【医師監修】薬を飲んでも血圧が下がらない3つの根本原因と全対策｜治療抵抗性・二次性高血圧のすべて

第1部 高血圧コントロールの基盤：基本的な要因の再評価（偽りの抵抗性と患者管理要因）

薬剤治療に血圧が反応しないという状況は、複雑な臨床的課題であり、患者と医師の双方に大きな不安をもたらします。患者が真の「治療抵抗性高血圧」であると結論付ける前に、しばしば見過ごされがちな基礎的要因を体系的に調査することが不可欠です。これらの要因は、多くの場合、ライフスタイル、測定技術、患者の治療遵守に関連しており、「偽りの抵抗性（pseudo-resistance）」という状態を生み出す可能性があります。これらの基本的問題に取り組むことは、多くの場合において問題を解決できるだけでなく、より高度な医療介入を真に必要とする患者を特定するための不可欠な基盤となります。本セクションでは、患者がコントロール可能な要因を深く分析し、血圧管理の基本側面を評価・最適化するためのエビデンスに基づいたフレームワークを提供します。

1.1. ライフスタイルの分析：静かなる「犯人」たち

ライフスタイルへの介入は、すべての高血圧治療計画の基盤です。日本高血圧学会（JSH）のガイドラインは、たとえ服薬を開始した後でも、ライフスタイルの修正が初期かつ継続的な治療法であることを強調しています。しかし、これらの変更を効果的に実施し、維持できないことが、血圧が目標に達しない最も一般的な理由の一つです。

1.1.1. 食塩摂取量の深掘り分析（減塩 – Gen’en）

ナトリウムの負荷は、日本の人口背景において最も重要なライフスタイル要因です。「高血圧治療ガイドライン2019」は、1日の食塩摂取量を6グラム未満という明確かつ厳格な目標を提示しています¹³。この目標を遵守することで大きな利益が得られ、研究によれば、このレベルまで減塩することで収縮期血圧を約5mmHg低下させることができます³。
しかし、国のデータは推奨と現実の間に憂慮すべきギャップがあることを示しています。最新の国民健康・栄養調査（令和5年）によると、日本人の1日あたりの平均食塩摂取量はいまだに非常に高く、男性で10.7グラム、女性で9.1グラムです⁴。令和元年の調査でも同様の数値が示されており、60代の人が最も塩分を摂取する傾向があることが指摘されています²。この大きな乖離が、日本における血圧コントロールがうまくいかない主要かつ最も一般的な原因の一つです。
大きな課題の一つは、患者の認識にあります。多くの人が減塩食を遵守していると信じているかもしれませんが、加工食品や日本の伝統的な料理に含まれる「隠れナトリウム」に気づいていません。漬物、佃煮、干物、塩魚といった料理はすべて非常に高い塩分を含んでおり、多くの人々の食生活の主食となっています⁶。ある調査では、医師と患者の認識に大きな違いがあることが示されました。医師の80.4%が患者の食事療法が不十分であると考えているのに対し、診断以来何も変えていないと認めた患者は33.5%に過ぎませんでした。さらに憂慮すべきことに、1日に6グラム未満の塩分摂取を積極的に試みている患者は約4分の1に過ぎませんでした¹。これは認識の大きなギャップと、より効果的な教育・自己評価ツールの必要性を示唆しています。
この問題に対処するためには、現実的で実行可能な対策が必要です。患者には、購入または食事の前に食品の栄養成分表示で「食塩相当量」を確認することが推奨されるべきです²。さらに、客観的な評価ツールも非常に役立ちます。尿検査では24時間の食塩摂取量を正確に計算でき、臨床医は、減塩していると信じていた患者の検査結果が高い塩分摂取量を示したケースを報告しています²。医療専門家が監修した「あなたの塩分チェックシート」のような自己評価ツールも、患者が自身の習慣をよりよく認識するのに役立ちます²。

