【2024年版ガイドライン準拠】精巣が小さいと不妊？泌尿器科専門医が最新診断と治療の全貌を徹底解説

なぜ精巣の大きさが重要なのか？男性の妊活における基本知識

精巣（睾丸）は、男性の生殖機能において中心的な役割を担う非常に重要な臓器です。その大きさがなぜ専門家にとって重要な指標となるのかを理解するために、まずは精巣の基本的な働きから見ていきましょう。

精巣の2つの重要な役割：精子産生とテストステロン分泌

精巣には、主に二つの重要な機能があります。

1. 精子の産生（造精機能）: 精巣の内部にある精細管という非常に細い管の中で、毎日数千万から数億個の精子が作られています。この機能は、子孫を残すための根幹をなすものです。
2. 男性ホルモン（テストステロン）の分泌: 精巣は、筋肉や骨格の発達、性欲、そして精子産生の促進など、男性の心身の健康を維持するために不可欠なホルモンであるテストステロンを分泌します。

これらの機能は相互に関連しており、精巣が健康な状態であることが、男性の妊活能力だけでなく、全体的な健康状態にとっても極めて重要です。

「精巣容積（TTV）」とは？専門医はどう評価するか

専門医は、精巣の大きさを「精巣容積（Total Testicular Volume, TTV）」という指標で評価します。これは単に見た目の大小ではなく、精巣の機能性を客観的に測るための一つの重要な手がかりです。超音波検査などを用いて正確な容積を測定します。一般的に、精巣容積と精子を産生する能力には関連があるとされています。実際に、2024年に発表された研究では、精索静脈瘤を持つ患者において、精巣の総容積が精子数を予測する因子となることが示されています²¹。ただし、これはあくまで多くの症例から導かれた傾向であり、個人差も大きいことを理解しておく必要があります。精巣が平均より小さくても、十分な造精機能を持つ人もいれば、逆に大きくても機能が低下している場合もあります。

【2024年版ガイドライン】から見る男性不妊の主な原因

日本泌尿器科学会が発表した「男性不妊症診療ガイドライン 2024年版」⁴¹⁰は、男性不妊の原因を体系的に整理し、標準的な診断と治療の方針を示しています。不妊の原因は男性側にある場合が約半数を占める⁵とされており、その原因は一つではありません。主な原因は以下の3つに大別されます。

1. 造精機能障害（精子をつくる力の問題）

これは男性不妊の中で最も頻度が高い原因で、精子を正常に作ることができない状態を指します。精巣のサイズが小さくなる原因の多くも、この造精機能障害に関連しています。

精索静脈瘤（バリコセル）：男性不妊の最多原因

精索静脈瘤は、精巣から心臓へ戻る血液が逆流し、精巣の周りの静脈がこぶのように腫れてしまう状態です。これは治療可能な男性不妊原因の中で最も多いものとされています¹⁸。静脈血のうっ滞により精巣の温度が上昇し、酸化ストレスが増加することで、精子の数や運動率、質が低下します。多くの研究が、精索静脈瘤の手術的治療が精液所見を改善させることを示しており、2024年のメタアナリシス研究でもその有効性が支持されています²²。

遺伝的要因：クラインフェルター症候群など

染色体異常も造精機能障害の重要な原因です。代表的なものに「クラインフェルター症候群」があります。これは男性の性染色体が通常XYであるのに対し、X染色体が一つ多いXXYとなる先天的な疾患です。思春期以降に精巣の発育不全（小さい、硬い精巣）や無精子症を呈することが特徴です。クラインフェルター症候群の妊よう性管理に関する2020年の国際的なガイドラインでは、ホルモン療法や顕微鏡下精巣内精子採取術（MD-TESE）といった治療選択肢が示されています²⁰。

その他の要因：おたふく風邪、停留精巣、薬剤の影響

• おたふく風邪（流行性耳下腺炎）: 思春期以降に罹患すると、合併症として「精巣炎」を起こすことがあります。ウイルスによって精巣組織がダメージを受け、精巣が萎縮し、造精機能に永久的な障害が残ることがあります。
• 停留精巣（停留睾丸）: 生まれる前に精巣が陰嚢内に下降せず、腹部や鼠径部にとどまってしまう状態です。乳幼児期に手術で精巣を陰嚢内に固定する必要がありますが、適切な時期に治療が行われなかった場合、高温環境にさらされることで造精機能が障害され、不妊や精巣がんの危険性が高まります。
• 薬剤・放射線・化学療法: 特定の薬剤や、がん治療のための放射線療法・化学療法は、精子を作る細胞に大きなダメージを与え、造精機能を低下させる可能性があります。

2. 性機能障害（ED・射精障害）

勃起障害（ED）や、膣内での射精ができない射精障害も不妊の原因となります。これらは心理的な要因や、糖尿病などの身体的な疾患、薬剤の副作用など、様々な理由で起こります。

3. 精路通過障害（精子の通り道の問題）

精子は精巣で作られた後、精管を通って射出されます。この精子の通り道が何らかの原因で閉塞している状態が精路通過障害です。精巣では正常に精子が作られているにもかかわらず、精液中に精子が出てこられない「閉塞性無精子症」の原因となります。

