子供の中耳炎 急性・滲出性の症状と違いは？ガイドラインに基づく治療法

乳児と幼児で異なるサイン

言葉で症状を訴えられない乳児では、急性中耳炎診療ガイドライン2024年版が重症度スコアの項目に挙げる「啼泣・不機嫌」が重要な手がかりになります^[2]。具体的には、いつもよりぐずる、夜中に急に泣き出す、耳を触ったり引っ張ったりする、哺乳の途中で不機嫌になる、といった様子です。同ガイドラインが重症度判定で「24カ月未満」という年齢そのものを加点項目としているのは^[2]、乳幼児は症状を正確に訴えられないうえに耳管の構造上重症化しやすいことを反映していると考えられます。

一方、幼児期以降になると、耳の痛みを自分で訴えられるようになり、「耳が痛い」「耳がぼわぼわする」といった表現で保護者に伝えられることが増えます。滲出性中耳炎診療ガイドライン2022年版が指摘するように、痛みのない滲出性中耳炎は自覚されにくいため^[3]、保育園・幼稚園や学校での「呼びかけへの反応が鈍い」「テレビの音量を上げる」といった周囲の気づきが診断のきっかけになることも少なくありません。

滲出性中耳炎の治療 — 鼓膜チューブ留置はいつ必要か

滲出性中耳炎診療ガイドライン2022年版は、聴力レベルへの影響が正常から中等度の難聴まで幅広く、自然治癒の可能性もあるため、まずは一定期間の経過観察が望ましいとしています^[4]。そのうえで、以下のいずれかに該当する場合には、速やかな鼓膜チューブ留置を推奨しています^[4]。

• 3カ月を超えて遷延化する両側性滲出性中耳炎で、良聴耳（聞こえの良いほうの耳）の聴力レベルが30dBを超える場合
• 鼓膜アテレクタシス（鼓膜が内側に強く引き込まれる状態）や癒着など、鼓膜の病的変化が出現した場合
• 滲出性中耳炎の関与が疑われる言語発達遅滞や学業面での遅れなどを認める場合

一方、聴力レベルが25〜30dBの症例や、発症・診断から3カ月未満でも難治化する要因がある症例、言語発達の遅れが疑われる症例について、ガイドラインは「全例に早急にチューブ留置を行う利益があるわけではない」としたうえで、チューブ留置を行ってもよいという位置づけを示しています^[4]。理由として、チューブ留置による聴力改善効果が期待される期間はおよそ6〜9カ月間であるとの報告があり、術後の合併症や後遺症のリスクも慎重に考える必要があるためとしています^[4]。難聴を長期間放置すると、学習・情緒・コミュニケーション能力の発達に無視できない影響を与える可能性がある一方、チューブ留置にも害があり得るとガイドラインは指摘しており、この判断は耳鼻咽喉科医による定期的な聴力検査と鼓膜所見のフォローが欠かせません^[4]。

受診前に知っておきたい検査の流れ

耳鼻咽喉科を受診すると、まず問診で症状の経過（いつから、どんな症状か、発熱の有無）が確認されます。日本耳科学会・日本小児耳鼻咽喉科学会のガイドラインによれば、急性中耳炎の診断には鼓膜所見の確認が必須とされ、耳鏡や内視鏡を使って鼓膜の発赤・膨隆・耳漏の有無を直接観察します^[2]。滲出性中耳炎が疑われる場合、同学会のガイドラインは、ティンパノメトリー（鼓膜の動きを調べる検査）で中耳の圧力や貯留液の有無を確認することを紹介しています^[3]。

