COVID-19症状「血痰」のすべて：原因、危険性、対処法を徹底解説

第1部：血痰を正しく理解する – 「血痰」から「喀血」まで

咳をした際に血が混じる現象を正確に理解し、関連する医学用語を区別することは、重症度を評価し原因を特定するための最初の重要な一歩です。日本の医療現場において、この区別は学術的な意味合いだけでなく、患者と医師間のコミュニケーションにおいても深い実践的意義を持ちます。

1.1. 医学的定義：主要な用語の区別

医学的に、咳や痰と共に排出される血液は、体内の様々な部位から生じる可能性があり、それぞれ専門用語で区別されます。

• 血痰（けったん）: 最も一般的に見られる状態で、痰の中に少量の血液が糸状や斑点状に混じっている状態を指します²。多くは気管や気管支の炎症により、微小な毛細血管が傷つくことで生じる軽度の出血が原因です²。
• 喀血（かっけつ）: 咳と共に相当量の血液を排出する状態で、喀出物の大部分またはすべてが血液である場合を指します³。血液は通常、鮮やかな赤色で、肺からの空気と混ざることで泡立つことがあり、アルカリ性を示します。これは下気道（肺や気管支）からの出血を示唆し、より重篤な医学的状態の兆候であることが多いです⁴。
• 吐血（とけつ）: 上部消化管（食道、胃など）から血液を嘔吐する現象です⁵。血液は胃酸の影響で暗赤色やコーヒーかすのような黒色を呈し、酸性で、食物が混じることがあります²。この状態は咳ではなく、吐き気を伴うのが一般的です。
• その他の出血源: 時に、鼻出血（鼻血）や歯肉からの出血など、上気道からの血液が喉に流れ込み、咳と共に排出されることで血痰や喀血と誤解されることがあります⁶。

日本の医療における特筆すべき点として、「喀血診療指針」の策定が挙げられます。この指針では、国際的な報告や研究における用語統一のため、「血痰」が日本語特有の表現であることから、血痰と喀血を包括して「喀血（hemoptysis）」という単一の用語で扱うことが提案されました⁹。しかし、国内の臨床現場では、患者や同僚への正確な症状伝達のために両者を区別することが依然として重要視されています。この二重のアプローチは、世界的な科学的標準化を確保しつつ、国内の医療コミュニケーションにおける明確性と実用性を維持するものです。

1.2. 重症度の分類：日本呼吸器学会からの指針

神奈川県立循環器呼吸器病センターの丹羽崇（にわ たかし）医師の主導で編纂された「喀血診療指針」は、非常に実践的で応用しやすい重症度分類システムを提示しています⁹¹⁰。「大さじ1杯」や「ティッシュペーパーで処理可能か」といった直感的で分かりやすい表現を用いることは意図的な戦略です。これにより、医師だけでなく、患者や看護師、非専門の医療スタッフも症状の深刻さを効果的に評価・伝達でき、患者が抱きがちな不安や混乱を和らげることができます¹¹。

重症度の分類は以下の通りです⁹：

• 軽症喀血: 1日の出血量が15mL未満（大さじ1杯程度）で、ティッシュペーパー1枚で十分に処理できる量。
• 中等症喀血: 1日の出血量が15mLから200mL未満で、ティッシュペーパーでは処理しきれない量。
• 重症喀血（大量喀血）: 1日の出血量が200mL以上（コップ1杯程度）、または出血量に関わらず酸素飽和度（SpO2）が90%未満に低下する呼吸不全を伴う場合。大量喀血は医学的緊急事態であり、死因は失血そのものよりも、血液による気道閉塞（窒息）であることが多いためです¹²。

第2部：COVID-19と血痰の関連性

COVID-19パンデミックが拡大するにつれて、この疾患の症状に関する理解も変化してきました。当初は稀とされた血痰は、現在では急性期と回復後の両方で現れうる、注目すべき臨床症状として認識されています。

2.1. 出現頻度：「稀」から「注目すべき」へ

パンデミック初期、報告は発熱、乾性咳嗽、倦怠感といった最も一般的な症状に集中していました¹³。血痰は「稀な」症状と見なされ、中国からの症例シリーズでは発生率が約3%と報告され¹⁴、世界保健機関（WHO）の報告もこの見解を支持していました¹⁵。

