【科学的根拠に基づく】乳がん手術の全知識｜温存か全摘か？生存率、再建、費用、保険適用までを徹底解説

日本の乳がんに関する最新統計

まず、現在の日本における乳がんの状況を客観的なデータで見てみましょう。これらの数字は、あなたがこれから向き合う治療が、日本全体でどのように位置づけられているかを理解する助けとなります。

1. 手術方法を決める「あなたの乳がんの個性」とは？

乳がんの手術方法は、すべての患者さんで同じではありません。最適な治療法は、一人ひとりの「がんの個性」によって決まります。医師は、主に以下の3つの要素を総合的に評価して、あなたに最も適した手術方法を提案します。

1.1. がんの広がり（病期・ステージ）

がんが乳房の中のどの範囲まで広がっているか、また乳房の外にまで及んでいるかを示すのが「病期（ステージ）」です。これは国際的に用いられる「TNM分類」に基づいて決定されます⁷。
T因子：腫瘍（Tumor）の大きさや広がり。
N因子：脇の下など、領域リンパ節（Nodes）への転移の有無や個数。
M因子：肺や肝臓、骨など、乳房から離れた臓器への遠隔転移（Metastasis）の有無。
これらの組み合わせにより、ステージは0期からIV期に分類されます。一般的に、遠隔転移のないステージ0期からIIIA期までが、がんを完全に取り除くことを目指す「根治手術」の対象となります⁸。一方、遠隔転移があるIV期では、手術よりも全身に効果を及ぼす薬物療法が治療の中心となります。

1.2. がんの性質（サブタイプ）

近年の研究で、乳がんは一つの病気ではなく、異なる性質を持ついくつかのタイプ（サブタイプ）に分類されることがわかってきました。これは、がん細胞の表面にある「顔つき」によって決まります。
ホルモン受容体（HR）：女性ホルモン（エストロゲンやプロゲステロン）を「エサ」にして増殖するタイプかどうか。
HER2（ハーツー）受容体：がん細胞の増殖に関わるタンパク質。これが過剰にあると、がんの増殖スピードが速い傾向があります。
この2つの顔つきの有無によって、乳がんは主に「ホルモン受容体陽性」「HER2陽性」「トリプルネガティブ（両方とも陰性）」などに分類されます⁶。このサブタイプは、主に術後に使用する薬物療法（ホルモン療法、抗HER2薬、化学療法など）を選択する上で極めて重要ですが、がんの広がり方によっては手術方法の選択にも影響を与えることがあります。

1.3. 遺伝的要因（BRCA遺伝子など）

乳がんの一部は、親から受け継いだ特定の遺伝子の変異が原因で発症することが知られています。その代表が「遺伝性乳がん卵巣がん症候群（HBOC）」で、BRCA1またはBRCA2という遺伝子の変異が関わっています¹⁰。
遺伝子変異がある場合、片方の乳房にがんができた後、もう片方の乳房や卵巣にもがんが発生するリスクが通常より高くなります。そのため、治療中の乳房だけでなく、将来のリスクを低減するために、健康な側の乳房も同時に切除する「リスク低減乳房切除術」が選択肢として考慮されることがあります¹¹。
このように、手術方法は単に「がんを取り除く」だけでなく、「がんの広がり」「がんの性質」「患者さん自身の背景」という3つの要素をパズルのように組み合わせて、総合的に決定されるのです。

2. 二つの大きな道標：乳房温存療法と乳房全切除術

がんの個性を理解した上で、次に考えるべきは具体的な手術方法です。乳がんの根治を目指す手術には、大きく分けて「乳房温存療法」と「乳房全切除術」という2つの道があります。