1.1.2. その他のライフスタイル要因の影響

減塩に加えて、他のさまざまなライフスタイル要因も血圧管理において重要な役割を果たします。

• 体重管理： 肥満は主要な危険因子です。体重と血圧には直接的な相関関係があります。データによると、体重を1kg減量するごとに、血圧は約1mmHg低下する可能性があります³。したがって、食事と運動を通じて適正体重を維持することは重要な戦略です。
• 身体活動： 座りがちなライフスタイルは高血圧の一因となります。JSHおよび国際的なガイドラインは、週のほとんどの日において、少なくとも30分間の有酸素運動を推奨しています¹³。このような定期的な身体活動に参加することで、収縮期血圧を約3mmHg低下させることができます³。
• アルコールと喫煙： 両者ともに心血管の健康に悪影響を及ぼします。多量の飲酒は、特に交感神経系の活動を増加させるため、朝の血圧を上昇させます⁷。喫煙は一時的に血圧を上げるだけでなく、動脈硬化の主要な危険因子であり、血管を硬化させ、長期的には高血圧を悪化させます³。したがって、禁煙と節酒は不可欠です。
• バランスの取れた食事（カリウム）： ナトリウムの削減が重要である一方、カリウムの摂取を増やすことも有益です。野菜や果物に多く含まれるカリウムは、体内のナトリウム量を調整し、血圧を下げるのに役立ちます²。JSHガイドライン2019では、これらの食品の積極的な摂取が推奨されています⁸。しかし、明確な注意喚起が重要です。慢性腎臓病（CKD）の患者や特定の薬を服用している人は、カリウム摂取を制限する必要がある場合があります。同様に、糖尿病患者は果物の糖分に注意すべきです。したがって、食事を大幅に変更する前には、医師や管理栄養士に相談することが必須です²。
• 睡眠とストレス： 心理社会的要因も役割を果たします。慢性的な睡眠不足や長期的な心理的ストレスは、身体の「闘争・逃走」反応システムを活性化させ、交感神経系の活動を増加させ、高血圧につながる可能性があります³。十分な睡眠を確保し、ストレス管理技術を取り入れることは、血圧管理において重要でありながら、しばしば見過ごされる要素です。

これらの要因の一つまたは複数を解決できない場合、降圧薬の効果が著しく損なわれ、薬が効いていないという錯覚を生み出す可能性があります。

1.2. 測定技術：その血圧の数値は正確ですか？

血圧が「下がらない」最も一般的で見過ごされやすい原因の一つは、不正確な測定結果です。高血圧の診断と管理は、記録された血圧値、特に家庭での測定値に大きく依存しています。これらの数値が信頼できなければ、治療計画全体が誤った方向に向かう可能性があります。エラーは、機器、患者の技術、または心理的要因から生じることがあります。

1.2.1. よくある家庭での測定エラー

多くの技術的および手順上の要因が、偽って高い血圧値をもたらす可能性があります。これらのエラーを特定し、修正することが重要な第一歩です。

• 機器の問題：
  • 古いまたは未校正の測定器： 家庭用血圧計、特に古いモデルは、時間とともに精度が低下する可能性があります⁹。
  • 不適切なサイズのカフ（腕帯）： これは非常によくあるエラーです。腕の周囲に対して小さすぎるカフを使用すると、動脈を均等に圧迫できず、実際よりも人為的に高い結果につながります¹⁰。逆に、大きすぎるカフは低い結果を示すことがあります。
  • 機器の種類： 手首や指で測定する機器は、位置の変動やより小さな動脈の存在により精度が劣る可能性があるため、通常は上腕で測定する機器が推奨されます⁹。
• 手順上のエラー：
  • 不適切な準備： 運動、喫煙、コーヒー摂取直後の血圧測定は、一時的に血圧を上昇させる可能性があります¹¹。患者は測定前に3〜5分間静かに休息すべきです¹¹。
  • 不適切な姿勢： 腕が心臓の高さにないことは一般的なエラーです。腕が心臓より低い位置にあると、血圧は高く測定されます⁹。患者は背中を支え、両足を床に平らに置き、足を組まないで座るべきです¹¹。
  • 測定中の活動： 測定中に話したり、テレビを見たり、あるいは単に表示画面の数値をじっと見つめたりするだけでも、不安反応を引き起こし、血圧を上昇させることがあります⁹。
  • カフの締めすぎ： 一部の患者はカフをきつく締めすぎ、加圧時に痛みを引き起こします。これ自体が痛みへの反応として血圧を上昇させる可能性があります⁹。

不正確な測定は、単なる小さな技術的問題ではありません。それは誤った臨床判断の連鎖につながる可能性があります。例えば、不適切なサイズのカフを使用しているために一貫して高い数値を報告する患者は、治療抵抗性高血圧と誤診される可能性があります。これにより、医師が不必要に薬の用量を増やしたり、新しい薬を追加したりすることになり、副作用のリスクや治療費を増大させる可能性があります。シンプルで非常に有用な介入は、患者に家庭用血圧計を診療所に持参してもらうことです。そこで、看護師や医師が患者の測定技術を観察し、カフのサイズを確認し、その機器の結果を診療所の校正済み機器と比較することができます⁹。この行動により、問題を迅速に特定・修正し、過剰治療を防ぎ、患者の不安を軽減することができます。