しかし、世界中で数百万人が感染するにつれ、絶対数として「稀な」症状もより一般的になりました。医学報告では、発熱などの典型的な兆候がなく、唯一の症状として血痰、時には大量喀血で入院する患者の事例が記録され始めました¹⁴。日本国内のクリニックからのデータでは、咳や痰が非常に一般的な症状（あるクリニックでは66%）であることが示され、他の情報源でも「血痰」が発生しうる症状として挙げられています¹⁶。日本の患者の体験談でも、30代の女性が1週間以上続く血痰を経験したと語るなど、これが現実的で憂慮すべき体験であることが確認されています¹⁷。

Long COVID（新型コロナウイルス後遺症）や、それに関連する線維化、気管支拡張症といった肺の損傷の出現は、急性期を脱してから数ヶ月後に血痰が現れる新たな状況を生み出しました¹。その結果、この症状に対する認識は、「稀な急性期症状」から「一般的ではないが重要な意味を持つ症状であり、急性期と回復後の両方で発生し、重症化や永続的な損傷を示唆する可能性がある」へと変化しました。

2.2. SARS-CoV-2の病態生理：原因の解明

SARS-CoV-2ウイルスは、直接的な炎症性損傷から重篤な血管合併症に至るまで、複数の複雑な病態生理学的機序を通じて血痰を引き起こす可能性があります。

A. 直接的な気道炎症

これは最も一般的で理解しやすい機序です。インフルエンザなど他の呼吸器ウイルスと同様に、SARS-CoV-2は気道の粘膜（気管支炎）や肺組織（肺炎）に炎症を引き起こします。重度の炎症は、気道の繊細な内膜や微小血管を損傷し、出血につながります²。激しく持続的な咳自体も、すでに刺激を受けている気道に機械的な損傷を与え、血痰（kettan）の一因となります²。これは通常、軽度の血痰の原因であり、ウイルスに対する体の強力な炎症反応の表れです。

B. びまん性肺胞出血（Diffuse Alveolar Hemorrhage – DAH）

これはより重篤な機序で、血液が肺内の空気袋（肺胞）に直接流れ込む状態です。コンピュータ断層撮影（CT）画像では、この状態は広範囲に広がる「すりガラス状陰影」として現れることがあります¹⁸。日本における注目すべき症例報告では、32歳の男性患者がCOVID-19関連の肺胞出血を発症した記録があります。特筆すべきは、患者が当初は喀血症状を全く呈していなかったにもかかわらず、気管支肺胞洗浄（BAL）という手技によって診断が確定したことです¹⁹。これは、典型的な臨床症状がないまま肺内部での出血が静かに進行しうることを示しており、不明瞭な肺炎症例における高度な診断法の価値を強調しています。

C. 過凝固状態と肺血栓塞栓症（PE）

COVID-19は、血管内に血栓（血の塊）が形成されやすくなる「過凝固状態」を引き起こすことで知られています¹⁴。これは深部静脈血栓症（DVT）や、血栓が肺に移動して致死的となりうる救急疾患である肺塞栓症（PE）につながる可能性があります。血痰は、肺塞栓症の古典的な症状の一つです²⁰。ある研究では、COVID-19入院患者の最大20%が血栓症を発症し、集中治療室（ICU）の患者ではその数値が31%に上昇することが示されました²¹。さらに、あるメタアナリシスでは、血痰症状が死亡リスクの有意な上昇（オッズ比 OR = 2.00）と関連していることが指摘されています²²。

したがって、COVID-19患者における血痰は、単なる炎症の兆候として軽視することはできません。それは、医師に生命を脅かす肺塞栓症の診断を積極的に除外するよう促す、重要な「診断的危険信号（Diagnostic Red Flag）」として機能します²⁰。原因は炎症であることが多いものの、血栓の兆候である可能性こそが、迅速な医学的評価が不可欠である理由です。

D. 血管合併症

稀なケースでは、COVID-19による激しい炎症が肺動脈壁を脆弱化させ、局所的な血管破裂の一種である仮性動脈瘤を形成することがあります²³。この構造は非常にもろく、破裂する危険性があり、壊滅的な大量喀血を引き起こす可能性があります。この機序は、通常、肺結核で見られるラスムッセン動脈瘤に類似しています²³。これは、稀ではあるものの、SARS-CoV-2が引き起こしうる深刻な血管損傷の最も重篤な現れです。

第3部：COVID-19後遺症（Long COVID）としての血痰

パンデミックの最も憂慮すべき側面の一つは、Long COVIDとして知られる持続的症状の出現です。血痰は、ウイルスの存在によるものではなく、ウイルスが残した損傷の結果として、この複雑な症候群の一部となることがあります。

