• 根治的治療として：徒手整復とギプス固定だけでは、月状骨周囲損傷のような重篤な手首の脱臼に対しては不十分であり、一様に悪い結果につながると考えられています¹³。これは「整復のパラドックス」によるものです。すなわち、断裂した手掌側および背側のすべての靭帯が同時に解剖学的に治癒することを可能にする手首の位置は存在しないのです¹³。

5.3 外科的介入：重度脱臼の標準治療

ほとんどの月状骨周囲、月状骨、および橈骨手根関節脱臼では、安定的で解剖学的な整復を達成し、靭帯の治癒を可能にするために手術が必要です¹。

• 適応とタイミング：科学的根拠は、手術のタイミングが極めて重要であることを示唆しています。
  • 急性期（7日未満）：最良の臨床結果と関連しています²⁹。患者が安定次第、速やかに手術を行うべきです¹¹。
  • 遅延期（7-45日）：急性期の治療と比較して結果が劣ります²⁹。
  • 慢性期（6-8週超）：最悪の結果と関連しています。観血的整復内固定術（ORIF）は技術的に困難になり、しばしば救済手術が必要となります¹³。
• 手術手技の比較分析：
  • 観血的整復内固定術（ORIF）：伝統的な標準治療です。直接的な視認、関節の洗浄、および骨折と靭帯の解剖学的修復を可能にします¹³。
  • 徒手的/経皮的整復内固定術（CRIF/PCIF）：より低侵襲な選択肢ですが、複雑な損傷には適さない場合や、正確な整復が得られない可能性があります²⁹。エビデンスによれば、PLFDに対してはCRIFがORIFよりもわずかに良好な結果をもたらす可能性があります²⁹。
  • 関節鏡視下整復安定化術：靭帯損傷の評価と直接視下での整復を、より少ない軟部組織損傷で可能にする低侵襲手技です³⁹。関節鏡視下手術は、開放手術と比較して合併症率が低い（4.8% vs 17.4%）ことが示されています²⁸。
• 手術進入路（背側 vs. 手掌側 vs. 複合）：これは外科手術における議論の的です。
  • 背側進入路：整復と固定のために手根骨群への優れたアクセスを提供します¹⁴。
  • 手掌側進入路：手根管の解放と手掌側靭帯の修復を可能にします¹⁴。
  • 複合進入路：最大限のアクセスを提供しますが、背側単独進入路（8.4%）と比較して、より高い全体的な合併症率（17.4%）と関連しており、これはおそらくより大きな軟部組織損傷と腫脹によるものです¹⁴²⁸。
• 固定戦略：
  • キルシュナー鋼線（K-wires）：整復された手根骨の一時的または最終的な固定に使用されます¹³。
  • 無頭圧迫スクリュー：PLFDにおける舟状骨骨折によく使用されます⁴⁰。
  • 背側手首横断プレート：重度の橈骨手根骨折脱臼を安定させるための信頼性の高い方法です³¹。
• 慢性例および関節炎に対する救済手術：解剖学的修復が不可能または失敗した場合。
  • 近位手根列切除術（PRC）：舟状骨、月状骨、三角骨を切除します。動きを温存する救済的選択肢です¹¹。
  • 四隅固定術：舟状骨を切除後、有頭骨、有鉤骨、月状骨、三角骨を固定します。
  • 手首全固定術：手首全体を固定します。信頼性の高い除痛手術ですが、手首の動きを完全に犠牲にします¹⁴。

以下の表は、科学的根拠に基づいた複雑な外科的治療法を要約し、臨床的意思決定のための明確な比較形式を提供します。

第6部：治療後のリハビリテーションと回復への道筋

第I段階：固定と浮腫管理（0-6週）

手術後、手首はギプスまたは副子で固定されます。通常は母指を含めた前腕ギプス（thumb spica cast）が用いられます¹⁴。期間は通常6-8週間です¹⁵。主な目標は、外科的修復部を保護し、痛みを管理し、腫れを軽減することです⁴¹。関節のこわばりを防ぎ、血行を改善するために、指、肘、肩の自動運動を直ちに開始することが重要です³。

第II段階：保護下での可動域訓練と軽度の活性化（6-12週）

K-wireの抜去とギプスの除去後、通常は取り外し可能な装具が使用されます⁴⁰。理学療法士または作業療法士が、患者に手首の穏やかな自動および他動運動を指導します³。重いものを持ち上げることは禁止されます⁴²。

第III段階：段階的な筋力強化と機能回復（3-6ヶ月）

可動域が改善し、修復部が安定したら、治療用パテ、抵抗バンド、軽い重りを用いた筋力強化訓練が導入されます³。焦点は、握力を取り戻し、日常活動に必要な神経筋制御を回復することです³。

第IV段階：高負荷活動とスポーツへの復帰（6-12ヶ月）

この段階では、患者が仕事やスポーツに復帰するための準備として、活動に特化した訓練が含まれます³。完全な回復は長いプロセスであり、通常6ヶ月から1年かかります⁷。重労働やコンタクトスポーツへの復帰には、手術後最大6ヶ月かかることがあります⁴³。