1.2.2. 心理的要因：血圧測定への不安

心は生理機能に強力な影響を与えます。一部の患者にとっては、血圧を測定する行為そのものがストレス要因となります。この現象は「不安による偽性高血圧」とも呼ばれ、患者が結果に過度に集中することで発生します。一度、異常に高い数値を見てしまうと、悪循環が始まることがあります。患者は次の測定も高くなるのではないかと心配し（「また高くなるだろうか？高かったらどうしよう？」）、その不安が交感神経系を活性化させ、心拍数を速め、血管を収縮させ、測定の瞬間に実際に血圧が上昇するのです⁹。
これらの場合、患者がリラックスしているときの「真の」血圧は完全に正常かもしれませんが、記録される数値は常に高くなります。これは、経済的な問題、個人的な悩み、または全般的な不安といった生活上のストレス要因によって影響を受ける可能性があります⁹。この心理的要因を認識することは、主に不安によって引き起こされる問題を過剰に治療することを避けるために非常に重要です。

1.2.3. 「白衣高血圧」と「仮面高血圧」の現象

家庭と診療所での測定値の違いも混乱を招く可能性があります。

• 白衣高血圧（White-Coat Hypertension）： これは、医療環境で測定すると血圧が高いが、家庭で測定すると正常である状態です⁷。これは通常、診療所にいるときのストレスや不安反応（「白衣効果」）によるものです⁹。治療決定が診療所の測定値のみに基づいている場合、患者は過剰治療される可能性があります。これが、正確な全体像を得るために家庭血圧測定（HBPM）や24時間自由行動下血圧測定（ABPM）が非常に重要である理由です。
• 仮面高血圧（Masked Hypertension）： これは逆の、より危険な状態です。診療所では血圧が正常ですが、家庭や日常活動中に測定すると高くなります⁷。医師が診療所の測定のみに依存している場合、この状態は見逃される可能性があり、患者は不十分な治療を受け、標的臓器障害や心血管イベントのリスクが高まります。

これらの現象を理解し、区別するには、診療所の内外両方で正確かつ一貫した血圧測定が必要です。

1.3. 服薬アドヒアランスのギャップ：規則正しい服薬の課題

完璧な治療計画と正確な診断があっても、患者が指示通りに薬を服用しなければ、薬は効果を発揮しません。治療の不遵守は、効果的な血圧管理における大きく、かつ一般的な障壁であり、しばしば報告されなかったり、認識されなかったりします。
日本のデータは、この問題の深刻さを示しています。新たに高血圧と診断された112,000人以上の日本人を追跡した大規模研究LIFEは、驚くべき数値を明らかにしました。最初の1年間で、患者の26.2%が治療を遵守していませんでした¹⁴。この研究では、服薬遵守を測定する信頼性の高い方法であるPDC（Proportion of Days Covered）法を用い、PDCが80%未満を不遵守と定義しました。
LIFE研究はまた、日本の人口における服薬遵守不良に関連する特定の要因を特定しました。若年患者、男性、単剤療法のみの患者、および利尿薬を使用している患者は、不遵守である可能性が高いことが示されました¹⁴。この問題は日本に限ったことではありません。世界的なメタアナリシスでは、降圧薬の全体的な不遵守率は27%から40%であり、一部の研究では、治療開始後1年以内に患者の最大50%が完全に服薬を中止すると推定されています¹⁶。
不遵守の原因は多岐にわたり、複雑です。それには以下のようなものが含まれます：

• 単純な物忘れ： 忙しい生活の中で、毎日薬を飲むことを覚えているのは難しい場合があります。
• 副作用： 実際の、またはそう思われる薬の副作用により、患者が服薬を中止することがあります。
• 費用： 継続的な薬の購入による経済的負担が障壁となることがあります。
• 複雑な処方計画： 1日に何度も異なる薬を服用しなければならないことは、混乱を招く可能性があります。
• 理解不足： 患者は、血圧管理の重要性や未治療の結果を十分に理解していない場合があります。
• 心理的障壁： 生涯にわたって薬に依存することへの不安や、自分の病状を否定すること。うつ病や認知機能の低下といった状態も、個人の服薬管理能力に深刻な影響を与える可能性があります⁹。