あなたは大丈夫？自宅でできるセルフチェックと専門医への相談のタイミング

ご自身の状態について不安を感じている方も多いでしょう。ここでは、自宅でできる簡単なセルフチェックの方法と、専門医へ相談すべきタイミングについて解説します。ただし、これらはあくまで目安であり、最終的な判断は専門医による診察が必要不可欠です。

精巣の大きさと硬さの確認方法

入浴時など、リラックスしている時にご自身で触って確認してみましょう。

• 大きさ: 日本人成人男性の精巣の大きさは、平均して長径が3～4cm、容量は15～20ml程度と言われています²。親指の第一関節から先くらいの大きさが一つの目安です。明らかに小さいと感じる場合は、一度専門医に相談することをお勧めします。
• 硬さ: 健康な精巣は、弾力があり、ゆで卵の白身のような硬さが目安です。非常に硬い、あるいは逆に極端に柔らかい場合も、何らかの問題がある可能性があります。

左右の大きさが多少違うのは正常な範囲ですが、急に大きくなった、しこりがある、痛みがあるなどの場合は、不妊とは別の疾患の可能性もあるため、速やかに泌尿器科を受診してください。

専門医への相談：心理的ハードルを乗り越えるために

「男性不妊かもしれない」と感じても、医療機関を受診することにためらいを感じる男性は少なくありません。「FQ JAPAN」の調査によれば、男性不妊について相談することに恥ずかしさや抵抗を感じる人がいることが示唆されています⁷。また、男性が不妊治療に向き合う際には、パートナーや家族からのプレッシャーといった心理的負担も伴うことが指摘されています⁸。

しかし、不妊は決して珍しい問題ではありません。内閣府の報告によると、日本では4.4組に1組の夫婦が不妊の検査や治療を経験しています⁹。原因が男性側にあることも約半数であり、これは個人の「欠陥」ではなく、治療の対象となる「医学的な状態」です。一人で抱え込まず、まずは専門家と話すことが、問題解決への最も重要な第一歩です。

専門家への相談を検討すべき時
・妊活を始めて1年経っても妊娠に至らない場合（女性の年齢が35歳以上の場合は半年が目安）。
・セルフチェックで精巣の大きさや硬さに明らかな異常を感じる場合。
・過去におたふく風邪による精巣炎や停留精巣の既往がある場合。
・パートナーが婦人科で検査を受け、特に問題が見つからなかった場合。

もし受診をためらっているのであれば、まずは匿名で相談できる掲示板などを利用してみるのも一つの方法です。例えば、高橋ウイメンズクリニックなどが運営する相談掲示板¹¹では、同じ悩みを持つ人々の声や専門家からの回答を見ることができます。

最新の診断法：精液検査から精子DNA断片化（SDF）まで

男性不妊の診断は、一つの検査だけで決まるものではなく、複数の検査結果を総合的に評価して行われます。2020年に発表された米国の専門家委員会による意見書でも、体系的な評価の重要性が強調されています¹⁹。

基本となる精液検査（WHO基準）

男性不妊の検査において、最も基本的かつ重要なのが精液検査です。採取した精液を顕微鏡で観察し、以下の項目などを世界保健機関（WHO）が定めた基準値と比較して評価します。

• 精液量: 1回の射精で排出される精液の量。
• 精子濃度: 精液1mlあたりの精子の数。
• 総精子数: 1回の射精に含まれる精子の総数。
• 精子運動率: 全精子のうち、活発に動いている精子の割合。
• 正常形態率: 全精子のうち、正常な形をした精子の割合。

この検査は体調によって結果が変動しやすいため、通常は2回以上行い、総合的に判断します。

ホルモン検査と超音波検査

• ホルモン検査: 採血により、脳下垂体から分泌されるホルモン（LH, FSH）や、精巣から分泌される男性ホルモン（テストステロン）の値を測定します。これらのホルモンのバランスを調べることで、造精機能障害の原因が精巣自体にあるのか（原発性）、あるいはホルモン分泌を指令する脳下垂体にあるのか（続発性）を推測することができます。
• 超音波（エコー）検査: プローブを陰嚢にあてて、精巣の内部の状態や大きさ、精索静脈瘤の有無などを詳細に観察します。患者さんへの負担が少なく、非常に多くの情報が得られる有用な検査です。

【注目の指標】精子DNA断片化（SDF）とは？なぜ重要か？

近年、従来の精液検査では評価できない「精子の質」を測る指標として、「精子DNA断片化（Sperm DNA Fragmentation, SDF）」が注目されています。これは、精子の頭部にある遺伝情報（DNA）が損傷している割合を示す指標です。

SDF率が高いと、見た目上の数や運動率が正常でも、受精能力が低かったり、受精しても胚の発育が途中で止まってしまったり、流産のリスクが高まったりすることがわかっています。特に、精索静脈瘤、加齢、喫煙、酸化ストレスなどがSDF率を高める原因と考えられています。パートナーの年齢が高い場合や、原因不明の不妊、反復流産を経験している場合には、SDF検査が原因究明の重要な手がかりとなる可能性があります。