以下の表は、手術後の治療に対する構造化された目標指向の枠組みを提供し、療法士にとっての実用的なツールであり、患者の期待を設定するためのものです。

第7部：合併症と長期的な予後

外傷後変形性関節症（OA）

これは最も一般的な長期合併症です²。X線上のOAの証拠は非常に高く（ある研究では患者の85%に見られた）、追跡期間とともに増加します²⁸。

関節症のパラドックス：大規模なシステマティックレビューからの重要な所見は、X線上のOAの存在が、必ずしも手首機能の低下や患者の不満と相関するわけではないということです²⁸。OAに対する救済手術の必要性は「驚くほど稀」です²⁸。これは患者への説明において重要な点であり、X線上で「関節症がある」ことが、自動的に臨床的な悪い結果を意味するわけではありません。

無血管性壊死（AVN）

脆弱な血液供給の途絶は、骨組織の壊死につながる可能性があり、最も一般的には月状骨と舟状骨に影響を及ぼします⁸。孤立性舟状骨脱臼ではAVNの報告率は驚くほど低いですが、依然として重大な懸念事項です³²。月状骨の一過性の虚血も報告されています¹⁴。

慢性的な手首の不安定性と神経学的後遺症

不適切な治療は、不安定性、筋力低下、および持続的な痛みにつながる可能性があります²。初期の圧迫や手術の瘢痕による正中神経の損傷は、慢性的な手根管症候群につながることがあります⁵。

科学的根拠に基づく治療結果

システマティックレビューが最良のデータを提供しています。

• 月状骨周囲損傷に対する術後合併症の全体的な発生率は約15%で、整復位の喪失が主な要因（10.1%）です²⁸。
• 再手術率は約10.4%です²⁸。
• 純粋な靭帯性のPLDは、PLFDと比較して整復位喪失のリスクが高いです²⁸。
• 最適な治療を行っても、100%の機能回復は望めず、ある程度の握力と可動域の喪失は一般的です¹⁴。

第8部：日本における疫学的背景と専門的治療

日本における高エネルギー手首外傷の発生率

提供された文献では、日本における手首脱臼の直接的な疫学データは乏しいです⁴⁴。しかし、別の高エネルギー手首外傷である橈骨遠位端骨折（DRF）のデータが代理指標として役立つ可能性があります。日本のとある地域におけるDRFの年間粗発生率は、人口10万人あたり158.0から272.6の範囲でした⁴⁶。

このDRFデータは、年齢別発生率に2つのピークがあることを示しています。1つは若年男性（10-14歳）のピークで、これは通常スポーツによるものです。もう1つは高齢女性（75歳以上）のより大きなピークで、これは通常、単純な転倒によるものです⁴⁶。これは、重度の手首外傷のリスクを持つ2つの異なる人口集団が存在することを示唆しています。

職業的および法的背景

日本では、反復作業による腱鞘炎や手根管症候群のような手首の損傷は、職業病として認定され、一般の健康保険とは別に労働者災害補償保険（労災保険）の対象となる場合があります²²。

日本の主要な手・上肢外科センター

本稿には、研究で特定された、手の外科の専門性で著名な医療施設のリストが含まれており、実用的な情報源を提供します。

• NTT東日本関東病院（東京大学医学部附属病院と連携）⁵⁰
• 獨協医科大学（栃木手外科センター）⁵¹
• 名古屋大学医学部附属病院（1,000例以上の手首関節鏡視下手術実績）⁵²
• 新百合ヶ丘総合病院（外傷・再建センター）⁵³
• その他、言及されている著名なクリニックや外科医^5455565758

よくある質問

結論

重要な推奨事項の要約

手首の脱臼は、その診断と治療において重大な課題を提示します。本稿から得られる最も重要な推奨事項は以下の通りです。

• 高い疑いの指標を維持する：25%という見逃し率は、警戒の必要性を強調しています。いかなる高エネルギー手首外傷も、手根骨のアライメント異常について慎重なX線検査が必要です。
• 専門医への緊急紹介は必須：これらは単純な捻挫ではありません。整形外科医または手の外科医による早期の評価が、負の連鎖を防ぐために不可欠です。
• 解剖学的整復が目標：重篤な脱臼の場合、これはほぼ常に手術を意味します。
• タイミングが最重要：最適な手術結果を得るための窓は狭いです。急性期（1週間未満）の修復は、遅延または慢性期の治療よりもはるかに優れた結果をもたらします。
• 患者への現実的な説明：手術は良好な機能的結果をもたらしますが、ある程度の硬直や筋力低下といった後遺症は予測されます。X線上の関節症の存在が、必ずしも臨床的に悪い結果を意味するわけではありません。

今後の展望

科学的根拠は、より低侵襲な技術への傾向を示しています。今後の研究では、関節鏡視下修復と開放手術の結果を比較し、靭帯再建技術を洗練させ、外傷後関節炎を予防するためのより良い戦略を開発し続けるべきです。日本におけるJOANRのような集中的なデータ登録システムの開発は、これらの稀で挑戦的な損傷に関する大規模研究を促進するために不可欠となるでしょう²⁹⁴⁵。