不整脈（徐脈・頻脈）ふせいみゃく / Arrhythmia

不整脈とは？原因と動悸・失神が出る仕組み

心臓は１分間に約60〜100回、規則正しく収縮と拡張を繰り返す”ポンプ”です。この規則正しいリズムは、心臓の中にある電気の発生源と配線によって作られています。国立循環器病研究センター（NCVC）はこの仕組みを「発電所」と「電線」にたとえて説明しています^[1]。右心房にある洞結節（＝発電所）が電気を発生させ、房室結節（＝変電所）で調整されたのち、電気の通り道（刺激伝導系）を通って心室へ伝わり、心臓全体が収縮します。不整脈は、この電気の「発生」「伝わり方」「リズム」のいずれかに異常が起きた状態で、大きく３つのタイプに分けられます^[1]。

①期外収縮＝洞結節以外の場所からタイミングの早い電気が出て、脈が１拍飛んだように感じるもの。②徐脈性不整脈＝洞結節そのものの機能低下（洞不全症候群、sick sinus syndrome＝SSS）や、房室結節での電気の目詰まり（房室ブロック）によって脈が遅くなるもの。③頻脈性不整脈＝心房や心室に異常な電気の回路・興奮が生まれて脈が速くなるもの（発作性上室頻拍・心房細動・心室頻拍／心室細動など）です^[1]。どの経路で異常が起きているかによって、危険度も治療法もまったく異なります。

洞不全症候群では、洞結節の老化などが原因で電気が作られにくくなり、脈が遅くなるか、時々心臓が止まったようになります。同時に心房の異常を合併すると、頻脈が止まった瞬間に心臓が止まりやすくなり、ふらつきや失神が起こることがあります^[1]。房室ブロックは、房室結節（変電所）の機能低下によって心房から心室へ電気が伝わりにくくなるもので、重症度により1度・2度・3度に分けられます。よく運動をする人や若年者に起こる1〜2度の軽いブロックは無症状であれば心配ありませんが、心筋梗塞や心筋症に伴う2〜3度のブロックは脈が極端に遅くなったり心臓が止まったりすることがあるため注意が必要です^[1]。また、心房と心室の間に生まれつき余分な電線（副伝導路）があるWPW症候群では、正常な電線との間で電気が旋回し、発作性上室頻拍という頻脈が起こります^[1]。電気の通り道は左右にも分岐しており（右脚・左脚）、この部分の流れが悪くなった状態が右脚ブロック・左脚ブロックで、右脚ブロックの多くは心臓病がなくても起こり心配のないことが多い一方、左脚ブロックは心臓病を伴う場合が多いとされています^[1]。

出典：国立循環器病研究センター「不整脈」^[1]

診断の目安となる数値・基準

出典：国立循環器病研究センター「不整脈」^[1]

心房細動は、70歳を超えると病気の有無にかかわらず数～10％の人にみられるようになる不整脈で、日本国内におよそ100万人弱の患者がいると推定されています^[1]。原因は心房の筋肉の老化現象の一種とも考えられていますが、高血圧・肺疾患・甲状腺機能亢進症・弁膜症・心臓の手術後などがあると若い人でも生じやすくなります^[1]。

心房細動がある場合は、この脈拍の目安に加えて「脳梗塞のリスクがどのくらいあるか」を点数化して評価します。日本循環器学会・日本不整脈心電学会の合同ガイドラインは、次のCHADS2（チャズ・ツー）スコアをクラスI（最も推奨度の高い）で採用しています^[2]。

出典：日本循環器学会／日本不整脈心電学会「2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン」表30^[2]（原典：Gage BF, et al. 2001）。同ガイドラインでは、CHADS2スコア1点は抗凝固薬（DOAC）を「考慮可」、2点以上では「推奨」としています^[2]。欧米のガイドラインとの点数の違いは後述の「日本と欧米のガイドライン比較」で解説します。