3.1. 急性期後の持続的な咳と痰

COVID-19から回復した患者のかなりの割合で、呼吸器症状が継続します。複数の研究によると、患者の約20～30%が急性期後も咳や痰の症状に悩まされています。多くは1ヶ月以内に改善しますが、一部はそれ以上続くことがあります²⁴。日本のオンライン医療相談サイト「askdoctors.jp」などでは、慢性的な血痰に悩む多くの利用者が、数ヶ月前にCOVID-19に罹患したことと症状を結びつけて不安を表明しています¹¹。これは、この関連性が臨床データだけでなく、多くの患者にとって現実的で混乱を招く体験であることを示しています。

3.2. 永続的な肺損傷：線維化と気管支拡張症

COVID-19による重症肺炎は、肺の構造に永続的な損傷を与え、遅発性の合併症を引き起こすことがあります。

• 気管支拡張症: 気道が不可逆的に拡張し、損傷を受ける状態です。変形した気道は分泌物が溜まりやすく、再発性の感染や出血の原因となります。ある研究では、COVID-19感染後の患者の11%に気管支拡張症が確認されました¹。
• 肺線維症: 肺組織に瘢痕が形成され、肺が硬くなり酸素交換能力が低下するプロセスです。

これらの構造的損傷は、臨床的な逆説を説明します。つまり、COVID-19から完全に「回復」した患者が、数ヶ月後に突然、喀血のような重篤な症状を呈するのです。症例報告では、軽症のCOVID-19に罹患しただけであったにもかかわらず、数ヶ月後に大量喀血を発症した患者が記述されており、その原因は以前の感染によって引き起こされた気管支拡張症やその他の構造的変化であると特定されています¹。したがって、COVID-19後の血痰は、感染の継続ではなく、身体の不完全な回復・修復プロセスの合併症と見なすことができます。

3.3. 自己免疫反応の役割の可能性

自己免疫反応がCOVID-19の遅発性合併症に関与している可能性があるという、新しい魅力的な仮説があります。遅発性の喀血に関するある症例報告では、患者の血液中から高濃度の抗核抗体（ANA）が検出されました²⁵。ANAは、体の免疫系が誤って自己の組織を攻撃する自己免疫疾患の指標です。

想定される機序は次の通りです。SARS-CoV-2感染が極めて強力な免疫反応を誘発します。一部の人々では、ウイルスが排除された後もこの反応が適切に「停止」しないことがあります。これが低レベルの慢性的な炎症や、肺の血管を標的とする自己免疫反応につながり、遅発性の出血を引き起こす可能性があります。これはまだ多くの証拠を必要とする先進的な研究分野ですが、Long COVIDの複雑な性質を理解する上で新たな方向性を示し、この疾患に対する私たちの理解が今なお進化し続けていることを示唆しています。

第4部：行動指針と医学的診断

血痰という症状に直面することは、その程度にかかわらず、大きな不安を引き起こす可能性があります。いつ医療機関を受診すべきか、そして診断プロセスがどのように進むかを知ることは、混乱を和らげ、迅速な行動を確実にするのに役立ちます。

4.1. いつ医師に相談すべきか？段階的ガイド

複数の信頼できる医療情報源からの推奨に基づき、明確な行動指針を立てることができます。核心となる原則は「疑わしい場合は検査を受ける」です。過剰に慎重な評価は、重篤な疾患の潜在的な兆候を見逃すよりも常に安全です。日本の診療指針でも、たとえ出血量が少なくても再発する血痰を軽視すべきではないと特に強調されています⁹。

4.2. 医療機関での診断プロセス

患者が血痰を主訴に受診した場合、医師は原因を特定するために系統的な診断プロセスを実施します。

• 臨床診察と病歴聴取: 医師は症状、出現時期、血液の量や色、既往歴、喫煙習慣、服用中の薬剤について詳細に質問します。
• 基本的な検査: 感染症、貧血、その他の炎症兆候を調べるために血液検査が行われることがあります¹⁸。
• 画像診断:
  • 胸部X線撮影: 通常、最初のステップですが、小さな病変を見逃す可能性があります。
  • CTスキャン: はるかに効果的な画像診断ツールであり、肺や気道の詳細な画像を提供し、出血部位や原因の特定に役立ちます¹²。
  • CTアンギオグラフィ（造影CT）: この技術は肺の血管を検査する上で特に重要であり、肺塞栓症（PE）や仮性動脈瘤といった危険な状態の診断または除外に貢献します¹⁸。
• 気管支鏡検査: カメラ付きの細く柔らかい管を鼻や口から気道に挿入します。これにより、医師は気管や気管支の内部を直接観察して出血源を探すことができます。また、検査用のサンプル採取や、局所的な止血処置を行うためにも用いられます¹²。
• 喀痰検査: 喀痰のサンプルを検査に送り、細菌（特に結核菌）や異常細胞の有無を調べます¹¹。

