LDLコレステロールが高いと言われたら読むべき全知識｜2025年最新ガイドライン解説

1. LDLコレステロールの基本：なぜ「悪玉」と呼ばれ、放置すると危険なのか？

LDLコレステロールの管理は、現代の予防医学における中心的な課題です。その重要性を理解するためには、まずコレステロール自体の役割と、LDLコレステロールがなぜ「悪玉」と呼ばれるのかを科学的に把握する必要があります。

1.1. コレステロールは本来、生命維持に必要な物質

コレステロールは、私たちの生命維持に不可欠な脂質の一種です。例えるなら、家の「建材」のようなものです。具体的には、約37兆個ある全身の細胞を包む細胞膜の主要な構成成分として細胞の形を保ち、外部からの侵入者を防ぐ壁の役割を果たします。また、性ホルモンやストレスに対抗する副腎皮質ホルモン、脂肪の消化を助ける胆汁酸の「原料」としても利用されます⁶。このように、コレステロールは身体の基本的な機能を支える重要な役割を担っており、それ自体は決して悪いものではありません。

1.2. 「善玉(HDL)」と「悪玉(LDL)」の役割分担

脂質であるコレステロールは、血液という水が主体の環境にそのままでは溶け込めません。そのため、「リポタンパク質」というトラックのような粒子に乗り、全身に運ばれます。このトラックのうち、特に重要なのがHDL（高密度リポタンパク質）とLDL（低密度リポタンパク質）です。

• HDLコレステロール（善玉）: 全身の組織や血管の壁に溜まった余分なコレステロールを回収し、肝臓へ戻す「ゴミ収集車」の役割を担います⁷。血管をきれいにする働きから「善玉」と呼ばれています。
• LDLコレステロール（悪玉）: 肝臓で作られたコレステロールという「建材」を、全身の細胞という「建築現場」へ届ける「配達トラック」の役割を担います⁸。しかし、この配達トラックが多すぎると、配達しきれなかった荷物（コレステロール）が血管の壁に過剰に溜まり、動脈硬化という交通渋滞を引き起こす原因となります。これが「悪玉」と呼ばれる所以です。

1.3. 動脈硬化のメカニズム：血管内で起こる「静かなる異変」

血液中のLDLコレステロールが過剰になると、酸化などの変性を受け、「傷ついた荷物」のようになります。この傷ついた荷物が血管の壁（血管内皮）に侵入しやすくなり、蓄積していきます。すると、体の免疫細胞であるマクロファージが「ゴミだ！」と認識して食べ始めますが、あまりに多すぎると処理しきれずに死滅してしまいます。この残骸がドロドロのお粥のような塊、「プラーク」を形成します⁹。

このプラークが水道管のサビのように徐々に大きくなることで血管が狭まり、血流が滞る状態が動脈硬化です。さらに、不安定なプラークが何らかのきっかけで破れると、その傷を修復しようと血小板が集まって血栓（血の塊）が形成され、血管を完全に塞いでしまいます。これが心臓の血管で起これば心筋梗塞、脳の血管で起これば脳梗塞という、命に関わる病気を引き起こすのです。

「血中LDLコレステロール濃度の上昇が動脈硬化性疾患の直接的な原因であり、その濃度を低下させることで疾患リスクを低減できる」という因果関係は、数多くの遺伝学的、疫学的、臨床的研究によって科学的に確立された「LDL原因説」として広く認められています（GRADE: 高）¹⁰。

2. あなたのリスクは？ 日本の公式基準で現状を正しく知る

日本国内における脂質異常症の診療は、日本動脈硬化学会（JAS）が策定する「動脈硬化性疾患予防ガイドライン」が基盤となります¹¹。最新の2022年版および公開されている正誤表に基づき、ご自身の状態を正しく評価する方法を解説します。※JAS 2022年版には2024年時点で正誤表や補足情報が追加されています。本記事は公開時点の最新情報を反映しています。