自分の脈拍は、手首の親指側にある橈骨動脈に人差し指・中指・薬指を軽く当て、15秒間の拍動数を数えて4倍する、あるいは1分間そのまま数えるという方法で簡単に確認できます。運動直後や興奮時は誰でも脈が速くなるため、できるだけ安静にした状態で測ることが目安との比較には重要です。より詳しい測り方や年齢別の目安は、関連記事「心拍数の正しい測り方」でも解説しています。脈が触れず、拍動の間隔がバラバラだと感じたときは、自己判断で様子を見続けず、次の「見分け方」と「受診の目安」を確認してください。

心房細動・期外収縮・発作性上室頻拍・心室細動の見分け方

見分けるカギ：「規則正しいが速い・遅い」なら伝導系の異常（発作性上室頻拍や、関連記事「徐脈」のような徐脈性不整脈）、「完全に不規則」なら心房細動、「突然の意識消失＋脈が触れない」なら心室細動を疑い、ためらわず119番通報とAEDの手配を優先します^[1][3]。発作性上室頻拍の詳しい原因・治療は関連記事「発作性上室性頻拍（PSVT）のすべて」で解説しています。

なお、心房細動とよく似た不整脈に心房粗動（しんぼうそどう）があります。心房細動が心房の中でバラバラに不規則な電気の乱れが起こるのに対し、心房粗動は心房の中の一定の回路（多くは三尖弁の周囲）を電気が規則的に旋回するという違いがあります^[1]。心房粗動は心房細動の仲間とされ、脳梗塞を防ぐ抗凝固療法の考え方や、カテーテルアブレーションが有効な点は心房細動と共通していますが、心電図の波形は心房細動よりも規則的に見えるのが特徴です^[1]。

出典：国立循環器病研究センター「不整脈」^[1]／日本循環器学会・日本不整脈心電学会「2022年改訂版 不整脈の診断とリスク評価に関するガイドライン」^[3]

経過と治療：心房細動を例にした時期別のケア

不整脈の中でも心房細動は、”どのくらい続いているか”によって呼び方と治療方針が変わります。日本循環器学会・日本不整脈心電学会のガイドラインは、心房細動の持続期間を基準に病型を定義しています^[2]。以下の期間は、すべて「その心房細動の発作・状態が始まってからの経過時間」を起点として統一しています（感染症のような”うつってからの日数”ではありません）。

期外収縮や発作性上室頻拍のように”発作が起きたその場で終わる”不整脈は、この病型分類の対象外です。徐脈性不整脈（洞不全症候群・房室ブロック）は経過期間ではなく、症状の有無と心停止の長さによってペースメーカーの要否が判断されます^[1]。ペースメーカーの手術は局所麻酔で行われ、胸の上部の皮膚を少し切開して直径4〜5センチ・厚さ5〜8ミリ程度の電池を皮膚の下に入れ、静脈から心臓に細い電線（リード）を通して電池につなぐという、開胸を伴わない小さな手術です。手術中も意識ははっきりしており、手術当日のうちに歩くことも可能とされています^[1]。カテーテルアブレーションを含む治療では、心臓タンポナーデ・脳梗塞・房室ブロックなどの合併症が施設や集計方法によって0.5〜2％前後（心房細動では0.5〜5％）起こるとされており^[1]、治療法を選ぶ際は主治医から十分な説明を受けることが勧められます。心房細動の治療全体（薬物療法・カテーテルアブレーション・左心耳閉鎖術）は、関連記事「心房細動 治療のすべて」で詳しく解説しています。

出典：日本循環器学会・日本不整脈心電学会「2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン」表18^[2]／国立循環器病研究センター「不整脈」^[1]

