【科学的根拠に基づく】多血症（赤血球増加症）の全貌：原因、症状から専門医による最新治療法まで徹底解説

「血液が濃い」とは？多血症（赤血球増加症）を理解する

多血症を正しく理解するためには、まず検査指標の定義を把握することが不可欠です。

医学的定義と診断基準

ヘモグロビン (Hemoglobin, Hb): 赤血球内に存在する鉄分を豊富に含むタンパク質で、肺で酸素と結合し、体中の組織や臓器へ運搬する役割を担います¹。Hb濃度は、グラム/デシリットル (g/dL) という単位で測定されます。

ヘマトクリット (Hematocrit, Hct): 血液全体に占める赤血球の体積の割合をパーセンテージ (%) で示した値です¹。血液を遠心分離すると、重い赤血球は下に沈殿します。Hctは、この赤血球層が血液全体のどれくらいの割合を占めるかを示しています³。

世界保健機関（WHO）は、世界中の臨床現場で広く採用されている多血症の具体的な診断基準値を定めています。以下の基準を超えた場合に多血症と判断されます¹。

• 男性: Hb > 16.5 g/dL または Hct > 49%
• 女性: Hb > 16.0 g/dL または Hct > 48%

ここで重要なのは、検査機関が提示する「基準範囲」とWHOの「診断基準値」の違いです。検査機関の基準範囲（例：男性のHct 39.8%～51.8%）は、健康な人々の統計データに基づいています¹。一方、WHOの診断基準値は、血栓症（血の塊）などの危険な合併症のリスクが有意に増加し始める分岐点（カットオフ値）を大規模な臨床研究から特定したものです⁵。したがって、検査結果が検査機関の「正常範囲」内であっても、WHOの診断基準値を超えている可能性があります。このことは、血液検査の結果を単独で解釈するのではなく、個々の患者の臨床状況に合わせて国際基準を統合できる専門医による評価が不可欠であることを強調しています。

多血症の分類：すべての「血液の濃さ」は同じではない

「血液が濃い」状態、すなわち多血症は、その本質と原因が全く異なる二つの主要なタイプに分類されます³。

1. 相対的多血症 (Relative Polycythemia)

この状態は、濃縮ジュースに例えることができます。ジュースの「実」の部分（赤血球）の量は変わらないのに、「水分」の部分（血漿）が減少した状態です。その結果、血液の単位体積あたりの赤血球濃度は上昇しますが、体全体の赤血球の総量は正常なままです¹。最も一般的な原因は、下痢、嘔吐、高熱、あるいは単純に検査前の水分摂取不足による脱水状態です。利尿薬の使用や、ストレス（ガイスベック症候群としても知られる）も一時的な血液濃縮を引き起こすことがあります¹。これは良性の状態であり、十分な水分補給と原因の解決によって正常に戻ります。

2. 絶対的多血症 (Absolute Polycythemia)

相対的多血症とは対照的に、こちらは「血液工場」である骨髄が実際に過剰な赤血球を産生し、体内の赤血球総量が増加する状態です¹。これは真の病的な状態であり、慎重な医学的診断と管理を必要とします。絶対的多血症は、その原因によってさらに二つのグループに分けられます。

絶対的多血症の原因：身体の反応か、骨髄の病気か？

絶対有多血症と診断された場合、次に最も重要な問いは「これは他の病状に対する体の適応反応なのか、それとも骨髄自体から生じる病気なのか？」ということです。

1. 二次性多血症（二次性赤血球増加症）

二次性多血症は、体の意図的な生理反応です。組織が慢性的な酸素不足（低酸素症）を感知すると、腎臓はエリスロポエチン（EPO）というホルモンを分泌します。EPOは骨髄に対する指令として機能し、赤血球の産生を促進して血液の酸素運搬能力を高め、酸素不足を補おうとします¹。

慢性的な酸素不足を引き起こし、二次性多血症につながる一般的な原因には以下のようなものがあります。

• 喫煙: 最大の原因です。タバコの煙に含まれる一酸化炭素（CO）は酸素よりもはるかに強くヘモグロビンと結合し、体全体に「見せかけの酸素不足」状態を作り出し、持続的に赤血球産生を刺激します¹。禁煙により、数日から数ヶ月でHct値が著しく低下することが示されています⁹。
• 閉塞性睡眠時無呼吸症候群: 夜間の繰り返される無呼吸は断続的な低酸素状態を引き起こし、骨髄への強力な刺激となります⁸。
• 慢性的な呼吸器疾患: 慢性閉塞性肺疾患（COPD）や肺線維症など、肺でのガス交換機能を低下させる病気。
• 高地での生活: 標高が高い地域では空気中の酸素濃度が薄いため、体は赤血球を増やすことで適応します¹⁰。
• チアノーゼ性先天性心疾患。
• EPO産生腫瘍: 稀ですが、腎細胞がんや血管芽腫などの一部の腫瘍が異常にEPOを産生し、多血症を引き起こすことがあります⁸。

