急性腎盂腎炎のすべて：日本の実情に即した診断・治療・予防の完全ガイド

第I部 急性腎盂腎炎の基礎的理解

1. 臨床的実体の定義

1.1. 生物病理学的枠組み

急性腎盂腎炎は、腎臓の実質（機能的な組織）と腎盂（尿が集まる場所）における感染症および炎症と定義されます。これは、膀胱と尿道に限定される膀胱炎のような下部尿路感染症とは明確に区別される必要があります¹。主な感染経路は上行性感染であり、腸内細菌叢に由来する尿路病原体が尿道周囲に定着し、尿道を遡って膀胱に侵入し、その後、尿管を介して腎臓まで達します。この経路が症例の大部分を占めます²。より稀な経路として、遠隔の感染部位からの血行性伝播（免疫不全患者や腹腔内膿瘍など特定の臨床状況で考慮）や、隣接する感染臓器からの直接的な広がりも存在します。

1.2. 疾患スペクトラム：非複雑性 対 複雑性

臨床管理において極めて重要なのは、健康で妊娠していない成人女性で、尿路に構造的または機能的な異常がない場合に発生する「非複雑性急性腎盂腎炎」と、「複雑性急性腎盂腎炎」を区別することです。

複雑性腎盂腎炎は、治療の失敗や重篤な転帰のリスクを増加させる因子を持つ患者において発生するものと定義されます。これらの危険因子には以下が含まれます。

• 男性であること⁶
• 尿路の解剖学的または機能的異常（例：結石、腫瘍、前立腺肥大による尿路閉塞、神経因性膀胱、膀胱尿管逆流）²
• 留置カテーテルや最近の泌尿器科的処置の存在³
• 宿主の全身的な免疫低下因子（例：糖尿病、免疫抑制療法、悪性腫瘍、腎移植）¹

この「非複雑性」と「複雑性」への分類は、単なる学術的なものではありません。これは臨床管理における最初の、そして最も基本的なステップです。この分類が、入院の決定、経験的抗菌薬の選択と投与期間、画像診断の必要性といった、その後の全プロセスを決定づけます。日本のガイドラインと国際ガイドラインの両方で強調されているこの枠組みは⁵、本報告書の中心的な構成原理をなします。臨床現場での真の問いは「急性腎盂腎炎とは何か？」ではなく、「これはどの種類の急性腎盂腎炎か？」です。この鑑別こそが、あらゆる臨床アルゴリズムにおける主要な分岐点であり、同じ診断名を持つ二人の患者がなぜ異なる治療アプローチを受けるのかを説明するものです。

2. 原因と疫学

2.1. 尿路病原体の微生物学的背景

原因菌としては、大腸菌（Escherichia coli）が主要な病原体として同定されており、非複雑性症例の80%以上、そして複雑性症例の大部分を占めています¹。その他、臨床的に重要なグラム陰性菌には、Klebsiella pneumoniae（肺炎桿菌）、Proteus mirabilis（プロテウス・ミラビリス）、Enterobacter属（エンテロバクター属）などがあります³。グラム陽性菌、例えばEnterococcus属（腸球菌）や、特に性的に活動的な若い女性におけるStaphylococcus saprophyticus（腐生ブドウ球菌）の役割も、頻度は低いものの臨床的に関連のある病原体として議論されます⁵。

2.2. 高リスク集団の分析

• 若年女性: 女性は解剖学的要因（尿道が短い、尿道口が肛門に近い）と行動的要因（性行為、殺精子剤の使用）の組み合わせにより、男性の最大5倍も罹患しやすいとされています³。
• 妊婦: 妊娠は特有の危険状態です。妊娠子宮による尿管の機械的圧迫が尿の停滞を引き起こし、ホルモンの影響（プロゲステロンによる平滑筋の弛緩）が尿管の蠕動運動を低下させるため、腎盂腎炎を発症しやすくなります。妊婦の20-30%がこの状態を発症する可能性があり、国際ガイドラインでも主要な危険因子として強調されています⁶。
• 高齢者と乳児: これらの集団は、非典型的な症状を呈するため、診断と管理が困難です。高齢者では、高熱や局所的な痛みがなく、錯乱、脱力、転倒といった非特異的な症状のみが現れることがあります¹¹。乳児は発熱、易刺激性、哺乳不良のみを示すことがあります。そのため、高度な警戒心（高い疑いの指標）が不可欠です。
• 糖尿病・免疫不全患者: これらの状態は宿主の防御機構を損ない、感染しやすい環境を作り出します。高血糖は好中球の機能を低下させ、細菌の増殖を促進します。これらの患者は、気腫性腎盂腎炎や腎膿瘍といった重篤な合併症のリスクも高まります³。Faeziらによる2022年の研究では、糖尿病と免疫不全が複雑性尿路感染症患者における腎盂腎炎発症の重要な危険因子であることが強く示唆されています。