特に若年層や男性患者のグループにとって特に重要な要因は、高血圧の「沈黙の」性質です。痛みや明確な症状を引き起こす他の病気とは異なり、高血圧は、脳卒中や心筋梗塞といった深刻な合併症が発生するまで警告サインを示さないことがよくあります¹⁷。そのため、完全に健康だと感じている若者が、「沈黙の問題」のために毎日薬を服用することの緊急性を感じないかもしれません。毎日薬を飲むことは、彼らがまだ受け入れる準備ができていない慢性疾患の望ましくないリマインダーと見なされる可能性があります。この問題に対処するためには、医師と患者のコミュニケーションが単なる指示を超えたものである必要があります。将来の脳、心臓、腎臓の健康を守るために、なぜ早期の血圧管理が重要なのかを説明することに焦点を当て、目に見えない脅威を可視化するために長期的なリスクを視覚化する手法を用いるべきです。

第2部 治療の最適化：現在の治療法は最善か？（臨床管理）

ライフスタイル、測定技術、患者の服薬遵守に関連する基本的な要因を評価し、対処した後、次のステップは薬剤治療計画そのものを精査することです。血圧が下がらないのは、薬が「効果がない」からではなく、現在の処方計画が完全に最適化されていないためかもしれません。「臨床的惰性」、不適切な薬剤の選択や用法・用量、あるいは真の治療抵抗性高血圧の存在など、すべてを体系的に検討する必要があります。

2.1. 「臨床的惰性（Clinical Inertia）」と処方計画の調整

「臨床的惰性」とは、治療目標が達成されていないにもかかわらず、医療提供者が治療を開始または強化しないことを指す医学用語です²。これは高血圧のような慢性疾患の管理において一般的な現象であり、医師側と患者側の両方から生じる可能性があります。
医師側では、多忙な診察の時間的制約から、新しい薬剤の追加や増量の必要性を十分に説明することが困難になる場合があります²。患者側では、副作用や費用への懸念、あるいは単に自分の状態がより積極的な治療を必要とすることを認めたくないという理由で、追加の服薬に躊躇したり、抵抗したりすることがあります²。
患者によくある誤解の一つは、1種類の薬で血圧がコントロールできるというものです。しかし、実際には、1種類の降圧薬は通常、血圧を約10〜15mmHgしか下げません²。したがって、初診時血圧が160/100mmHgの患者が、1種類の薬だけで目標値である130/80mmHg未満を達成することは困難です。最適なコントロールを達成するためには、2種類、あるいは3種類の異なる薬剤が必要になる可能性があります。
患者のエンパワーメントは、臨床的惰性を克服する上で重要な役割を果たします。患者は、自身の治療決定に積極的に参加することが奨励されるべきです。これには、医師と自身の血圧目標についてオープンに話し合うことが含まれます。時には、認識の違いがあるかもしれません。医師は現在の血圧レベルを「許容範囲」と見なしているかもしれませんが、患者は依然として不安を感じ、より低い目標を達成したいと考えている場合があります⁹。オープンな対話は、共通の目標と、双方が合意する治療計画を確立するのに役立ちます。

2.2. 「治療抵抗性高血圧（Resistant Hypertension – RH）」の定義とアプローチ

複数の薬剤を使用し、偽りの抵抗性の原因を除外しても血圧が高いままの場合、「治療抵抗性高血圧（RH）」の概念を考慮する必要があります。これは、構造化された診断的および治療的アプローチを必要とする特定の臨床状態です。
米国（AHA/ACC）および欧州（ESC）のガイドライン、ならびに日本の文献で認められている最も広く受け入れられている定義では、RHを「利尿薬を含む3種類以上の異なるクラスの降圧薬を、最適または最大耐用量で服用しているにもかかわらず、血圧が治療目標を超えている状態」と定義しています⁷。さらに、4種類以上の薬剤を必要としながらも血圧が目標に達している患者も、コントロールされたRHと見なされます¹²。
RHと判断された場合、以下の段階的な治療アプローチが推奨されます：