二次性多血症の治療戦略の核心は、根本原因を診断し解決することです。この患者群に対して、瀉血療法は通常、一律には推奨されません⁸。

2. 原発性多血症（真性多血症 – Polycythemia Vera, PV）

原発性多血症、通称「真性多血症（PV）」は全く異なる病態です。これは代償的な反応ではなく、骨髄自体の悪性疾患です。PVは、骨髄増殖性腫瘍（Myeloproliferative Neoplasm – MPN）に分類される、進行の遅い（慢性の）血液のがんです¹。

PVと二次性多血症の根本的な違いは、EPOホルモンとの関連性にあります。PVでは、骨髄の造血幹細胞に変異が生じ、EPOからの指令がなくても自律的に、無秩序に増殖します。この無秩序な赤血球産生のため、体は反応してEPOの産生を抑制します。そのため、血清中のEPO濃度が非常に低いか、正常範囲の下限にあることが、PVを鑑別する上で重要な検査所見となります⁸。これは極めて価値のある診断の手がかりです。

真性多血症（Polycythemia Vera, PV）の専門的解説

真性多血症（PV）は、効果的な診断と管理のために、遺伝学、臨床症状、そして合併症リスクに関する深い理解が求められる複雑な疾患です。

原因の核心：JAK2遺伝子変異

PVの根本原因は分子レベルにあります。ヤヌスキナーゼ2（JAK2）遺伝子は、細胞内シグナル伝達経路における重要な「スイッチ」として機能するタンパク質を産生します。EPOホルモンが造血幹細胞の表面にある受容体に結合すると、JAK2タンパク質が「オン」になり、細胞が分裂し成熟した赤血球へと分化するよう指令を出す一連の反応が始まります¹。

PV患者の95%以上において、この遺伝子に「JAK2 V617F」と呼ばれる特定の点突然変異が見られます¹⁰。この変異はJAK2タンパク質の構造を変化させ、「スイッチ」を永久に「オン」の状態に固定してしまいます。その結果、骨髄は持続的な増殖シグナルを受け取り、体内のEPO濃度とは全く無関係に、特に赤血球をはじめとする血液細胞を無秩序かつ大量に産生し続けるのです¹。残りの3～5%の患者はV617F変異を持たないものの、同じJAK2遺伝子の別の部位（主にエクソン12）に変異があり、同様の活性化効果を引き起こします¹⁰。

疫学：どのような人が罹患しやすいか？

PVは希少な疾患です。日本における新規罹患率は年間10万人あたり約2人と推定されており、これは欧米諸国よりも低い数値と考えられています¹⁴。比較として、米国でPVと共に生活している患者総数は約15万人から16万人です¹⁷。

この病気は通常、中高年以降に診断され、診断時年齢の中央値は約60～65歳です¹⁰。男女比では、やや男性に多い傾向があります¹⁶。特筆すべき点として、症例の半数近くが、患者自身が明確な症状を自覚する前の定期健康診断などを通じて偶然発見されています¹⁴。