第II部 臨床評価と診断戦略

3. 臨床症状と症候学

3.1. 古典的な症状

典型的には、症状は数時間から1日という急激な発症を示し、高熱（しばしば38℃以上、時に40℃に達する）、悪寒・戦慄、そして片側の側腹部痛または肋骨脊柱角（CVA）の叩打痛という古典的な三徴候を含みます¹。腎盂腎炎はしばしば上行性の膀胱炎から生じるため、排尿困難、頻尿、尿意切迫といった関連する下部尿路症状（LUTS）も一般的です²。悪心、嘔吐、倦怠感といった全身症状も頻繁に報告されます¹。

3.2. 集団別の特異的な症状

高リスク群における非典型的な症状は、臨床上の重要性をさらに強調します。もし医師が「古典的な三徴候」のみを探している場合、高齢患者の診断を見逃す可能性があります。以下の表は、患者ごとに合わせた柔軟な診断アプローチの必要性を示しています。

4. 診断アルゴリズム：尿検査から高度な画像診断まで

4.1. 検査：診断の礎

• 尿検査と尿沈渣: これは必須の初期段階です。膿尿（尿中の白血球、≥5−10 WBC/HPFと定義）の存在は尿路感染症の特徴的な兆候です⁸。白血球円柱の存在は腎実質の炎症（すなわち腎盂腎炎）に非常に特異的ですが、常に見られるわけではありません¹。細菌尿や血尿も一般的な所見です¹。
• 尿培養と感受性試験: これは確定診断と治療管理の根幹です。抗菌薬を開始する前に、疑わしいすべての腎盂腎炎の症例で尿培養検体を採取すべきです⁵。これにより原因菌を特定し、さらに重要なことに、その抗菌薬感受性パターンを明らかにし、広域スペクトルの経験的治療から的を絞った確定的治療（デ・エスカレーション）への移行を可能にします⁸。腎盂腎炎では、≥10⁴ CFU/mLの細菌数が有意と見なされることが一般的です¹⁵。
• 血液分析: 全血球計算（CBC）では、しばしば左方移動を伴う白血球増加が見られます。C反応性タンパク（CRP）のような炎症マーカーは上昇し、治療への反応を監視するために使用できます⁴。特に入院患者や敗血症患者では、感染が血流に広がること（菌血症）を除外するために血液培養が推奨されます¹。

4.2. 画像診断：合併症と閉塞の特定

治療に迅速に反応する若年女性の非複雑性腎盂腎炎に対して、画像診断はルーチンでは要求されません。その主な役割は、感染を「複雑性」と分類し、抗菌薬以外の介入を必要とするような状態を評価することです。画像診断の核心的な理由は、特定の臨床的問いに答えるためです。閉塞（結石など）はあるか？ 膿瘍はあるか？ 患者は改善していないのか？ したがって、議論はこれらの適応を中心に構成されるべきです。

画像診断の適応:

• 尿路閉塞の疑い（例：尿管結石による）³
• 適切な抗菌薬治療後48〜72時間以内に臨床的改善が見られない⁸
• 重篤な症状（例：敗血症、急性腎障害）
• 高リスク患者（例：糖尿病、免疫不全、結石の既往、既知の尿路異常）¹⁰
• 再発性腎盂腎炎¹⁵