ガイドラインは、抗菌薬を使用する前に上咽頭または中耳貯留液・耳漏の細菌検査を行い、原因菌と感受性を確認したうえで薬剤を選ぶことを推奨しています^[2]。特に中等症・重症では、抗菌薬治療を始める前に細菌検査を実施することが治療アルゴリズムの前提として位置づけられています^[2]。聴力への影響が疑われる場合は、年齢に応じた聴力検査（乳幼児では遊戯聴力検査など）が追加されることもあります。検査結果がすぐに出ないこともあるため、症状が強い場合は結果を待たずに対症療法が始まり、あとから治療方針が見直されるのが通常の流れです。保護者としては、受診前に「いつから」「どんな症状が」「どの程度続いているか」をメモしておくと、限られた診察時間の中で医師に正確に情報を伝えやすくなります。特に発熱の推移や耳を痛がるタイミング、耳だれの有無・色は、重症度判定の助けになる重要な情報です。

抗菌薬適正使用の考え方 — なぜ「様子見」が第一選択になるのか

軽症の急性中耳炎で抗菌薬非投与の経過観察が第一選択とされているのは、多くの軽症例が自然に改善すること、そして不要な抗菌薬の使用が薬剤耐性菌（AMR）を増やすリスクと関係していることが背景にあります。国立健康危機管理研究機構（JIHS、旧国立感染症研究所）は、抗菌薬の効きにくい「ペニシリン耐性肺炎球菌」について注意を呼びかけています^[5]。中耳炎の主な原因菌には肺炎球菌やインフルエンザ菌が含まれ、これらの薬剤耐性化が進むと、本当に抗菌薬が必要な中等症・重症例で薬が効きにくくなるおそれがあります。ガイドラインが重症度に応じて抗菌薬の使用を段階的に判断する仕組みを設けているのは、必要な子供にはしっかり治療を行いながら、不要な抗菌薬使用を減らすためのバランスを取った設計だといえます^[2]。「抗菌薬を出してもらえなかった」ことは治療をおろそかにされたわけではなく、ガイドラインに沿った標準的な対応である場合が多いことを知っておくと安心につながります。

家庭でできるケアと予防

耳の痛みや発熱に対しては、医師の指示のもとアセトアミノフェンなどの解熱鎮痛剤を頓用で使うことが選択肢になります^[2]。ガイドラインは鼻水や鼻づまりがある場合、耳鼻咽喉科での鼻処置の併用が選択肢になるとしており、家庭でも鼻をこまめにかむ・吸引するなどのケアが補助になります^[2]。授乳中の赤ちゃんでは、仰向けで哺乳瓶を使うと耳管を通じて中耳に液体が入りやすくなるとされるため、上体を起こした姿勢での授乳を心がけるとよいでしょう。入浴時に耳に水が入ること自体が中耳炎の直接の原因になるという明確な根拠は乏しいとされていますが、耳だれが出ている急性期は、患部を清潔に保つ意味でも耳鼻咽喉科の指示に従って入浴方法を相談すると安心です。

予防としては、肺炎球菌ワクチンやインフルエンザ菌b型（Hib）ワクチンの定期接種が、中耳炎の主要な原因菌である肺炎球菌・インフルエンザ菌への感染・重症化を防ぐ手段として位置づけられています。厚生労働省の統計が示すとおり耳の疾患で受診する子供は多く^[1]、受動喫煙を避けること、集団保育での感染症流行期に体調変化をこまめに観察することも、発症・再発のリスクを下げるうえで一般的に勧められています。ワクチンの接種スケジュールや個別の適応については、かかりつけの小児科医に確認するとよいでしょう。

治療が終わったあとの再診も大切です。ガイドラインが示す治療アルゴリズムでは、抗菌薬投与後の効果判定や、鼓膜所見が改善したかどうかの確認が組み込まれており^[2]、症状が治まったからといって自己判断で通院をやめず、医師から指示された時期に再診することが推奨されます。特に中耳炎を繰り返すお子さんの場合、耳鼻咽喉科での定期的なフォローが、聞こえの状態や鼓膜の変化を早期に見つける手がかりになります。保護者の方は、発熱や耳の痛みが治まった後も、テレビの音量や呼びかけへの反応など、日常のちょっとした変化に注意を払っておくと安心です。