【治療法の全貌】生活習慣の改善から最先端の生殖補助医療（ART）まで

診断の結果、治療が必要と判断された場合、その選択肢は多岐にわたります。原因や状態、カップルの希望に応じて、最適な治療法が選択されます。「男性不妊症診療ガイドライン 2024年版」⁴¹⁰や「生殖医療ガイドライン 2021」¹³¹⁴では、科学的根拠に基づいた様々な治療法が示されています。

1. まずはここから：生活習慣の見直し

精子の状態は、日々の生活習慣に大きく影響を受けます。薬物療法や手術の前に、あるいはそれらと並行して、生活習慣を見直すことは非常に重要です。

• 食事: 酸化ストレスは精子の質を低下させる大きな要因です。抗酸化物質を多く含む緑黄色野菜や果物を積極的に摂取しましょう。また、精子の形成に不可欠な「亜鉛」は、日本の食卓でもおなじみの牡蠣などの魚介類に豊富に含まれています³。バランスの取れた食事が基本です。
• 運動: 適度な運動は血行を促進し、ストレスを軽減させますが、過度な運動は活性酸素を増やし逆効果になることもあります。ウォーキングなどの有酸素運動を継続的に行うことが推奨されます。
• 禁煙: 喫煙は精子の数、運動率、形態に悪影響を与え、精子DNAの損傷を引き起こす最大の要因の一つです。妊活を始めるにあたり、禁煙は必須と考えるべきです。
• そして日本の「お風呂文化」との付き合い方: 精巣は熱に弱い臓器です。日本の素晴らしい文化である温泉や銭湯²⁵²⁶²⁷ですが、42度を超えるような高温のお湯に長時間浸かることは、一時的に造精機能を低下させる可能性があります。妊活中は長湯を避け、サウナの利用も控えめにすることが賢明です。

2. 薬物療法・ホルモン療法（クロミフェン、ゴナドトロピンなど）

ホルモン検査の結果、特定のホルモンの値が低い「低ゴナドトロピン性男子性腺機能低下症」などの場合には、ホルモン補充療法（ゴナドトロピン療法）が行われます。また、一部の造精機能障害に対しては、クロミフェンなどの内服薬が有効な場合があります。これらの治療は、専門医による正確な診断のもとで行われる必要があります。

3. 外科手術（精索静脈瘤手術など）

精索静脈瘤が確認された場合、手術が有効な選択肢となります。顕微鏡を用いて静脈を結紮（けっさつ）する手術が一般的で、多くの症例で精液所見の改善や自然妊娠率の向上が報告されています²²。

4. 生殖補助医療（ART）：顕微鏡下精巣内精子採取術（MD-TESE）と顕微授精（ICSI）

無精子症と診断された場合でも、子どもを諦める必要はありません。精液中に精子がいなくても、精巣内で精子が作られていれば、それを取り出して受精させることが可能です。

• 顕微鏡下精巣内精子採取術（Microdissection Testicular Sperm Extraction, MD-TESE）: 手術用の顕微鏡を用いて精巣組織を観察し、精子が作られている可能性の高い太い精細管を狙って採取する手術です。クラインフェルター症候群などの非閉塞性無精子症の患者さんにとって、唯一の希望となることもある高度な技術です。大阪大学医学部附属病院¹⁵や関東クリニック¹⁶、山王病院²⁴など、専門性の高い施設で実施されています。
• 顕微授精（Intracytoplasmic Sperm Injection, ICSI）: 採取した、あるいは射出精液中から回収した一個の精子を、細いガラス針を用いて直接卵子の中に注入し、受精を促す技術です。精子の数が極端に少ない、あるいは運動性が低い場合でも、受精の可能性を大きく高めることができます。

重要なお知らせ：2022年からの不妊治療への保険適用について

日本では、2022年4月から、人工授精、体外受精、顕微授精などの基本的な不妊治療に公的医療保険が適用されるようになりました⁵¹⁷。男性不妊に対する精巣内精子採取術なども保険適用の対象となり、これまで高額な費用が障壁となっていたカップルにとって、治療へのアクセスが大きく改善されました。経済的な理由で治療をためらっていた方も、まずは専門医に相談してみてください。

よくある質問（FAQ）

結論：希望を持って、専門家と共に一歩を踏み出そう

精巣が小さいという悩みは、男性にとって非常に大きな不安の種です。しかし、この記事で解説してきたように、「精巣が小さい＝不妊」と短絡的に結論づけることはできません。男性不妊の原因は多岐にわたり、そしてそれに対する診断法や治療法も、医学の進歩によって飛躍的に発展しています。

最も重要なことは、科学的根拠に基づいた正しい知識を得て、一人で悩まずに専門家の助けを求めることです。2024年版のガイドラインの登場や、保険適用の拡大により、日本における男性不妊治療の環境は大きく前進しました。この記事が、あなたが抱える不安を和らげ、勇気を持って専門医の扉を叩き、パートナーと共に希望への道を歩み始めるための一助となれば幸いです。