第5部：現在の治療法と管理

血痰の治療は、根本的な原因と出血の重症度に完全に依存します。

5.1. 軽症から中等症の場合の治療

COVID-19のような急性呼吸器感染症による軽度の血痰（kettan）の場合、治療は主に根本原因の解決と症状緩和に焦点を当てます。対策には以下が含まれます。

• 安静と十分な水分補給: 体の回復を助け、痰を薄めます²。
• 鎮咳薬: 気道への機械的な刺激を減らすのに役立ちます。
• 抗菌薬: 細菌による二次感染の証拠がある場合に処方されます²⁶。

5.2. 重症喀血への介入：気管支動脈塞栓術（BAE）

重症または大量の喀血（kakketsu）は、患者の命を救うために即時介入を必要とする医学的緊急事態です。現在、第一選択とされる最も効果的な治療法は気管支動脈塞栓術（Bronchial Artery Embolization – BAE）です¹²。

• 手技: 放射線科の専門医が、大腿部の動脈から非常に細いカテーテルを挿入し、大動脈を経て出血部位に血液を供給している気管支動脈まで到達させます。その後、微小な粒子をカテーテルを通して注入し、この血管を塞栓（閉塞）させることで、出血点への血流を止めます¹²。
• 効果: BAEは非常に成功率の高い技術です。大規模なメタアナリシスでは、技術的成功率が97.2%、臨床的成功率（止血）が92.5%であることが示されています¹²。
• リスク: 主な課題は長期的な再出血のリスク（約21.5%）です。その他の合併症には胸痛、発熱があり、非常に稀ですが、脊髄に血液を供給する動脈を誤って塞栓した場合、麻痺などの重篤な合併症が起こる可能性があります¹²。
• COVID-19への応用: BAEは、急性期のCOVID-19患者と後遺症を持つ患者の両方で、重症喀血の治療に成功裏に適用されています¹²⁷。

5.3. 治療のパラドックス：抗凝固薬の問題

重症COVID-19患者の治療における最も複雑な臨床的課題の一つは、血栓形成リスクと出血リスクとの間の「ジレンマ」です。

• 事実A: COVID-19は、致死的な血栓、特に肺塞栓症（PE）の形成リスクを著しく高めます²¹。
• 事実B: これらの血栓を予防・治療するための標準治療は、抗凝固薬（血液をサラサラにする薬）の使用です²⁸。
• 事実C: 血痰は現在進行中の出血状態です。出血している患者に抗凝固薬を使用することは矛盾した行為であり、出血を悪化させ、時には致命的となる可能性があります。

そのため、血痰症状を呈する重症COVID-19患者を治療する医師は、極めて困難な決断に直面します。血痰は抗凝固薬で治療すべき血栓（PE）の兆候なのか？それとも単なる炎症によるもので、抗凝固薬の使用は危険を伴うのか？これは単純な答えのない臨床状況です。医師はこれらのリスクを慎重に比較検討し、多くの場合、CTアンギオグラフィのような高度な画像診断を用いてPEの有無を確実に判断した上で、治療方針を決定します。これは、現実世界の医療における意思決定の複雑さと繊細さを示しています。

結論

血痰は、たとえ痰に混じるごくわずかな血液であっても、特にCOVID-19パンデミックとその長期的な後遺症という文脈において、決して軽視すべきではない症状です。この報告書では、COVID-19に関連する血痰について深く掘り下げ、その多様な原因から、診断的意義、そして最新の治療法までを包括的に分析しました。主な結論として、血痰は単なる気道炎症の兆候である場合から、生命を脅かす肺塞栓症や永続的な肺損傷のサインである場合まで、幅広い病態を反映しうることが明らかになりました。特にCOVID-19の文脈では、この症状を肺塞栓症の重要な警告と捉える必要があります。幸い、現代医学はCTスキャンなどの高度な診断ツールと、気管支動脈塞栓術（BAE）のような効果的な治療法を備えています。地域社会への最も重要なメッセージは、自己判断を避け、専門家の評価を求めることです。日本の診療指針が強調するように、軽度であっても再発する血痰は精査の対象です⁹。医師とのオープンな対話を通じて早期に正確な診断を受けることが、重篤な合併症を防ぎ、長期的な健康と生活の質を守るための最も確実な道筋です。

よくある質問