中耳炎の合併症：放置するリスクとは？

ほとんどの中耳炎は適切な対応により後遺症なく治癒しますが、放置したり治療が不十分だったりすると、まれに次のような合併症を引き起こすことがあります。

• 鼓膜穿孔の遷延化：急性中耳炎で自然に開いた鼓膜の穴がふさがらず残る状態。
• 伝音難聴・言語発達への影響：特に滲出性中耳炎が長期化した場合に、聞こえにくさが続くことで言葉の発達に影響する可能性があります。
• 乳突炎：中耳の奥にある骨（乳様突起）に感染が広がる状態で、耳の後ろが赤く腫れて痛むことがあります。急性中耳炎の治療が不十分な場合の重篤な合併症として知られています。
• 慢性化膿性中耳炎・真珠腫性中耳炎：急性中耳炎や滲出性中耳炎が適切に管理されないまま長期間経過すると、鼓膜に穴が開いたまま耳だれを繰り返したり、鼓膜の一部が内側に凹んで骨を破壊する真珠腫性中耳炎に移行したりすることがあります。

こうした合併症の多くは、重症度に応じた適切な治療とガイドラインに沿った経過観察を続けることで防げると考えられています。自己判断で通院を中断せず、医師の指示通りに再診を受けることが大切です。特に乳突炎や顔面神経麻痺の兆候は進行が早いことがあるため、耳の後ろの腫れや顔の動かしにくさに気づいたら、通常の外来受診時間を待たず、時間外診療や救急外来の利用も検討してください。ガイドラインが重症度スコアと治療アルゴリズムを細かく定めている背景には、こうした重い合併症を未然に防ぐという目的もあると考えられます^[2]。

医師に相談すべきタイミング

以下のような様子がみられたら、様子見を続けず速やかに耳鼻咽喉科（時間帯によっては小児科・救急）を受診してください。

• 耳を痛がって激しく泣き続ける、夜間も眠れないほどの痛みがある
• 38.5℃以上の発熱が続く、あるいはぐったりして元気がない
• 耳から膿や血の混じった分泌物（耳だれ）が出ている
• 耳の後ろが赤く腫れて押すと痛がる（乳突炎が疑われるサイン）
• 顔の片側が動かしにくい、まぶたが閉じにくいといった顔面神経麻痺を疑う症状がある
• 痛みや発熱はないのに、呼びかけへの反応が鈍い状態が続いている（滲出性中耳炎が疑われるサイン）

特に乳突炎を疑うサインや顔面神経麻痺の症状は緊急性が高いため、時間外であっても速やかに医療機関を受診してください。

結論

子供の中耳炎は、急な炎症症状を伴う「急性中耳炎」と、症状は目立たないが聞こえに影響する「滲出性中耳炎」に大きく分けられ、それぞれ診断基準も治療の考え方も異なります。日本耳科学会・日本小児耳鼻咽喉科学会の診療ガイドライン2024年版は、重症度スコアに応じて抗菌薬の要否を段階的に判断する仕組みを示しており、軽症では抗菌薬を使わない経過観察が第一選択とされています^[2]。同学会の滲出性中耳炎診療ガイドライン2022年版によれば、滲出性中耳炎の多くは経過観察で自然に軽快しますが、聴力低下が長引く場合は鼓膜チューブ留置が検討されます^[4]。いずれの場合も、自己判断で様子を見続けず、気になる症状があれば耳鼻咽喉科を受診し、医師の指示に従って治療を進めることがお子さんの耳の健康を守る一番の近道です。今回紹介したガイドラインの内容は今後も改訂される可能性があるため、この記事も最新版の公表状況に合わせて随時見直していきます。お子さんの体質・既往症・アレルギーの有無によって最適な対応は変わりますので、この記事はあくまで一般的な理解を深めるための参考情報として、日々のケアや受診の判断にお役立てください。

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