第III部 治療管理とガイドラインに基づくプロトコル

5. 管理の原則と患者の層別化

5.1. 治療場所選択のためのリスク層別化：外来 対 入院

患者を外来で管理するか、入院させるかという重要な決定について詳述します。

• 外来管理の基準（通常は非複雑性症例）: 血行動態が安定、敗血症の兆候なし、経口での水分補給と薬剤が許容可能、重大な併存疾患なし、フォローアップが確実であること⁴。
• 入院の適応:
  • 重症：敗血症、敗血症性ショック、高熱（>38−39℃）、激しい痛み⁴。
  • 悪心・嘔吐による経口摂取不能、点滴による水分補給と抗菌薬が必要⁴。
  • 複雑化因子の存在：閉塞の疑い、妊娠、重大な併存疾患（コントロール不良の糖尿病、免疫不全）、高齢⁴。
  • 診断が不確実な場合。

5.2. 支持療法

治療環境にかかわらず、支持療法は極めて重要です。これには、良好な尿量を確保するための十分な水分補給（経口または点滴）と、側腹部痛に対する鎮痛薬、そして解熱薬が含まれます¹。

6. 抗菌薬療法：ガイドラインに基づく比較アプローチ

6.1. 経験的治療：最初の重要な選択

急性腎盂腎炎に対する経験的抗菌薬の選択は、日本のガイドラインと国際的なガイドラインの間で最も顕著な違いの一つであり、この違いはほぼ完全に地域の薬剤耐性パターンに起因します。

この違いの背景にある論理は次のように説明できます：

1. 2010年代の国際ガイドライン（IDSA/EAU）は、地域の大腸菌の耐性率が10%未満であれば、外来腎盂腎炎の経口第一選択薬として伝統的にフルオロキノロン系（例：シプロフロキサシン、レボフロキサシン）を推奨していました¹⁰。
2. 日本のサーベイランスデータ（第7節で詳述）は、大腸菌のフルオロキノロン耐性率がはるかに高く、多くの地域でしばしば25-40%を超えていることを示しています¹⁹。
3. したがって、日本でのフルオロキノロン系の経験的使用は、治療失敗の高い危険性を伴います。

この高い耐性率が、日本のガイドライン（JAID/JSC）がより慎重であり、外来治療に対して経口第3世代セファロスポリン系、あるいは初期の注射抗菌薬の単回投与を推奨し、フルオロキノロン系を感受性が判明している場合に限定する理由を直接説明しています⁵。これは単なる好みの問題ではなく、エビデンスに基づいた、公衆衛生上必要な適応なのです。

6.2. 確定的治療と治療期間

培養と感受性の結果が得られたら（通常48-72時間後）、治療は可能な限り最も効果的で、最も狭域スペクトルの薬剤にデ・エスカレーションされるべきです⁸。薬剤耐性（AMR）と戦うために、より短い抗菌薬コースへと向かう世界的な傾向があり、これは最近の国際ガイドラインにも反映されています。

• 腎盂腎炎の伝統的な治療期間は10〜14日間です¹。これは提供された日本の多くの情報源にも反映されています⁵。
• しかし、最近のランダム化比較試験では、非複雑性腎盂腎炎に対して、より短いコース（例：フルオロキノロン系で7日間、β-ラクタム系で7-10日間）が同等に効果的であることが示されています²³⁷。
• IDSAの2025年複雑性尿路感染症ガイドラインでは、菌血症があっても臨床的に改善している患者に対し、これらのより短い治療期間（フルオロキノロン系で5-7日、その他で7日）を明確に推奨しています⁷。

これは、確立された実践（より長いコース）と、抗菌薬スチュワードシップを支持する新たなエビデンス（より短いコース）との間に緊張を生み出します。本報告書では、これを実践が進化している重要な領域として強調します。

6.3. 特別な集団における管理

妊娠中: 妊娠中の腎盂腎炎は、母体（敗血症、ARDS）と胎児（早産）の両方に対する合併症のリスクが高いため、入院が必須です¹⁰。治療選択肢としては、フルオロキノロン系、テトラサイクリン系、および特定の妊娠期間におけるTMP-SMXはすべて禁忌です⁵。安全で効果的な選択肢には、静注β-ラクタム系（例：セフトリアキソン）やアズトレオナムが含まれます¹⁵。

