【科学的根拠に基づく】子宮頸がん検診のパラダイムシフト：PAP検査とHPV検査の包括的分析 ― 国際的および日本のガイドラインの観点から

第1章 現代の検診の科学的基盤：原因 対 結果

1.1 必須原因：ヒトパピローマウイルス（HPV）

子宮頸がんの発症メカニズムを理解する上で最も重要な科学的知見は、このがんのほぼ全例が、特定の高リスク型ヒトパピローマウイルス（HPV）への「持続的」な感染によって引き起こされるという事実です⁷。この発見により、HPVは子宮頸がんの単なる関連因子ではなく、予防とスクリーニングの主要な標的となる「病因物質」として確立されました。

HPVには100種類以上の型が存在しますが、そのすべてががんを引き起こすわけではありません。「高リスク型」または「発がん性」と分類されるのは一部の型のみであり、中でもHPV16型と18型は特に悪性度が高く、子宮頸がん全体の約70%を占めることが分かっています⁹。重要なのは、HPV感染自体は非常にありふれたものであり、性交渉の経験がある人の多くが一生に一度は感染すると言われています。しかし、これらの感染の大部分は一過性であり、特に若年女性においては、体の免疫機能によって数ヶ月から2年以内に自然に排除され、何ら害を及ぼすことはありません³。問題となるのは、免疫系がウイルスを排除できず、感染が数年から数十年にわたって持続するケースです。この「持続感染」こそが、子宮頸部の細胞に遺伝的な異常を蓄積させ、最終的に前がん病変（異形成）、そして浸潤がんへと進行させる根本的な引き金となるのです²。この一過性感染と持続感染の区別は、なぜ若年層と年長層で検診戦略が異なるのかを理解する上で、極めて重要な概念です。

1.2 PAP検査（子宮頸部細胞診）：形態学的アプローチ（結果の検出）

PAP検査（パップスミアとも呼ばれる）は、1940年代にジョージ・パパニコロウ博士によって開発された歴史ある検査法です。この検査は、HPVウイルスそのものを探すのではありません。その代わり、子宮頸部から採取した細胞を顕微鏡下で詳細に観察し、持続的なHPV感染の「結果」として生じる細胞の形態学的な変化、すなわち「前がん病変」（異形成や子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）としても知られる）を専門家（細胞検査士や病理医）が視覚的に特定するものです¹⁰。

PAP検査の広範な導入が、子宮頸がんによる死亡率を先進国で70%以上も劇的に低下させたという歴史的な成功は、疑いの余地がありません¹。これは公衆衛生における偉大な成果の一つです。検査結果の報告には、国際的な標準様式である「ベセスダシステム」が用いられます。これは、日本では2009年頃から、旧来のパパニコロウ「クラス」分類（クラスI～V）に代わって導入が進められました¹¹。ベセスダシステムは、より具体的で臨床管理に直結した情報を提供することを目的としており、その詳細な分類（NILM, ASC-US, LSIL, HSILなど）については、後の第4章で詳しく解説します。

1.3 HPV検査：分子的アプローチ（原因の検出）

PAP検査が「結果」を捉えるのに対し、HPV検査は疾患のプロセスをさらに上流に遡り、その「原因」を直接検出します。この検査は、子宮頸部から採取した細胞検体の中に、高リスク型のHPVに特有の遺伝物質（DNAまたはRNA）が存在するかどうかを特定する、高感度な分子生物学的検査です¹⁰。

病気を引き起こす根本的な原因ウイルスの存在を特定することにより、HPV検査は、細胞に目に見える変化が起こる前、あるいは非常に初期の段階でリスクを特定し、介入することを可能にします。この点で、HPV検査はPAP検査よりも真に一次的な予防ツールと言えます²。これが、PAP検査に対するHPV検査の最も根本的な利点です。この「原因対結果」というシンプルな枠組みは、二つの検査の根本的な違いを的確に表しており、なぜ世界の検診がHPV検査へとシフトしているのかを理解するための強力な鍵となります。

第2章 直接比較：有効性、利益、および不利益

2.1 臨床性能：HPV検査の優位性を示すエビデンス

近年、複数の大規模なランダム化比較試験およびメタアナリシスから得られた圧倒的な科学的エビデンスは、HPV検査がPAP検査（細胞診）よりも、高度な前がん病変（CIN2+またはCIN3+、これらは治療が必要とされる病変）の検出において、著しく高い感度を持つことを一貫して示しています⁷。感度が高いということは、病気がある人を見逃す可能性が低いことを意味します。