2.1. 乳房温存療法（BCT: Breast-Conserving Therapy）

乳房温存療法は、その名の通り、自身の乳房を可能な限り残す治療法です。これは、単にがんの塊だけを取り除く手術ではなく、「乳房部分切除術」と「術後の放射線治療」を必ずセットで行う治療法を指します¹³。
手術内容：がんの腫瘍とその周囲にある正常な乳腺組織を、安全な距離（マージン）を確保して部分的に切除します。
適応：日本乳癌学会のガイドラインでは、一般的に腫瘍が比較的小さく（目安として3cm以下）、がんが乳房内で広範囲に広がっていない場合に良い適応とされています⁹。
放射線治療の役割：なぜ放射線治療が必要なのでしょうか。それは、手術で目に見えるがんは取り除けても、残された乳房組織の中に、画像検査では捉えきれない微小ながん細胞が潜んでいる可能性があるためです。この「見えない敵」を放射線で叩くことで、残した乳房内での再発（局所再発）のリスクを大幅に下げることができます¹³。

2.2. 乳房全切除術（Mastectomy）

乳房全切除術は、がんのある側の乳房組織をすべて切除する手術です¹⁴。以下のような場合に選択されることが多いです。

• がんが乳房内で広範囲に広がっている、または複数個所に点在している（多発性）。
• 腫瘍が大きく、温存手術では乳房の形をきれいに保つのが難しい。
• 過去に胸部への放射線治療を受けたことがあるなど、術後の放射線治療ができない。
• 患者さん自身が、再発への不安から全切除を強く希望する場合。

かつては胸の筋肉ごと大きく切除する術式が主流でしたが、現在では筋肉を温存する方法が標準です¹⁹。さらに近年では、手術後の乳房再建を前提とした、より整容性（見た目の美しさ）に優れた以下の術式が増えています。
皮膚温存乳房切除術（SSM）：乳頭と乳輪以外のできるだけ多くの皮膚を残す方法。
乳頭乳輪温存乳房切除術（NSM）：皮膚に加えて、乳頭と乳輪も温存する方法。がんが乳頭から十分離れていることなどが適応の条件となります¹⁸。

乳房温存療法と乳房全切除術の比較

どちらの手術を選ぶべきか。それは多くの患者さんが直面する最も大きな決断の一つです。以下の表は、両者の違いを客観的に比較したものです。この表を参考に、ご自身の価値観やライフスタイルと照らし合わせながら考えてみてください。

3. 生存率と再発：科学が示す真実

手術方法を選択する上で、誰もが最も気にするのが「生存率」と「再発」の問題でしょう。かつては「大きく取った方が安全」と信じられていた時代もありましたが、現代の医学はその考えを覆しました。

温存か全摘か、生存率は変わらない

まず、最も重要な結論からお伝えします。適切な適応を守った早期乳がんにおいて、「乳房温存療法（手術＋放射線）」と「乳房全切除術」の10年後、20年後の全生存率（乳がん以外の原因で亡くなる方も含めた生存率）に差はない、というのが現在の医学界における確固たるコンセンサスです¹⁷。
この常識を確立したのが、米国のバーナード・フィッシャー（Bernard Fisher）博士らが行った、NSABP B-06と呼ばれる歴史的な大規模臨床試験です。この研究では、1800人以上の早期乳がん患者を「全摘術群」「温存手術のみ群」「温存手術＋放射線治療群」の3つにランダムに分け、その後の経過を追い続けました。
2002年に医学界で最も権威ある学術誌の一つである『The New England Journal of Medicine』に発表された20年間の追跡結果は、世界中の乳がん治療に衝撃を与えました。乳房をすべて切除した患者さんと、乳房を温存して放射線治療を受けた患者さんの生存曲線は、20年経ってもほぼ完全に重なっていたのです¹⁷。
この研究が画期的だったのは、それまでの「乳がんはまず局所で大きくなり、その後リンパ節を通って全身に広がる」というハルステッド理論に基づいた「より大きく切除する」という考え方から、「乳がんは診断された時点で、目に見えない微小な転移が全身に広がっている可能性のある全身病である」という新しい概念への転換を科学的に証明した点にあります。つまり、乳房を大きく切除しても、すでに存在するかもしれない微小転移には影響がなく、生存率の向上には繋がらない。局所のコントロールは温存手術＋放射線で十分であり、全身のコントロールは薬物療法が担う、という現代の集学的治療の礎を築いたのです。