注意すべき症状：曖昧なものから特異的なものまで

PVの臨床症状は非常に多様で、非特異的な全身症状から、この病気に非常に特徴的な兆候まで多岐にわたります。

• 全身症状と血液粘稠度亢進による症状:
  • 神経症状: 頭痛、めまい、ふらつき感、目のくらみ、一過性の視力障害など¹¹。
  • 全身症状: 倦怠感、脱力感、集中困難、不眠²⁰。
  • 外見的特徴: 顔面、特に頬、耳、唇、手のひらが赤くなる顔面紅潮（plethora）¹¹。
  • 代謝症状: 原因不明の寝汗や体重減少²¹。
• PVに特異的な症状:
  • 水原性掻痒症 (Aquagenic Pruritus): PVの最も特徴的で不快な症状の一つです。入浴後、特に温かいお湯に触れた後に、激しいかゆみやチクチクとした痛みを感じます。この症状を経験する患者の割合は36%から68%にのぼります¹¹。
  • 肢端紅痛症 (Erythromelalgia): 手のひらや足の裏に、焼けるような痛み、熱感、発赤を伴う発作を経験します¹¹。
• 脾腫による症状:
  • 骨髄が過剰に活動するため、脾臓が造血（髄外造血）に参加し、腫大することがあります。診断時には約36%の患者で脾腫が認められます²⁰。
  • 脾腫は、腹部左上の不快感や満腹感、または脾臓が胃を圧迫することによる早期満腹感を引き起こすことがあります¹⁶。

倦怠感、頭痛、集中困難といったPVの初期症状の多くは非常に非特異的であり、患者自身や医師によって「加齢」や「ストレス」のせいだと見過ごされがちです²¹。特異的な症状であるかゆみでさえ、すぐに血液疾患と結びつけられないことがあります。研究によると、患者は正確な診断が下されるまでに何年もこれらの症状と共に生活している可能性があります¹¹。患者が経験する症状と、それがPVによるものであるという認識との間には、大きな「断絶」が存在するのです²¹。したがって、症状チェックリスト（研究で言及されているMPN-SAF TSSスコアなどに基づく²¹）を提供することは非常に重要です。それは患者の意識を高めるだけでなく、医師とより体系的かつ効果的に対話するための有用なツールとなり、PV治療の主要な目標の一つである生活の質の管理を改善することにつながります²¹。

PVの診断プロセス：パズルのピースを組み合わせる

PVの診断は単一の検査に頼るのではなく、臨床所見、血液検査、遺伝子検査、そして時には骨髄の画像評価を組み合わせた総合的なプロセスです。これらの基準はWHOによって標準化され、定期的に更新されています。

最も危険な合併症：血栓症

PV患者における最大の脅威であり、罹患率と死亡率の主たる原因は血栓症（血の塊）です⁵。血栓形成のメカニズムは複雑で、過剰な赤血球による血液粘稠度の増加に加え、白血球や血小板などの他の血液細胞の活性化が関与し、動脈と静脈の両方で異常な血栓が形成されやすい状況を作り出します¹。

血栓イベントは体のあらゆる場所で起こり得ます。これには以下が含まれます：

• 動脈: 脳卒中、心筋梗塞を引き起こす。
• 静脈: 足の深部静脈血栓症、肺塞栓症を引き起こす。
• 稀な部位: 特に腹腔内の静脈（門脈、脾静脈など）における血栓症（バッド・キアリ症候群）¹⁰。

統計データは、この合併症の危険性が非常に深刻であることを示しています。診断時またはその直前に、患者の最大16%が動脈血栓イベントを、7%が静脈血栓イベントを経験しています¹⁰。多くの場合、これらのイベントが患者を入院させ、結果的にPVが発見される最初のきっかけとなります。

PVにおける臨床的な逆説として、患者は血栓のリスクが高いと同時に、異常な出血を起こす可能性もあります¹⁰。これは矛盾しているように聞こえますが、明確な生物学的メカニズムが存在します。出血リスクは通常、血小板数が極端に増加した場合（通常100万～150万/μL以上）にのみ顕在化します。このレベルでは、大量の血小板が初期の止血に不可欠なタンパク質であるフォン・ヴィレブランド因子（vWF）を「捕捉」し分解してしまいます。このvWFの欠乏は「後天性フォン・ヴィレブランド病」と呼ばれる状態を引き起こし、患者の止血能力を低下させます¹⁰。この逆説を理解することは非常に重要です。なぜなら、血小板数が極端に高い患者に対してアスピリン（抗血小板薬）が推奨されない理由を説明するものであり、既存の出血リスクを悪化させる懸念があるためです²⁵。

真性多血症（PV）の治療戦略：2024年最新ガイドラインに基づくアプローチ

PVの治療戦略は目覚ましい進歩を遂げており、長期的な疾患管理、合併症の予防、そして患者の生活の質の向上に焦点を当てています。

治療の目標：長期的かつ管理された戦い

まず強調すべきは、現時点でPVを完全に治癒させる方法はないということです²⁶。したがって、治療は以下の明確な目標を持つ慢性的な管理となります。

• 血栓症および出血イベントの予防: これが最優先事項であり、患者の予後を決定する最も重要な要素です⁵。
• 疾患関連症状の軽減: かゆみ、倦怠感、頭痛、脾腫による症状などを和らげ、日々の生活の質（QOL）を改善すること¹⁸。
• 疾患進行リスクの低減: 骨髄線維症や急性骨髄性白血病といった、より重篤な病態への移行の可能性を抑制すること²⁹。