2.1. 脂質異常症の診断基準

JASガイドラインでは、空腹時採血における血清脂質値が以下の基準のいずれかを満たす場合を「脂質異常症」と診断します¹²。

LDLコレステロール値が140mg/dL以上で明確な「高値」と診断されますが、120～139mg/dLの「境界域」も重要な警告サインです。直ちに薬物治療の対象とはなりませんが、他の危険因子（高血圧、糖尿病、喫煙など）と合わせて総合的にリスクを評価する上で考慮されます¹³。

2.2. 【最重要】リスク評価ツールが「吹田スコア」から「久山町スコア」へ更新

現代の脂質管理で最も重要な考え方は、LDLコレステロールの絶対値だけではなく、「その人が将来、心筋梗塞や脳梗塞をどれくらいの確率で発症するか」という絶対リスクに基づいて治療方針を個別に決定する点にあります¹⁴。

2022年版ガイドラインの最大の変更点は、リスク評価ツールが従来の「吹田スコア」から、より精度が高く脳梗塞のリスクも評価に含めた「久山町スコア」に全面的に更新されたことです¹⁵。 このスコアは、福岡県の久山町で長年にわたり続けられている住民疫学調査のデータに基づいており、年齢、性別、喫煙、血圧、血糖、LDL-Cの値を用いて、冠動脈疾患とアテローム血栓性脳梗塞を合わせた10年以内の発症リスクを算出します。

これにより、同じLDL値でも、若くて他にリスクがない人と、高齢で高血圧もある人では治療方針が全く異なる、という個別化医療が現実的になります。

2.3. 【特に注意】遺伝が原因の「家族性高コレステロール血症（FH）」

高LDLコレステロール血症の中でも、特に警戒すべきなのが家族性高コレステロール血症（FH）です。FHは、生まれつきLDLコレステロールを血液中から取り込む機能に遺伝的な問題があるため、幼少期から動脈硬化が極めて速く進行します¹⁶。放置すると、男性では50歳までに、女性では65歳までに約半数が心筋梗塞を発症すると言われています。

参照すべきガイドラインは2017年版から「成人家族性高コレステロール血症診療ガイドライン2022」に更新されています¹⁷。以下の3項目のうち2項目以上を満たす場合にFHと診断されます。

未治療時のLDL-Cが180mg/dL以上の方は、FHの可能性を念頭に置くべきです。FHと診断された場合、早期から厳格な薬物療法が必須となり、家族の検査（カスケードスクリーニング）も強く推奨されます¹⁸。

3. LDLコレステロールを下げる！科学的に正しい生活習慣改善（食事・運動）

LDLコレステロール管理の基本であり、最も重要なのは生活習慣の改善です。薬物療法が必要な場合でも、生活習慣の改善を並行して行うことが治療効果を最大化させます。

3.1. 食事療法：何を減らし、何を増やすべきか？

日本動脈硬化学会は、伝統的な日本食のパターンを基本とした食事を推奨しており²²、その原則はコレステロールを増やす食品を減らし、減らす働きのある食品を積極的に摂ることです。2022年版ガイドラインと最近の栄養指導の解説では、食物繊維量や飲酒の取り扱いについてもより具体的な推奨が示されています。

【Q&A】卵やコレステロールの多い食品は食べてはダメ？

食事から摂取するコレステロールが血中コレステロール値に与える影響は個人差が大きく、現在はコレステロール量そのものよりも、飽和脂肪酸の摂取量を管理する方がより重要と考えられています²³。健康な人であれば、1日1個程度の卵は問題ないとされています。ただし、心血管疾患のリスクが特に高い方や糖尿病を合併している方では、食事性コレステロールの上限について主治医から個別の指示が出ることがあります。

3.2. 運動療法：効果的な種類・強度・頻度

定期的な運動は、中性脂肪を下げ、善玉のHDLコレステロールを増やす効果が特に期待できます²⁴。体重減少やインスリン抵抗性の改善などを通じて、総合的に動脈硬化のリスクを低減させます。