1. 利尿薬療法の最適化： 多くのRH患者は、比較的効果が弱く作用時間が短いサイアザイド系利尿薬であるヒドロクロロチアジド（HCTZ）を服用しています。重要な第一歩は、クロルタリドンやインダパミドのような、より強力で作用時間の長いサイアザイド様利尿薬への切り替えを検討することです。これらの薬剤は、特に腎機能が低下している患者や、塩分・水分貯留傾向のある患者において、より高い降圧効果が示されています¹²。
2. 4剤目の追加： 最適な3剤療法（通常はレニン・アンジオテンシン系阻害薬、カルシウム拮抗薬、サイアザイド様利尿薬）が失敗した場合、国際的なガイドラインおよびPATHWAY-2のような大規模臨床試験からのエビデンスは、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）の追加を強く支持しています。スピロノラクトンはこのクラスの第一選択薬です¹²。これは、RH患者でしばしば上昇し、塩分貯留を引き起こすホルモンであるアルドステロンの作用を阻害することで機能します。通常、低用量（1日12.5〜25mg）で開始し、カリウム値と腎機能のモニタリングが必要です。
3. 5剤目およびその他の選択肢： スピロノラクトンを追加しても血圧がコントロールできない場合、次の選択肢は個別化されます。医師は、特に心疾患や心不全などの併存疾患がある場合に、β遮断薬の追加を検討することがあります。その他の選択肢には、α遮断薬（ドキサゾシンなど）や中枢性降圧薬があります¹²。

日本の臨床現場では、医師がカルシウム拮抗薬（CCB）とアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）を最も頻繁に処方する傾向があることに注意することが重要です¹⁵。したがって、RH治療計画における利尿薬（特にサイアザイド様利尿薬）とスピロノラクトンの不可欠な役割を強調することは、医師と患者がエビデンスに基づいた最良の実践に従うことを確実にするために極めて重要です。
2024年に日本で広まった「高血圧診断基準の変更」に関する誤った情報についても明確にする必要があります²⁰。実際には、JSHの高血圧診断基準は変更されておらず、診察室血圧で140/90 mmHg以上です²⁰。この混乱は、政府の健康診断（健診）プログラムで行動勧告を出すために使用される血圧閾値の誤解から生じました。例えば、これらのプログラムは血圧が160/100 mmHg以上の人に「速やかに医療機関を受診」するよう勧告することがあります²⁰。「診断基準」と「行動のためのスクリーニング閾値」の違いが不必要な混乱を引き起こしました。権威ある医学記事は、この混乱に直接対処し、中核となる診断基準は変わらないことを明確に説明し、それによって信頼性を強化し、読者に正確な情報を提供しなければなりません。

第3部 潜在的な根本原因の探求：二次性高血圧の役割

ライフスタイル、測定、服薬遵守の問題を除外し、多剤療法を最適化しても血圧がコントロールされない場合、高血圧を引き起こしている根本的な原因が存在する可能性を考慮することが不可欠です。これは「二次性高血圧」と呼ばれ、高血圧が他の疾患の症状である状態です。この根本原因を特定し治療することで、血圧コントロールが大幅に改善し、場合によっては高血圧が完全に治癒することさえあります。

3.1. 二次性高血圧とは何か、誰がスクリーニングを受けるべきか？

二次性高血圧は、特定可能な原因によって引き起こされる高血圧と定義されます²⁶。高血圧症例の大部分（約80〜90％）は「本態性」または「原因不明」（明確な原因がない）ですが、二次性高血圧は全高血圧患者の約10〜20％というかなりの割合を占めています²⁷。
この割合はすべての患者群で一様ではありません。特定の集団では著しく高くなります。例えば、治療抵抗性高血圧の患者では、二次性疾患の有病率がはるかに高くなります²⁹。特に若年者では、二次性の原因は非常に一般的です。最近の大規模な研究では、40歳未満の高血圧患者における二次性疾患の有病率が29.6％にものぼり、一般人口のほぼ3倍高いことが示されました³⁰。
したがって、二次性高血圧のスクリーニングはすべての患者に必要というわけではありませんが、「危険信号（red flags）」がある場合には非常に重要になります。臨床ガイドラインでは、以下の特徴を持つ患者でスクリーニングを実施することを推奨しています²⁹：

• 治療抵抗性高血圧： 定義の通り、これは根本的な原因がある可能性を示す最も強力な兆候です。
• 若年発症： 40歳未満で診断された高血圧で、特に肥満や家族歴などの危険因子がない場合。
• 突然の発症または急速な悪化： 長年血圧が良好にコントロールされていた患者が、突然急上昇したり、コントロールが困難になったりする場合。
• 家族歴がない： ほとんどの本態性高血圧には遺伝的要素があります。高血圧の家族歴がないことは、疑わしい兆候です。
• 特定の臨床所見または検査所見： 例えば、血中カリウム値の低下（低カリウム血症）、画像検査で偶然発見された副腎腫瘍、または特定の疾患を示唆する症状など。