リスク層別化：個別化治療の鍵

すべてのPV患者が同じリスクレベルにあるわけではありません。そのため、治療戦略は各個人の血栓症リスクに基づいて個別化されます。欧州白血病ネット（ELN）や日本血液学会（JSH）といった世界的に権威のある学会は、シンプルかつ効果的な分類システムを用いています。

リスク群ごとの治療計画

A. すべての患者（低リスク・高リスク共通）のための基礎治療

以下の二つの治療法は、PV管理の根幹をなします。

• 瀉血（しゃけつ）療法 (Phlebotomy):これは、循環血液から一定量の赤血球を機械的に除去し、血液を「薄め」、粘稠度を迅速に低下させる方法です¹⁶。

  この治療法の核となる、そして揺るぎない目標は、ヘマトクリット（Hct）値を45%未満に維持することです⁵。この45%という数値の重要性は、画期的なCYTO-PV研究によって決定的に証明されました。この研究は、Hctを厳格に45%未満に維持することが、45～50%という緩やかな目標値に比べて、心血管死や主要な血栓イベントのリスクを約4分の1に減少させることを示しました⁵。したがって、Hct < 45%を達成するための瀉血スケジュールの遵守は選択肢ではなく、患者の生命を守るための必須の治療要件です。

• 低用量アスピリン療法 (Low-dose Aspirin):通常の投与量は1日81～100mgです²⁰。

  アスピリンは血小板の機能を抑制し、血管内での血栓形成能を低下させます²⁰。

  この治療法は、アスピリンアレルギー、活動性の消化性潰瘍、または後天性フォン・ヴィレブランド病による出血リスク（通常、血小板数が150万/μLを超える場合）といった明確な禁忌がない限り、ほとんどの患者に推奨されます⁵。

B. 細胞減少療法 (Cytoreductive Therapy)

これは、薬物を用いて骨髄の活動を抑制し、血液細胞の産生を減少させる治療法です。

• 適応:
  • 高リスク群のすべての患者に必須。
  • 低リスク群でも、他の手段で管理できない重度の全身症状、不快感を伴う進行性の脾腫、著しい白血球または血小板の増加、あるいはHct < 45%を維持するために頻繁すぎる瀉血が必要な場合などに検討されます⁵。
• 治療薬の選択:近年、第一選択の細胞減少薬の選択において革命的な変化がありました。かつてはヒドロキシウレア（経口化学療法薬）がほぼ標準的な選択でしたが、日本血液学会（JSH、2024年）やNCCN（2023-2024年）の最新ガイドラインは、新薬であるロペグインターフェロン アルファ-2bの役割を格上げし、PV治療の新時代を切り開きました⁵。NCCNガイドラインでは、ロペグインターフェロン アルファ-2bを「優先選択肢（preferred option）」とさえ位置づけています³¹。この変化は、インターフェロンが血液学的数値をコントロールするだけでなく、分子遺伝学的な寛解（JAK2遺伝子変異量の減少）をもたらし、疾患の自然経過を変え、長期的な予後を改善する可能性を秘めていることを示すエビデンスに基づいています⁵。

特殊な状況の管理

• 妊娠: 血液内科医と産科医の緊密な連携が不可欠な複雑な状況です。ヒドロキシウレアは絶対禁忌です。低用量アスピリンは通常継続されます。細胞減少療法が必要な場合、インターフェロンが安全であり第一選択と見なされます。Hctを45%未満に維持する目標は引き続き重要です⁵。
• 手術: PV患者は周術期に血栓と出血の両方のリスクが高まります。術前の血液指標の最適化や予防的な抗凝固薬の使用を検討するなど、血液内科医と外科医が綿密に協議した上での慎重な管理計画が必要です²⁵。