この利益を具体的に数値化すると、HPVベースの検診は、細胞診単独と比較して、浸潤性子宮頸がんに対して60%から70%も高い予防効果を提供することが示唆されています⁸。例えば、カナダで行われた注目すべき臨床試験（The HPV FOCAL Study）では、HPV検査で検診を受けた女性は、PAP検査を受けた女性と比較して、4年後に前がん病変（CIN3+）を有する可能性が約60%も低いという結果が出ました。これは、HPV検査がより多くのリスクのある女性を早期の段階で特定し、治療へと導いたために、将来の病変が減少したことを意味します⁷。

HPV検査のもう一つの、そして同様に重要な利点は、その非常に高い「陰性的中率」です。HPV検査が陰性であるという結果は、PAP検査の陰性結果よりもはるかに強力かつ長期的に、その人が子宮頸がんを発症するリスクが極めて低いことを保証します¹⁰。この確固たる科学的事実こそが、検診の間隔を従来の2～3年から5年へと安全に延長できる理論的根拠となっています。日本国内のデータでも、HPV検査陰性を確認した後5年経過時点で見つかるがんの数が、細胞診陰性を確認した後わずか2年経過時点で見つかるがんの数と同程度であることが示されており、5年というHPV検診間隔の安全性を支持する強力な国内エビデンスとなっています⁴。

2.2 トレードオフ：利益と不利益のバランス

一方で、HPV検査は完璧な検査ではありません。その主な不利益は、PAP検査と比較して特異度が低いことです¹²。特異度が低いということは、実際には病気がない人を「陽性」と判定してしまう、いわゆる「偽陽性」が多くなることを意味します。HPV検査における偽陽性とは、高リスク型HPVに感染しているものの、現時点では前がん病変が存在しない、あるいは将来的にがんへと進行することなく自然に消失するであろう感染状態を指します。

この不利益を日本のデータで定量化すると、その影響は明白です。国立がん研究センター（NCCJ）の報告によれば、PAP検査単独と比較して、HPV単独検査は検診受診者1,000人あたり42人もの偽陽性を追加で生み出します。さらに、PAP検査とHPV検査を同時に行う併用検査は、感度をわずかに上げる代償として、偽陽性の数を1,000人あたり101人へとさらに増加させます¹³。

これらの偽陽性は、単なる統計上の数値ではありません。患者にとっては深刻な不安や精神的苦痛の源となり、コルポスコピーや生検といった、痛みや出血、心理的ストレスを伴う侵襲的な診断手技の件数を不必要に増加させることにつながります⁸。このように、HPV検査をめぐる議論は、どちらの検査が単独で「優れている」かという単純な問題ではなく、公衆衛生における根本的なトレードオフ、すなわち「より大きな長期的利益（浸潤がんおよび死亡の減少）と引き換えに、より高い率の短期的不利益（偽陽性、不要な医療処置、患者の不安）を受け入れる」という政策的な選択なのです。国際的なコンセンサスは、このトレードオフには価値があるという方向に傾いていますが、この方程式の「不利益」側をいかに賢明に管理するかが、HPV検査導入における最大の課題となっています。

第3章 国際的および日本の検診ガイドライン：比較分析

3.1 国際的コンセンサス：HPV単独検診への明確な移行

子宮頸がん検診に関する世界の潮流は、科学的エビデンスに基づき、HPV検査を一次検診（最初のスクリーニング検査）とする方向へ明確に収束しています。以下は、主要な国際機関の勧告です。

• 世界保健機関（WHO）: 2021年のガイドラインで、細胞診よりもHPV-DNA検査を「推奨される」方法として明確に位置づけました。30歳から検診を開始し、5年から10年ごとという長い間隔での定期的な検診を提唱しています²。WHOは、HPV検査の客観性（判定のブレが少ない）、高い有効性、そして長期的な費用対効果をその理由として強調しています。
• 米国予防医学専門委員会（USPSTF）: 30～65歳の女性に対し、いくつかの選択肢を提示しつつも、5年ごとのHPV単独検査を主要な戦略として明確に推奨しています³。一方で、21～29歳の女性に対しては、この年齢層における一過性のHPV感染率が非常に高く、偽陽性が多すぎるという理由から、依然として3年ごとの細胞診が推奨されています³。
• 米国がん協会（ACS）: 2020年にさらに踏み込んだ勧告を発表し、25歳から5年ごとのHPV単独検査で開始することを「強く推奨」しました。そして、これまで選択肢とされてきた併用検査（PAP+HPV）やPAP単独検査を、推奨される方法から段階的に廃止する方針を打ち出しています¹。