受診の目安：今すぐ119番か、自宅で様子見か

日本循環器学会・日本不整脈心電学会のガイドラインは、失神を「一過性意識消失をきたし体位の維持ができなくなるもの」と定義したうえで^[3]、次のような所見があれば心臓が原因の失神（心原性失神）の可能性を疑い、精密検査が必要だとしています：重度の器質的心疾患や心筋梗塞の既往、労作中または仰臥位での失神、失神時の動悸、心臓突然死の家族歴、非持続性心室頻拍、二束ブロック（QRS幅120ミリ秒以上）、原因不明の脈拍50未満の徐脈、QT延長または短縮、ブルガダ心電図パターンなど^[3]。国立循環器病研究センターも、心臓が10秒以上停止すると意識を失って倒れる状態（アダム・ストークス発作、Adams-Stokes attack）が起こりうると説明しています^[1]。表38にある「早期興奮症候群」「QT延長または短縮」「ブルガダ心電図パターン」は、いずれも健康診断の心電図で偶然見つかることがある所見です。ブルガダ心電図は日本人の成人男性に比較的多く、多くは生涯無症状で経過しますが、ごく一部で心室細動につながる可能性があり、その確率は年0.1％程度と説明されています^[1]。QT延長症候群は、心拍数で補正したQT時間（QTc）がおよそ440ミリ秒までを正常範囲とし、500ミリ秒を超えると明らかなQT延長、440〜480ミリ秒は境界域とされ、過去に失神・気絶発作があった場合や家族に突然死した人がいる場合は早めの受診が勧められています^[1]。また高齢者では、若年者に多い血管迷走神経性失神（人混みや長時間の立位などで前駆症状を伴って起こる失神）に比べて失神の前駆症状が乏しく、もともと心臓の基礎疾患を持っていることも多いため、加齢だけで片づけず心原性失神との鑑別を丁寧に行うことが重要だとされています^[3]。これらの情報をもとに、JHO編集部は受診の目安を次の3段階に整理しました。

• 【赤：今すぐ119番】突然の意識消失・失神、胸痛を伴う動悸、脈が触れない状態、けいれんを伴う意識消失^[1][3]
• 【黄：早めに循環器内科を受診（当日〜数日以内）】脈が毎分40未満、または誘因なく120以上が続く、動悸が繰り返し起こる、健診で不整脈や心電図異常を指摘された^[1]
• 【緑：経過観察でよいことが多い】時々1拍飛ぶ程度の期外収縮で症状がない、運動や興奮・発熱の後だけ一時的に脈が速くなる生理的な頻脈^[1]

詳しい数値の目安は関連記事「危険な心拍数とは？」も参照してください。なお、この3段階の色分けはJHO編集部が上記ガイドラインの基準をもとに整理したものであり、ガイドライン原文にそのままの区分があるわけではない点にご注意ください。

出典：国立循環器病研究センター「不整脈」^[1]／日本循環器学会・日本不整脈心電学会「2022年改訂版 不整脈の診断とリスク評価に関するガイドライン」表38^[3]

日本と欧米（ESC・ACC/AHA）のガイドライン比較

運動量の目標値ひとつをとっても、ESCは「週150〜300分の中強度」、ACC/AHAは「週210分の中〜高強度」と、数値の切り方が異なります^[5][4]。どちらも「体を動かすこと自体は良い」という結論は共通していますが、具体的な分数の基準は一致しないため、数字だけを切り取って比べるのではなく、無理のない範囲で運動習慣を続けることが大切です。もっとも大きな違いは、脳梗塞リスクをはかる”物差し”そのものが日本と欧米で異なる点です。日本循環器学会は、簡便さと国内3つの心房細動レジストリー研究の統合解析の結果を根拠に、あえて古典的なCHADS2スコアをクラスI推奨としており、欧米で主流のCHA2DS2-VAScスコアは「低リスク例の検出の補助」という位置づけにとどめています^[2]。一方、米国のACC/AHA/ACCP/HRSは2023年版で性別を加味したCHA2DS2-VAScスコアを軸に据え^[4]、欧州のESCは2024年版でその後、性別を点数に含めると臨床判断が複雑になるという考え方から、性別項目を除いたCHA2DS2-VAスコアへ切り替えています^[5]。同じ「心房細動があるなら抗凝固薬を検討する」という結論でも、日本の主治医が使っている点数表と、海外の記事で紹介されている点数表が違う場合がある、ということです。自分のスコアが何点で、どの基準にもとづく判断なのかは、必ず主治医に確認してください。