PVと共に生きる：患者と家族のための生活ガイド

PVの管理は、医療的な治療法だけでなく、積極的な生活習慣の改善と自己管理によって成り立っています。

リスクを減らすための生活習慣の変更

• 禁煙: 最も重要で、交渉の余地のない要求事項です。喫煙は血栓イベントに対する独立した強力なリスク因子であり、病状を悪化させます¹⁶。
• 十分な水分摂取: 水分を十分に保つことは、血液の濃縮を防ぎ、粘稠度を低下させるのに役立ちます。暑い日、発熱時、長時間の旅行中は特に重要です²¹。
• 鉄分のサプリメントを避ける: 瀉血療法は、意図的に鉄欠乏状態を作り出すことで、骨髄の赤血球産生能力を制限するという側面も持ちます。したがって、患者は血液内科医の指示がない限り、鉄分を含む機能性食品やサプリメントを自己判断で摂取してはなりません²¹。
• 適度な運動: 定期的な身体活動は推奨されますが、脾腫がある場合は、脾臓破裂のリスクを防ぐため、接触の多いスポーツや激しい衝突を伴う運動は避けるべきです。ウォーキングや水泳などの穏やかな運動が推奨されます¹⁶。

不快な症状の管理

• かゆみ (Pruritus): 熱いお湯での入浴を避け、ぬるま湯を使いましょう。抗ヒスタミン薬やSSRI系の抗うつ薬が有効な場合があります。治療抵抗性のかゆみに対しては、ルキソリチニブ（ジャカビ）が特に効果的であることが証明されています¹³。
• 倦怠感 (Fatigue): これは「怠惰」のしるしではなく、病気による身体的な症状です。患者は倦怠感の程度について医師と率直に話し合い、適切な管理戦略を見つけるべきです。

医師との効果的なコミュニケーション

患者と医師の協力関係は、疾患管理を成功させるための基盤です。患者は自身の症状を体系的に追跡することが奨励されます。例えば、手帳や簡単な症状追跡表（MPN-SAF TSSスコアなどに基づく²¹）を使用することが役立ちます。受診前に質問や懸念事項を書き留めておくことで、より効果的な診察につながります。

予後と長期的な経過観察

• 全般的な予後: 現代の治療法のおかげで、PVの予後は著しく改善されました。患者の生存期間中央値は数十年単位に及び、多くの人々にとって、同年齢・同性の一般人口の寿命とほぼ同等になる可能性があります⁵。ある大規模研究では、60歳未満で診断された人々の生存期間中央値は24年であったと報告されています²⁰。
• 進行のリスク:
  • 骨髄線維症への移行 (Post-PV Myelofibrosis): 長い罹病期間（15～20年）を経て、約10～16%の患者が骨髄線維症に移行する可能性があります。これは、骨髄が線維化し、造血能力を徐々に失い、貧血や脾腫の悪化をきたす状態です¹¹。
  • 急性骨髄性白血病（AML）への移行: このリスクはより低く、20年間での移行率は約4～7%です²²。一部の旧世代の化学療法薬を長期間使用した場合、このリスクがわずかに上昇する可能性があります²⁷。
• 予後不良因子: 診断時の高齢、血栓症の既往、持続的な白血球増多、そしてJAK2以外の不利な遺伝子変異（例: SRSF2, IDH2, ASXL1）の存在などが、より不良な予後と関連しています²⁰。

よくある質問

結論

「血液が濃い」と指摘される多血症には様々な原因があり、脱水による一時的な「相対的多血症」、低酸素状態への反応である「二次性多血症」、そして骨髄の慢性的ながんである「真性多血症（PV）」を正確に鑑別することが、最初にして最も重要なステップです。PVはJAK2遺伝子の変異によって引き起こされる制御不能な赤血球産生を特徴としますが、現代の治療法によって十分に管理可能な疾患です。治療の根幹は、ヘマトクリット値を45%未満に維持する瀉血療法と低用量アスピリンによる血栓症予防にあります。高リスクの患者様や症状が重い場合には、ヒドロキシウレアやロペグインターフェロン アルファ-2b、ルキソリチニブといった細胞減少療法が適用され、治療選択はますます個別化されています。患者様ご自身の治療への遵守、積極的な生活習慣の改善、そして医療チームとの効果的なコミュニケーションが、生活の質を維持し、健やかな人生を長く送るための鍵となります。

もし、あなたやご家族がこの記事で述べたような症状に心当たりがあったり、血液検査でヘモグロビンやヘマトクリットの高値を指摘されたりした場合は、決してためらったり先延ばしにしたりせず、血液内科のある医療機関を受診し、専門医の診断と助言を求めてください。早期診断と適切な治療こそが、PVと共に健康で長い人生を送るための最も確実な道筋です。