近年の研究データとその解釈

近年、一部の観察研究（ランダム化比較試験ではない、実社会のデータを集めた研究）において、「乳房温存療法を受けた患者の方が、全切除術を受けた患者よりも生存率がわずかに良い」という結果が報告されることがあります²³。
しかし、この結果を「温存の方が優れている」と短絡的に解釈してはいけません。ここには「セレクションバイアス（選択バイアス）」という統計上の落とし穴が潜んでいる可能性が高いからです²⁴。つまり、もともと全身の状態が良く、心臓病などの併存疾患が少なく、がんの性質もおとなしいといった、予後が良いと考えられる患者さんほど、医師も患者さん自身も積極的に温存療法を選択する傾向があります。その結果、見かけ上、温存療法群の成績が良くなっている可能性があるのです。
したがって、現時点での最も信頼できる結論は、やはり「適切な患者さんにおいては、どちらの術式を選んでも生命予後に差はない」というものです。

局所再発について

生存率に差はありませんが、残した乳房内での再発（局所再発）のリスクは、温存療法の方が全切除術後の胸壁再発よりも高くなります。しかし、NSABP B-06試験が示すように、術後の放射線治療を適切に行うことで、そのリスクは39.2%から14.3%へと劇的に低下します¹⁷。また、万が一局所再発が起きても、早期に発見して再度手術を行えば、その後の生存率に大きく影響しないことも分かっています。だからこそ、温存療法後は定期的なマンモグラフィなどの検診が非常に重要になるのです。

4. 脇の下のリンパ節：転移を調べる重要な検査

乳がん細胞が最初に転移しやすい場所の一つが、脇の下にある「腋窩（えきか）リンパ節」です。このリンパ節への転移の有無を調べることは、がんの進行度を正確に把握し、その後の治療方針を決める上で不可欠です。かつてはこのリンパ節を広範囲に切除する「腋窩リンパ節郭清」が標準でしたが、現在は患者さんの負担を大幅に軽減するアプローチが主流となっています。

4.1. センチネルリンパ節生検（SLNB）

センチネル（Sentinel）とは「見張り」を意味します。がん細胞がリンパ管を通って転移する際に、最初にたどり着くリンパ節を「センチネルリンパ節（見張りリンパ節）」と呼びます¹⁴。この見張りリンパ節に転移がなければ、その先のリンパ節にも転移している可能性は極めて低いと考えられます。
センチネルリンパ節生検（SLNB）は、この見張りリンパ節だけを特定して摘出し、転移の有無を調べる検査です。手術中に、がんの近くや乳輪に青い色素やごく微量の放射性同位体（アイソトープ）を注射し、それらが最初に流れ着いたリンパ節（1～数個）を見つけ出して摘出します⁷。
SLNBの最大の利点は、不要な腋窩リンパ節郭清を回避できる点にあります。これにより、術後の腕のむくみ（リンパ浮腫）や、しびれ、痛みといった後遺症のリスクを劇的に低減させることができます¹⁶。

4.2. 腋窩リンパ節郭清（ALND）

腋窩リンパ節郭清（ALND）は、脇の下のリンパ節を、周囲の脂肪組織ごと広範囲に切除する手術です¹⁴。以下のような場合に実施されます。

• 手術前の画像診断（超音波検査など）で、すでにリンパ節転移が明らかな場合。
• センチネルリンパ節生検で、一定以上の大きさや個数の転移が見つかった場合。

最新の考え方：「郭清省略」という選択

近年の乳がん治療における大きな進歩の一つが、この腋窩リンパ節郭清をさらに減らす「郭清省略」という考え方です。
日本乳癌学会や米国臨床腫瘍学会（ASCO）の最新のガイドラインでは、たとえセンチネルリンパ節に1～2個の転移が見つかったとしても、

• 乳房温存手術を受ける
• 術後に乳房全体への放射線治療が予定されている
• 術後に適切な薬物療法が行われる

といった特定の条件を満たす場合には、追加の腋窩リンパ節郭清（ALND）を省略しても、その後の再発率や生存率に影響しないことが大規模な臨床試験で証明されています¹⁶²⁷。
これは、たとえ郭清しなかったリンパ節に微小ながん細胞が残っていたとしても、その後の放射線治療や全身に作用する薬物療法によって十分にコントロールできる、というエビデンスが確立されたためです。現代の乳がん治療が、手術単独ではなく、放射線治療、薬物療法が連携する「チーム医療（集学的治療）」であることを象徴する進歩と言えるでしょう。