3.2. 最も一般的な原因の詳細な分析

二次性高血圧の原因は多数ありますが、そのうちのいくつかが症例の大部分を占め、臨床的に特に重要です。

3.2.1. 内分泌疾患 – 原発性アルドステロン症（PA）に焦点を当てる

内分泌系の原因の中で、原発性アルドステロン症（Primary Aldosteronism – PA）は最も一般的な原因であり、二次性高血圧の症例において主要でありながら、しばしば見過ごされている「犯人」の一つです²⁶。この状態は、片方または両方の副腎がアルドステロンというホルモンを過剰に産生し、体が塩分と水分を保持し、カリウムを失うことで血圧が上昇するものです。
PAの重要性は軽視できません。日本内分泌学会の「原発性アルドステロン症診療ガイドライン2021」で引用された日本の研究では、PAが全高血圧患者の5％から10％を占める可能性があると推定されています³²。これは、日本で数百万人が未診断のPAによる高血圧に罹患している可能性があることを意味します。
PAを示唆する主な臨床的兆候には、治療抵抗性高血圧、血中カリウム値の低下（ただし、すべてのPA患者が低カリウム血症を示すわけではない）、およびCTやMRIで偶然発見された副腎腫瘍（副腎インシデンタローマ）があります³²。日本のガイドラインによると、スクリーニングはすべての高血圧患者で考慮されるべきですが、特にこれらの高リスク群で推奨されています³²。
PAの診断は、アルドステロン-レニン比（ARR）を測定する簡単な血液検査から始まります。スクリーニング結果が陽性の場合、さらなる確定診断検査が行われます。治療法は、アルドステロンの過剰産生の根本原因によって異なります。片側の副腎に良性の腫瘍（腺腫）がある場合は、患部の副腎を摘出する手術で高血圧が完全に治癒する可能性があります。両方の副腎が過剰に活動している場合（両側性過形成）は、スピロノラクトンやエプレレノンなどのミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）による薬物療法が主な治療法となります³²。

3.2.2. 閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）

閉塞性睡眠時無呼吸症候群（Obstructive Sleep Apnea – OSA）は、コントロール困難な高血圧と密接に関連する非常に一般的な原因です。OSAは、睡眠中に上気道が繰り返し虚脱または閉塞し、無呼吸発作を引き起こす状態です。各無呼吸発作は血中酸素濃度を低下させ、短い「覚醒」反応を引き起こし、交感神経系を活性化させて血圧を急上昇させます。
OSAと治療抵抗性高血圧との関連は非常に強いです。データによると、OSAは治療に反応しない高血圧症例の30%以上の原因である可能性があります²⁷。日本の研究もこれを裏付けており、OSAは高血圧患者の約10%に見られ、若年者の治療抵抗性高血圧の最も一般的な原因であることが示されています³⁴。
OSAの典型的な症状には、大きないびき、同室者による無呼吸の目撃、日中の過度の疲労感や眠気、肥満（ただし痩せている人でもOSAになる可能性はある）などがあります⁷。診断は睡眠ポリグラフ検査によって確定されます。重要なことは、持続陽圧呼吸療法（CPAP）によるOSAの治療です。これは夜間にマスクを着用して気道を開いた状態に保つ装置で、睡眠の質を改善するだけでなく、血圧を大幅に低下させる可能性があります⁷。

3.2.3. 薬剤およびその他の物質による高血圧

処方薬および市販薬を含む多くの薬剤やサプリメントが、血圧を上昇させたり、降圧薬の効果を妨げたりすることがあります。これは、問題を引き起こしている薬剤を中止または変更するだけで解決できる可能性があるため、考慮すべき重要な原因です。
一般的な「犯人」には以下が含まれます³：

• 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）： 痛みや炎症を抑えるために広く使用されています（例：イブプロフェン、ナプロキセン）。これらは塩分と水分の貯留を引き起こす可能性があります。
• コルチコステロイド： 多くの炎症性疾患や自己免疫疾患に使用されます。
• 鼻閉改善薬： プソイドエフェドリンなどの成分を含んでいます。
• 一部の抗うつ薬。
• 経口避妊薬。

日本の人口にとって特に重要な点は、漢方薬の広範な使用です。多くの漢方製剤には甘草（かんぞう）が含まれています。これはグリチルリチンという物質を含み、アルドステロン様の作用を引き起こし、塩分貯留、カリウム喪失、高血圧を引き起こす可能性があります³。多くの患者は漢方薬を「薬」とは考えておらず、その使用を医師に報告しない可能性があり、診断が見逃される原因となります。したがって、ハーブ薬や健康食品を含むすべての薬の使用について、患者に具体的に尋ねることが非常に重要です。