これらの影響力のある機関全体で共通しているのは、30歳以上の年齢層に対するHPV単独検査と5年という長い検診間隔への明確な移行です。また、21歳未満の若年者や、適切な陰性検診歴のある65歳以上の女性には、不利益が利益を上回る可能性があるため、検診は不要であるという点でもコンセンサスが形成されています¹。

3.2 進化する日本の状況：慎重な導入

一方、日本の状況はより複雑で、国際的な潮流に追いつくべく、慎重なステップを踏んでいる段階です。

• 現在の国の標準（対策型検診）: 日本の市町村が提供する公的な検診プログラムでは、現在も20歳以上の女性を対象とした2年に1回の細胞診（PAP検査）が標準とされています⁴。
• 提案されている移行: 厚生労働省は、この状況を変えるべく、HPV単独検査の導入に正式に動き出しています。2024年に示された案では、以下のような移行が推奨されています⁴。
  • 20～29歳: 若年層では一過性感染が多いため、従来通り2年ごとの細胞診を継続する。
  • 30～60/65歳: 5年ごとのHPV単独検査を導入する。

  これは、日本を国際基準に整合させるための大きな政策転換となります。

• 日本の専門家の声: 日本の主要な専門機関は、この移行を支持しつつも、重要な条件や懸念を表明しています。国立がん研究センター（NCCJ）は、HPV単独検査に高い推奨グレードを与えつつも、その導入には、全国的に統一された、科学的根拠に基づくトリアージ（陽性者の振り分け）および管理のアルゴリズムが「まず確立されなければならない」という決定的な条件を付けました¹²。これは、前述の「偽陽性の波」を管理することへの強い懸念を浮き彫りにしています。日本産科婦人科学会（JSOG）もこの動きを支持していますが、HPV陽性で細胞診陰性の女性に対するより慎重な追跡プロトコルの必要性を強調するなど、具体的な臨床管理方法について提言しています⁶。

米国と日本のアプローチの違いは、科学的見解の相違というよりは、医療制度の哲学と現実の違いを反映しています。日本のアプローチは、本格的な展開の「前」に、検診からトリアージ、追跡、治療に至るまでの「完全な臨床経路」を確立し、制度の混乱と患者への不利益（過剰検査による害）を最小限に抑えることを優先する、リスク回避的でシステムを第一に考える戦略と言えます。

第4章 患者の道のり：検診から臨床管理まで

4.1 検診の手順と患者の経験

子宮頸がん検診は通常、産婦人科のクリニックや病院で、婦人科の内診台の上で行われます。まず、医師が腟鏡（クスコ）という器具を用いて腟を慎重に広げ、子宮の入り口である子宮頸部を直接視認できるようにします¹⁴。検体採取の方法は、PAP検査とHPV検査で同じです。柔らかいブラシやヘラのような器具を使い、子宮頸部の表面と入り口付近を優しくこすって細胞を採取します¹⁵。現在主流となっている液状検体細胞診（LBC）という方法では、採取した細胞を液体が入った容器に保存します。この方法の利点は、同じ一つの検体から、必要に応じてPAP検査とHPV検査の両方（併用検査や反射検査として）を実施できることです⁴。患者が抱きがちな懸念としては、検査時の痛み（通常は軽微な圧迫感や違和感程度）、内診に伴う羞恥心、そして検査前の準備（例：検査の2日前から性交渉や腟内洗浄を避けるなど）が挙げられます¹⁰。

4.2 結果の解読：リスクベース・トリアージの台頭

現代の子宮頸がん検診は、単純な「陽性か陰性か」という二元論で終わるものではありません。検査結果は、その人が将来がんになるリスクを評価し、次のステップ（経過観察か、精密検査か）を決定するための「始まり」となります。これが「リスクベース管理」の本質であり、HPV検査の導入によってますます重要になっています¹⁶。