5. 手術後の生活：乳房再建、費用、そして心のケア

手術が無事に終わっても、患者さんの生活は続きます。ここでは、治療の医学的な側面だけでなく、QOL（生活の質）に直結する「見た目」と「お金」という、非常に現実的で重要な問題について、具体的かつ実践的な情報を提供します。

5.1. 乳房再建：失われた乳房を取り戻す選択肢

乳房の喪失は、女性にとって大きな心理的負担となり得ます。乳房再建は、失われた乳房の形や膨らみを取り戻し、自信と前向きな気持ちを回復するための大切な選択肢です。まず知っておいていただきたいのは、乳がんの手術に伴う乳房再建は、美容整形とは異なり、公的医療保険の適用対象であるという点です¹²。
再建には、行う「時期」と用いる「方法」によって、いくつかの選択肢があります²¹。

再建の時期

• 一次再建（同時再建）：乳がんの切除手術と同時に再建を行う方法。手術が一度で済み、乳房を失った状態を経験しなくて済むという心理的利点があります。
• 二次再建（待時再建）：乳がんの手術後、放射線治療や化学療法などの補助療法がすべて終了してから、期間をあけて再建を行う方法。

再建の方法

• インプラント（人工物）による再建：シリコン製のバッグを胸の筋肉の下などに入れて膨らみを作る方法。多くの場合、まずティッシュ・エキスパンダーという風船のような組織拡張器を留置し、数ヶ月かけて生理食塩水を注入して皮膚を伸ばした後、インプラントに入れ替える二段階の手術となります³⁰。
• 自家組織による再建：患者さん自身の体の一部（お腹や背中、太ももなどの皮膚、脂肪、筋肉）を胸に移植する方法。代表的な術式に、お腹の組織を使うDIEPフラップや、背中の組織を使う広背筋皮弁などがあります³⁰。

乳房再建の方法別メリット・デメリット

どちらの再建方法が良いかは一概には言えません。それぞれの長所と短所を理解し、ご自身のライフスタイルや価値観に合った方法を選択することが重要です。

5.2. 【日本で最も重要】費用と保険制度の知識

がん治療において、身体的・精神的な負担と並んで大きな不安となるのが経済的な問題です。しかし、日本には高額な医療費の負担を軽減するための優れた公的制度があります。その知識は、安心して治療に専念するための「お守り」となります。

高額療養費制度の徹底解説

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った医療費（保険適用の3割負担分）が、1ヶ月（月の初めから終わりまで）で上限額を超えた場合に、その超えた金額が後から払い戻される制度です³³。
この上限額は、年齢や所得によって異なります。以下に、69歳以下の方の一般的な所得区分における自己負担上限額の例を示します。

【具体的なシミュレーション】
例えば、あなたが最も一般的な「区分ウ（年収約370～770万円）」に該当し、乳がんの手術と入院で1ヶ月の総医療費が100万円かかったとします。

• 窓口での支払い（3割負担）： 100万円 × 30% = 30万円
• 自己負担上限額の計算： 80,100円 + (1,000,000円 – 267,000円) × 1% = 87,430円
• 払い戻される金額： 300,000円 – 87,430円 = 212,570円

つまり、一度は窓口で30万円を支払いますが、後から約21万円が払い戻され、実質的な自己負担は約8万7千円で済むのです³³。
さらに、入院前に「限度額適用認定証」を申請しておけば、窓口での支払いを最初から自己負担上限額までに抑えることができます。この制度は、日本の国民皆保険制度が提供する非常に強力なセーフティネットです。詳しくは、ご自身が加入している健康保険組合や協会けんぽ、市区町村の国民健康保険窓口にお問い合わせください。
乳がんの手術にかかる費用は、術式や入院日数によって異なりますが、3割負担の場合、おおよそ20万円から50万円程度が目安となりますが、この高額療養費制度を活用することで、実際の負担は大幅に軽減されます³⁵。