3.2.4. 腎臓病および腎血管性疾患

腎臓は血圧調節において中心的な役割を果たしています。したがって、腎臓の病気が二次性高血圧の主要な原因であることは驚くべきことではありません。

• 腎実質性疾患： これは一般的に二次性高血圧の最も一般的な原因です²⁶。これには、糖尿病性腎症、糸球体腎炎、多発性嚢胞腎など、腎組織に影響を与えるさまざまな状態が含まれます。腎機能が低下すると、体の塩分と水分を排泄する能力が損なわれ、循環血液量が増加し、血圧が上昇します。
• 腎血管性高血圧： この状態は、腎臓に血液を供給する一本または両方の動脈が狭くなることで発生します。これは通常、高齢者ではアテローム性動脈硬化、若い女性では線維筋性異形成と呼ばれる状態が原因です²⁶。腎臓への血流が減少すると、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系が活性化され、血圧を強力に上昇させる一連のホルモン反応が引き起こされます。

これらの原因の間には、複雑で双方向的な相互作用があります。例えば、肥満は本態性高血圧の独立した危険因子であるだけでなく、OSAと2型糖尿病の両方の主要な危険因子でもあり、2型糖尿病は慢性腎臓病の主要な原因です。したがって、肥満の患者は、生活習慣に関連する本態性高血圧、OSAによる高血圧、腎臓病による高血圧という複数の高血圧メカニズムに同時に直面している可能性があります。これらの重複した関連性を認識することは、個々の問題を別々に治療するのではなく、包括的な管理戦略を立てるための鍵となります。

第4部 行動計画：医師と協力して血圧をコントロールする

血圧が下がらない問題に対処するには、患者と医師の間の緊密で積極的な協力が必要です。無力感を感じる代わりに、患者は自身の健康管理において積極的なパートナーとなる力を得ることができます。このセクションでは、患者が医師との効果的な話し合いの準備をし、次の診断ステップを理解し、将来の治療法についての見通しを得るための構造化された行動計画を提供します。

4.1. 次の再診の準備：患者のエンパワーメント

効果的な医師との面談は、患者による入念な準備から始まります。医師に正確で完全な情報を提供することは、問題の根本原因を見つけるための最初で最も重要なステップです。

• 詳細な血圧日誌： いくつかの断片的な数値を持ち込むのではなく、患者は面談の少なくとも1週間前から体系的な家庭血圧日誌を記録すべきです。この日誌には、朝（服薬前）と夕方（夕食前）に行われた測定値を含めるべきで、各回2回測定し、1分間隔で両方の結果を記録します¹³。これにより、ある時点のスナップショットだけでなく、患者の血圧傾向のより包括的な全体像が提供されます。
• 薬剤とサプリメントの包括的なリスト： これは非常に重要なステップです。患者は服用しているすべてのものを完全にリストアップする必要があります。このリストには、高血圧やその他の病気のための処方薬だけでなく、市販薬（OTC）、日本の伝統医学である漢方薬、健康食品、ビタミン、ハーブなども含める必要があります⁹。前述の通り、漢方薬に含まれる甘草やNSAIDsのような物質は血圧に大きな影響を与える可能性があり、医師が患者の使用を知らなければ、この可能性を特定することはできません。
• 症状の記録： 患者は、血圧とは無関係に見えるかもしれない症状も含め、経験しているどんな症状も記録すべきです。大きないびき、日中の疲労感、頭痛、筋肉のけいれん、動悸などはすべて、OSAやPAのような潜在的な二次性原因を示す重要な手がかりとなる可能性があります。

4.2. 高度な診断と専門医への紹介

初回の評価後、医師がより複雑な問題を疑った場合、患者を専門医に紹介することがあります。これは失敗の兆候ではなく、患者が最も専門的なケアを受けられるようにするための合理的なステップです。関連する専門科には以下が含まれます⁷：

• 循環器内科医（Cardiologist）： 高血圧による標的臓器障害を評価し、複雑な症例を管理するため。
• 内分泌内科医（Endocrinologist）： 原発性アルドステロン症（PA）や褐色細胞腫などの内分泌性の原因が疑われる場合。
• 腎臓内科医（Nephrologist）： 腎臓病の証拠があるか、腎動脈狭窄が疑われる場合。
• 睡眠専門医（Sleep Specialist）： 睡眠時無呼吸症候群（OSA）が疑われる場合。

これらの専門家は、正確な原因を特定するために、より高度な診断検査を実施することがあります。これらの検査について事前に説明することで、患者の不安を和らげることができます。例：