トリアージの枠組み

HPV検査を一次検診とした場合の、典型的なシナリオを見てみましょう。

• シナリオ1：HPV陰性
  これは最良の結果です。今後5年間で子宮頸がんを発症するリスクは極めて低いことを意味します。そのため、推奨されるのは5年後の次回の定期検診です¹⁰。
• シナリオ2：HPV陽性
  この結果が出た場合、すぐに「がんである」と判断されるわけではありません。ここから、リスクをより詳細に層別化するための「トリアージ」が必要になります。最も一般的なトリアージツールは、同じ検体で行うPAP検査（細胞診）です。
  • HPV陽性、細胞診陰性（NILM）: これが最も一般的な「偽陽性」のシナリオです。ウイルスは検出されましたが、現時点では細胞に異常は見られません。高度病変が隠れているリスクは低いですが、ゼロではありません。標準的な管理方法としては、12ヶ月後に再度検査を行い、感染が自然に消失したか、あるいは持続しているかを確認することが多いです⁶。この集団の管理が、患者の不安を減らし、医療資源を効率的に使う上で新しい検診アルゴリズムの主要な焦点となります。
  • HPV陽性、細胞診に軽度の異常あり（例：ASC-US, LSIL）: リスクは上昇しています。これらの人々は通常、精密検査である「コルポスコピー」に紹介されます。コルポスコピーは、拡大鏡で子宮頸部を詳しく観察する検査で、その際に異常が疑われる部分があれば、組織を少量採取する「生検」が行われることがあります¹⁷。
  • HPV陽性、細胞診に高度な異常あり（HSIL）: 根底にCIN2以上の高度病変が存在するリスクが非常に高い状態です。即時のコルポスコピーが必要であり、場合によっては迅速な治療が選択肢となることもあります¹⁶。

細胞診結果の解説（ベセスダシステム）

トリアージで用いられる細胞診の結果は、ベセスダシステムに基づいて報告されます。主要な分類とその意味は以下の通りです。

• NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy): 陰性。異型細胞や悪性所見はありません。正常な状態です¹⁸。
• ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance): 意義不明な異型扁平上皮細胞。細胞にわずかな異常が見られますが、その変化が軽度の前がん病変によるものか、炎症など他の原因によるものか、はっきりと区別できない状態です。これは非常に一般的な所見で、ほとんどは問題ありませんが、精密検査の対象となることがあります⁸。
• LSIL (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion): 軽度扁平上皮内病変。HPV感染による細胞変化や、軽度の前がん病変（CIN1）の存在が示唆されます⁸。これらの多くは、特に若年層では自然に退縮（正常化）します。
• HSIL (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion): 高度扁平上皮内病変。中等度から高度の前がん病変（CIN2またはCIN3）、あるいはごく初期のがん（上皮内がん）の存在を強く疑う所見です。これらは浸潤がんへと進行するリスクが高いため、真の前がん病変と見なされ、通常は治療が必要となります⁸。
• AGC (Atypical Glandular Cells): 異型腺細胞。子宮頸部の腺細胞に異常が見られる所見で、扁平上皮細胞の異常よりも頻度は低いですが、腺がんなど、より深刻な病変の兆候である可能性があるため、注意深い精密検査が必要です。

第5章 将来の展望と日本における実際的な考慮事項

5.1 自己採取の可能性：低い検診受診率への対策

日本の公衆衛生における大きな課題の一つは、子宮頸がん検診の受診率の低さです。他の多くの先進国が70～80%台の受診率を達成しているのに対し、日本の受診率は40～50%前後で推移しており、特に若年層ではさらに低い状況が続いています¹⁹。この「検診ギャップ」を埋めるための有力な解決策として、世界的に注目されているのがHPV検査のための「自己採取」です。

自己採取は、受診者が医療機関に出向く代わりに、自宅などで専用のキットを用いて自身で腟から検体を採取し、それを検査機関に郵送する方法です²⁰。これにより、仕事や育児で時間がない、近所に産婦人科がない、内診に羞恥心や抵抗があるといった、検診の受診を妨げる様々な障壁を取り除くことが期待されます²。権威ある医学雑誌Lancetに掲載された大規模なメタアナリシスによると、自己採取検体の精度は、医師が採取した検体と比較して、高度前がん病変（CIN2+）を検出する感度がわずかに低いものの、特に現代的なPCR法を用いたHPV検査では、その性能は臨床的に許容できるレベルであることが示されています²¹。WHOもこのエビデンスに基づき、検診率向上のための戦略として自己採取を推奨しています²。

しかし、日本の医学界は依然として慎重な姿勢を崩していません。その理由として、精度のわずかな低下への懸念に加え、自己採取で陽性となった女性が、確実に医療機関での精密検査（コルポスコピー）に繋がるためのシステムが確立されていないという点が挙げられます¹³。この慎重な姿勢は、臨床的な厳密さを優先する日本の医療文化を反映していますが、結果として、検診率の低さという最大の問題を解決しうる強力なツールへのアクセスを遅らせている可能性も指摘できます。