• 推奨される運動：ウォーキング、ジョギング、サイクリング、水泳、アクアビクスなどの有酸素運動が効果的です。体力や関節の状態に応じて、椅子を使った軽い体操などから始めても構いません。
• 効果的な強度・時間・頻度：強度は「笑顔は保てるが、歌うのは難しい」「ややきつい」と感じる中等度が目安です。これを1日合計30分以上、週に3回以上（できれば毎日、合計で週150分以上）続けることが目標とされています²⁵。
• 継続のコツ：まとまった時間が取れなくても心配ありません。10分程度の運動を1日に3回行っても、30分連続で行うのとほぼ同等の効果が得られます。「座りっぱなし」の時間を減らし、エレベーターを階段にするなど、日常生活の中で活動量を増やす意識が重要です。

4. 薬物療法と最新の治療選択肢

生活習慣の改善を十分に行っても管理目標を達成できない場合や、もともとのリスクが非常に高い場合には、薬物療法が検討されます。

4.1. いつから薬が必要になるのか？

原則として、まずは3～6ヶ月間、食事療法と運動療法に真剣に取り組み、その効果を見てから薬物療法の必要性を判断します。ただし、FHが疑われる場合や、すでに心筋梗塞などの既往がある二次予防の方では、生活習慣の改善と同時に早期から薬物療法を開始することが強く推奨されます²⁶。

4.2. 主要な治療薬「スタチン」の効果と科学的根拠

LDLコレステロールを下げるための第一選択薬は「スタチン」です。スタチンは肝臓でのコレステロール合成の鍵となる酵素（HMG-CoA還元酵素）を阻害することで、血液中のLDLコレステロールを強力に低下させます。

その有効性は数多くの信頼性の高い臨床試験で証明されています。特に、CTT（Cholesterol Treatment Trialists’）共同研究による26試験・17万人規模のメタアナリシスでは、スタチンによりLDL-Cを約39mg/dL（1.0mmol/L）低下させると、心筋梗塞や脳卒中などの主要な心血管イベントのリスクが、人種や性別、年齢に関わらず一貫して約22%減少するという、極めて明確な結果が示されています（GRADE: 高）²⁷。これは、1000人を5年間治療すると約22件のイベントを防げる計算で（ARR: 2.2%）、1人のイベントを防ぐために必要な治療人数（NNT）は約45人となります。

4.3. 「Lower is Better」の潮流とスタチン以外の治療薬

スタチンで効果が不十分な場合や副作用で使えない場合には、他の作用機序を持つ薬剤が併用されます。

• コレステロール吸収阻害薬（エゼチミブ）：小腸でのコレステロール吸収をピンポイントで抑えます。スタチンに上乗せすることで、心血管イベントをさらに抑制することがIMPROVE-IT試験で証明されました²⁸。
• PCSK9阻害薬（エボロクマブ、アリロクマブ）：2週間に1回または4週間に1回の注射薬で、LDL受容体の分解を抑制し、LDLコレステロールを極めて強力に（約60%）低下させます。FOURIER試験やODYSSEY OUTCOMES試験では、LDL-Cを中央値30mg/dL付近まで低下させ、心血管イベントを有意に抑制することが示されました²⁹,³⁰。

【最新治療：国内承認済み新薬】

• インクリシラン（レクビオ®︎皮下注）：PCSK9の産生そのものを抑制するsiRNA（低分子干渉RNA）製剤です。年2回の皮下注射で持続的な効果が期待でき、国内でも承認されています³¹。
• ベンペド酸（ネクセトール®︎錠）：肝臓でのコレステロール合成を、スタチンとは異なる部位で阻害します。特にスタチン不耐（筋肉系の副作用で継続できない）患者の新たな選択肢として国内で承認されています³²。

これらの大規模臨床試験の結果から、LDLコレステロールは「低ければ低いほど良い（Lower is Better）」という考え方が世界の潮流となっています。極めて低いレベルまで下げても、安全性を損なうことなく心血管イベントをさらに抑制できることが示されており、より積極的な治療の根拠となっています。ただし、日本人における超低LDL-Cの長期データはまだ限定的であり、個々の状況に応じた慎重な判断が必要です。