• 副腎静脈サンプリング（Adrenal Vein Sampling – AVS）： これはPAの型を鑑別診断するためのゴールドスタンダードです。副腎から流出する静脈に細いカテーテルを挿入し、アルドステロン濃度を測定することで、片方または両方の副腎がホルモンを過剰産生しているかを判断します³²。
• 睡眠ポリグラフ検査（Polysomnography）： これは医療施設で一晩かけて行う睡眠検査で、脳波、心拍数、呼吸リズム、酸素飽和度などを監視し、OSAとその重症度を正確に診断します。

4.3. 未来への展望：新しい治療法

すべての薬物療法に反応しない真の治療抵抗性高血圧を持つ少数の患者に対して、医学分野は新しい治療法を開発しています。最も有望な治療法の一つが、腎デナベーション（Renal Denervation – RDN）です。
RDNは低侵襲性の手技で、カテーテルを腎動脈に挿入し、エネルギー（通常は高周波）を伝達して動脈周囲の交感神経を焼灼します。これらの神経は血圧調節に関与しており、その信号を遮断することで血圧を下げる助けとなります²⁴。
RDNを正確に位置づけることが重要です。最近の国際ガイドライン（ESC 2024など）に基づくと、RDNは高血圧の第一選択治療ではありません。これは、真の治療抵抗性高血圧であることが確認され、最適な多剤療法を遵守しているにもかかわらず血圧目標を達成できない、慎重に選択された患者に対する補助的な選択肢と見なされています²⁴。RDNを実施する決定には、患者と多分野の専門家チームとの間の十分な話し合いが必要です。
日本では、RDNはまだ積極的に研究されています。国立循環器病研究センターのような主要な医療センターが、この手技の日本人集団における有効性と安全性を評価するための臨床試験に参加しており、将来的に標準的な治療選択肢の一つとなることを目指しています³⁵。これらの先進的な治療法に言及することは、最も困難な症例に苦しむ患者に希望を与え、新しい解決策を見つけるための研究が続けられていることを示しています。

よくある質問 (FAQ)

結論

薬剤を服用しているにもかかわらず血圧が下がらないという状況は、薬の失敗という単純な結論ではなく、体系的な原因究明と除外診断を必要とする多面的な問題です。包括的な分析により、原因は最も基本的な要素から始まり、より複雑な病態へと進む論理的な連鎖で分類できることが示されました。
コントロールの基盤（生活習慣と測定）：最初で最も重要なステップは、患者がコントロール可能な要因の再評価です。日本では、1日6g未満の塩分摂取目標と実際の摂取量（9-10g/日超）との間の大きなギャップが大きな障害です。それに加え、不適切なカフサイズから心理的要因まで、家庭での血圧測定技術のエラーが「偽りの治療抵抗性」という誤った像を作り出す可能性があります。教育と実践的なツールを通じてこれらの問題を解決することが、次のすべてのステップの基盤となります。
臨床的最適化（服薬遵守と治療）：基礎的要因が解決されれば、焦点は臨床管理に移ります。驚くほど高い治療不遵守率（日本の新規患者で26.2%）は主要な障壁です¹⁴。同時に、「臨床的惰性」が治療の適時な強化を妨げる可能性があります。真の治療抵抗性高血圧（利尿薬を含む3剤以上に不応）の症例に対しては、利尿薬の最適化やスピロノラクトンのような薬剤の追加といった段階的な治療計画に従うことが重要です。
潜在的な原因（二次性高血圧）：最後に、最も困難な症例、特に若年者や警告サインのある人々に対しては、二次性原因の探求が必須です。以前考えられていたよりもはるかに一般的な原発性アルドステロン症、睡眠時無呼吸症候群、薬剤性高血圧（特に漢方薬の甘草）といった状態が、除外すべき主要な原因です。
患者様への核心的で希望に満ちたメッセージは、「薬を飲んでも血圧が下がらない」ことは行き止まりではなく、より深い調査の出発点であるということです。それは必ずしもあなたの薬が失敗したことを意味するのではなく、一つまたは複数の他の要因がその効果を妨げていることを示唆しています。
これらの困難な状況における血圧管理の成功は、ただ一つの要因、すなわち、力を与えられた患者と献身的な医師との間の積極的でオープンな協力関係にかかっています。この報告書で示された知識とツール—正確な血圧日誌の記録から、包括的な薬剤リストの作成、適切な質問をすることまで—を用いることで、患者は受動的な役割から自身の健康管理における積極的なパートナーへと変わることができます。この効果的な対話の中にこそ、解決策が見出され、血圧管理の成功とより健康な未来へとつながるのです。