5.2 すべての人のための検診：特別な集団とシナリオ

子宮頸がん検診は、すべての女性に一律に適用されるわけではありません。個々の状況に応じて、特別な配慮が必要な場合があります。

• HPVワクチン接種者: HPVワクチンは子宮頸がん予防に非常に効果的ですが、現在使用されているワクチンが、がんの原因となるすべての高リスク型HPVをカバーしているわけではありません。したがって、ワクチンを接種した女性も、非接種者と同様に、推奨される検診ガイドラインに従い続けることが極めて重要です¹。
• 免疫不全者: HIVに感染している方や、臓器移植などで免疫抑制剤を使用している方は、免疫機能が低下しているため、HPV感染が持続しやすく、がんへと進行するリスクが一般の集団よりも高くなります。そのため、より若い年齢から、より頻繁な間隔での検診が推奨されます³。
• 子宮全摘出術を受けた方: 子宮頸がんやその前がん病変以外の良性の理由（例：子宮筋腫）で「全」子宮摘出術（子宮体部と子宮頸部の両方を摘出）を受けた女性は、検診の対象となる子宮頸部そのものがないため、もはや子宮頸がん検診を受ける必要はありません。ただし、子宮頸部が残存している場合（腟上部子宮摘出術）、検診は継続しなければなりません¹。

5.3 日本における実際：費用、公費助成、アクセス

日本で子宮頸がん検診を受ける際の費用とアクセスについて理解しておくことは、非常に重要です。

• 公的資金による検診（対策型検診）: 20歳以上の女性は、住民票のある市区町村が提供する検診プログラムを利用できます。費用は自治体によって異なりますが、無料または非常に低額（例：1,000円～2,000円程度）で受診できることが一般的です²²。これが、症状のない人が検診を受けるための主要なルートです。
• 保険適用について: 症状のない人が受ける一次検診は、予防医療と見なされるため、原則として公的健康保険の適用外です。保険が適用されるのは、不正出血などの症状があって受診する場合や、検診で異常が見つかり、その後の「診断的検査」（精密検査）や治療が必要になった場合です²³。
• 追跡検査の費用: これは重要な点です。初回の検診は安価でも、異常結果後に必要となるコルポスコピーや生検は診断行為と見なされ、保険適用（通常3割負担）となります。この費用構造を事前に理解しておくことが大切です。
• 任意型検診（人間ドックなど）: 公的なプログラムとは別に、全額自己負担で検診を受けることも可能です。費用は医療機関によって様々ですが、5,000円から10,000円以上になることがあります¹⁸。

よくある質問

結論

本稿で詳述してきた通り、科学的および臨床的エビデンスは、子宮頸がん検診がPAP検査（細胞診）を主体とする時代から、HPV検査を一次検診とする新しい時代へと移行すべきであることを圧倒的に支持しています。この移行は、単なる検査方法の変更にとどまらず、病気そのものを発見することから、将来のリスクを評価し管理することへの、検診哲学の根本的な転換を意味します。HPV検査は、浸潤性子宮頸がんに対して著しく優れた予防効果を提供しますが、その一方で、偽陽性の増加という固有のトレードオフを伴います。この課題を克服するためには、陽性者を適切に振り分け、管理するための、堅牢で科学的根拠に基づいたトリアージシステムが不可欠です。

日本は今、この国際基準に整合するための道を正式に歩み始めています。この移行期において、私たち一人ひとりが、自分自身の健康を守るためにできる最も重要なことは、まず行動を起こすことです。

読者への実践的な推奨事項

• 定期的な検診を最優先してください： 最も重要な行動は、使用される検査の種類に関わらず、推奨される間隔で定期的に検診を受け続けることです。子宮頸がんの大半は、長期間検診を受けていない、あるいは一度も受けたことのない女性に発生するという事実を忘れないでください¹。
• ご自身の年齢に応じた選択肢を理解してください： 現行および今後導入が提案されている日本のガイドラインにおいて、ご自身の年齢層に推奨される検査が何かを認識し、医療提供者と対話することが重要です¹⁰。
• 「異常」な結果を恐れないでください： HPV陽性や軽度の細胞異常といった結果は一般的であり、ほとんどの場合、がんを意味するものではありません。それは、より注意深い経過観察が必要であるというサインです。推奨される追跡計画に冷静かつ厳密に従うことが、がん予防の鍵となります¹⁰。
• 未来の技術を受け入れてください： HPV単独検査や、将来利用可能になるであろう自己採取のような新しい技術に心を開き、それらを検診への障壁を克服するための有効かつ強力な選択肢として検討してください。あなたの参加が、日本全体の公衆衛生プログラムを成功に導くのです。