6. あなたにとっての最善の選択：主治医との共同意思決定

ここまで、乳がん手術に関する様々な科学的根拠や選択肢について解説してきました。しかし、最終的にどの治療法が「最善」であるかは、一人ひとり異なります。医学的に正しい選択が、必ずしもあなたにとって最も幸せな選択とは限らないからです。
大切なのは、ここで得た知識を基に、あなた自身の価値観（何を大切にしたいか）を明確にし、それを主治医と共有することです。これが「共同意思決定（Shared Decision Making, SDM）」です³。治療の主役は、医師ではなく、あなた自身です。
診察室で、あなたの想いを伝え、疑問を解消するために、以下の質問リストを活用してください。

【実践的ツール】主治医に尋ねるべき質問リスト

• 診断について
  • 私の乳がんのステージとサブタイプは何ですか？
  • 私の状況で、乳房温存療法と乳房全切除術はどちらも選択可能ですか？
• 手術の選択について
  • 先生が私に特定の術式を推奨する一番の理由は何ですか？
  • それぞれの術式を選んだ場合の、メリットとデメリットを具体的に教えてください。
  • 温存した場合、術後の乳房はどのような形になると予想されますか？
• リンパ節について
  • 私の場合は、センチネルリンパ節生検の対象になりますか？
  • もしセンチネルリンパ節に転移があった場合、リンパ節郭清を省略できる可能性はありますか？
• 再建について
  • もし全切除を選ぶ場合、乳房再建は可能ですか？同時再建と二次再建、どちらが適していますか？
  • インプラントと自家組織、それぞれのメリット・デメリットを私の体型や生活に合わせて教えてください。
• 術後の生活について
  • 手術後の回復にはどのくらいの期間がかかりますか？
  • 術後に必要となる治療（放射線、薬物療法）は何ですか？
  • リンパ浮腫を予防するために、今からできることはありますか？

7. 独りではない：日本の患者支援団体とコミュニティ

がんとの闘いは、時に孤独を感じるかもしれません。しかし、あなたと同じ経験をし、同じ悩みを分かち合える仲間が日本にはたくさんいます。専門的な知識だけでなく、経験者だからこそ分かる感情的なサポートや実践的なアドバイスは、治療の旅路における大きな支えとなります。

• Breast Cancer Network Japan あけぼの会
  1978年に設立された、日本で最も歴史と規模の大きい乳がん患者支援団体の一つです。全国に支部があり、電話相談や「あけぼのハウス」と呼ばれる相談会、会報の発行など、多岐にわたる活動を行っています⁴。
• 認定NPO法人 J.POSH（日本乳がんピンクリボン運動）
  ピンクリボン運動を推進し、乳がんの早期発見・早期治療の啓発活動を行うとともに、全国の患者会の情報提供なども行っています³⁷。
• 認定NPO法人 乳房健康研究会
  乳がんによる死亡率低下を目指し、ピンクリボンアドバイザーの育成やセミナー開催などを通じて、正しい知識の普及に努めています³⁸。

これらの団体のウェブサイトを訪れたり、地域の相談会に参加したりすることで、あなたは決して独りではないことを実感できるはずです。

よくある質問

結論

乳がんの手術は、かつてのように画一的なものではなくなりました。科学の進歩は、「生存率」を損なうことなく、患者さん一人ひとりの「QOL（生活の質）」や価値観を尊重した、多様な選択肢をもたらしました。
乳房温存療法と乳房全切除術のどちらを選ぶか。乳房を再建するかどうか。その答えは、あなたの中にしかありません。
本記事で提供した科学的根拠に基づく知識は、あなたが抱える漠然とした不安を具体的な情報へと変え、冷静な判断を下すための「力」となるはずです。そして、その知識を持って主治医と対話し、あなた自身の物語に最もふさわしい治療法を「共に」見つけ出してください。
あなたは決して一人ではありません。最新の医療、公的な支援制度、そして同じ道を歩む仲間たちが、あなたのそばにいます。