7. 日本における薬剤耐性（AMR）の挑戦

7.1. 主要な耐性菌の台頭

このセクションでは、尿路感染症に関して日本で最も重要な二つの耐性問題、すなわちフルオロキノロン耐性大腸菌と基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ（ESBL）産生大腸菌に焦点を当てて深く分析します⁹。

7.2. 日本のサーベイランスデータの分析

厚生労働省院内感染対策サーベイランス（JANIS）²⁴および薬剤耐性（AMR）ワンヘルスプラットフォーム²¹からのデータを統合して、具体的な数値を示します。「フルオロキノロン耐性が高い」という声明は弱いです。「日本の外来尿検体からの大腸菌におけるフルオロキノロン耐性率は2022年に約41.5%であった²²」という声明は強力であり、なぜこれらの薬剤が経験的治療の選択肢として不適切であるかを即座に正当化します。

7.3. 抗菌薬適正使用支援（AMS）への示唆

高い耐性率は、強力な抗菌薬適正使用支援（AMS）プログラムの緊急の必要性を強調します。これには、不適切な抗菌薬の使用を避け、デ・エスカレーションを促進し、地域のアンチバイオグラム（薬剤感受性データ）に基づいたガイドラインを遵守することが含まれます。耐性の悪循環が説明されます：あるクラスの薬剤（例：フルオロキノロン系）の乱用が耐性を引き起こし、別のクラス（例：セファロスポリン系）への移行を余儀なくさせ、それが今度はそのクラスでの耐性（例：ESBL）を助長するのです。

第IV部 合併症、予防、および将来の方向性

8. 合併症の認識と管理

8.1. 全身性合併症

敗血症および敗血症性ショック: これらは最も恐れられる合併症です。腎盂腎炎は尿路性敗血症の一般的な原因です。管理には、積極的な輸液蘇生、広域スペクトルの静注抗菌薬（重症例ではしばしばカルバペネム系）、そして集中治療室（ICU）でのサポートが必要になる場合があります¹。

8.2. 腎・腎周囲の合併症

これらの合併症は、非複雑性腎盂腎炎とは異なる管理モデルを必要とし、しばしば抗菌薬に加えて外科的または放射線科的介入を伴います。

8.3. 長期的な後遺症

成人が一度の非複雑性エピソードの後に後遺症を残すことは稀ですが、再発性または重度の腎盂腎炎は、特に膀胱尿管逆流（VUR）や閉塞が存在する場合、腎瘢痕、高血圧、および慢性腎臓病（CKD）につながる可能性があります³。

9. 予防戦略と再発

9.1. 行動・生活習慣の変更

このセクションには、標準的でエビデンスに基づいたアドバイスが含まれます：

• 尿路の洗い流しを促進するために十分な水分を摂取する¹。
• 頻繁に排尿し、我慢しない³。
• 女性の場合、性交後に排尿し、会陰部を適切に清拭する（前から後ろへ拭く）³。

9.2. 予防的抗菌薬投与

再発性尿路感染症に対する長期・低用量の予防的抗菌薬投与の役割について議論されます。これはAMRを助長する懸念から議論のある領域です。その使用は通常、非抗菌薬戦略が失敗した後に、非常に頻繁で不快な感染エピソードを持つ選ばれた患者に限定されます。

よくある質問

結論

急性腎盂腎炎の管理は、単一のアプローチでは不十分です。臨床医はまず、「非複雑性」と「複雑性」の枠組みを用いて患者を層別化し、治療戦略を決定しなければなりません。特に日本においては、地域の薬剤耐性データ、とりわけフルオロキノロン系に対する大腸菌の高い耐性率を考慮することが、効果的な経験的治療を行う上で中心的な役割を果たします。治療期間はより短期化する傾向にあり、これは抗菌薬適正使用の観点から重要な進歩です。最後に、治療に反応しない、あるいは合併症が疑われる患者に対しては、時機を逸することなく画像診断を行い、必要に応じて外科的介入を行う準備が不可欠です。将来的には、迅速診断法の開発や新規抗菌薬、非抗菌薬的な予防戦略（ワクチンなど）の研究が、このありふれた、しかし潜在的に重篤な感染症との戦いにおいて重要な鍵となるでしょう。