妊娠中の喘息管理｜胎児のために薬をやめるのが危険な理由

妊娠中の喘息はどう変わる？呼吸機能の変化と「3分の1ルール」

妊娠可能年齢の女性の喘息罹患率は世界的に増加しており、喘息は妊娠に合併する慢性疾患の中でも頻度の高いものの一つとされ、妊婦の3.7〜8.4%が喘息にかかっていると報告されています^[2]。妊娠すると、大きくなった子宮に押されて横隔膜が挙上し、呼吸困難感を自覚しやすくなります。非妊娠時と比べて機能的残気量が減少して低肺胞換気の状態になりやすく、血中プロゲステロン濃度の増加もあって1回換気量・分時換気量が40〜50%増加するため過換気となり、PaCO2が低下してpH7.45前後の呼吸性アルカローシスを示すようになります^[2]。

この呼吸機能の変化そのものは正常な適応ですが、そこに喘息発作が重なると事情が変わります。気管支喘息の発作によって母体が低酸素血症になると、それが胎児の低酸素血症を誘発し、さらに過換気が進んで低炭酸ガス血症になると子宮動脈が収縮し、胎児への血流低下にもつながると報告されています^[2]。妊娠期間中は多くの妊婦が呼吸困難を自覚しますが、気道過敏性試験のような喘息の診断検査は妊娠中には勧められておらず、夜間や明け方の咳嗽・呼吸困難・喘鳴といった典型的な症状の有無や、喀痰中の好酸球増多、アトピー素因の有無などから臨床的に判断して治療を行う場合が多いと報告されています^[2]。

妊娠中の喘息の経過については、悪化する例・軽くなる例・変わらない例が、大まかにそれぞれおよそ3分の1ずつ見られるとする報告が一般的です^[2]。ただし、妊娠前から十分なコントロールを行うことや、薬剤への不安による治療中断をなくすなど適切な管理を行うことで、胎児・母体の合併症は回避できると考えられると報告されています^[2]。妊娠中の喘息発作の主な原因はウイルス感染と治療へのアドヒアランス低下で、1996年の調査では妊娠17〜24週に発作が最も多くみられており、これはこの時期に治療の中断や減量が行われやすいためと考えられています。一方で37〜40週では喘息症状や気道過敏性の改善が報告されています^[2]。胃食道逆流や喫煙も発作の原因として挙げられていると報告されています^[2]。

出典：土田朋子・松瀬厚人「妊娠と気管支喘息」アレルギー63(2), 155-162, 2014（日本アレルギー学会）^[2]

受診の目安 — 妊娠中はどのくらいの頻度で診てもらうか

米国喘息患者教育・予防プログラムの内容を紹介した日本アレルギー学会誌の総説によると、喘息コントロールの評価とモニタリングは4項目を柱と報告しています。まず初診時にスパイロメトリー（肺機能検査）を行い、妊娠中は約3分の2の症例で喘息の状態が変化するため、月1回以上は症状の発生頻度・夜間喘息・活動への制限・増悪・薬物の使用などについて経過を評価することが推奨されています。スパイロメトリーでの評価が望ましいものの、ピークフローメーター（PEF）の測定でも十分と報告されています^[2]。

FEV1（一秒量）が予測値の60〜80%の症例では妊娠中に増悪するリスクが高くなり、予測値の60%未満ではリスクがさらに高くなると報告されており、中等症ないし重症の症例では毎日のPEFモニタリングが勧められています。胎児の評価としては、コントロールが不十分な症例や中等症〜重症持続型の症例では、妊娠32週から超音波検査を連続して行うことも考慮すべき項目として挙げられていると報告されています^[2]。

母体の喘息症状を安定させるためには、重症化に寄与する因子を同定し、回避することも勧められています。アレルゲンの同定には皮膚テストまたはin vitro試験を行い、環境対策の指導を行うとされ、具体的にはアレルゲン（動物のフケ・室内塵ダニ・ゴキブリ・花粉・カビ）、タバコの煙、換気装置のないストーブ・ヒーターなどの室内外の汚染物質、香料・スプレーなどの刺激物の回避方法が挙げられていると報告されています^[2]。あわせて、自己モニタリング・吸入器の適切な使用・喘息管理計画を長期間遵守すること・喘息悪化の徴候に迅速に対応することなど、患者自身が知識や技術を身につける機会を確保することも勧められています^[2]。

「胎児のために薬をやめる」がなぜ危険なのか — コントロール不良のリスク

「赤ちゃんに薬の影響が出るのでは」と不安になり、自己判断で吸入薬をやめてしまう妊婦は少なくありません。しかし、日本アレルギー学会誌に掲載された総説では、喘息のコントロールが不十分な場合、周産期死亡率の増加、妊娠高血圧、妊娠中毒症、早産、低出生体重児などの妊娠合併症の発生リスクが増加すると報告されています^[2]。さらに、4,344例の喘息合併妊婦を対象としたコホート研究では、妊娠初期に喘息増悪をきたした場合、有意に先天性奇形のリスクが増加していたことも紹介されています^[2]。

この背景にあるのが、前の章で述べた「母体の低酸素状態が胎児の低酸素状態に直結する」という仕組みです。日本産婦人科医会の研修ノートでも、胎児低酸素血症を防ぐためには母体のSpO2を95%以下にしない、すなわち中等度以上の発作を持続させないことが重要だと明記されていると報告されています^[1]。つまり「薬を使わないほうが赤ちゃんに安全」なのではなく、「発作をコントロールできていない状態が続くこと」自体が母子にとってのリスクなのです。

実際、日本産婦人科医会は「現在汎用されている抗喘息薬のほとんどは妊娠中も安全に使用できる」としたうえで、「気管支喘息と診断されている女性に妊娠が成立しても発症予防薬を中止しないこと、中止させないことが重要である」と報告しています^[1]。適切な管理がなされていれば、妊娠合併症の危険は一般集団と同程度であるともされています^[1]。

出典：日本産婦人科医会「研修ノートNo.111 合併症妊娠（2）管理の実際」2023^[1]／土田朋子・松瀬厚人「妊娠と気管支喘息」アレルギー63(2), 2014^[2]

妊娠中に安全に使用できる喘息治療薬 — 添付文書でわかること

「妊娠中は薬をできるだけ使わないほうがいい」というイメージを持たれがちですが、実際に医薬品医療機器総合機構（PMDA）が承認した添付文書を確認すると、多くの喘息治療薬は「禁忌（絶対に使ってはいけない）」ではなく、「治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること」という書き方になっています。これは、動物実験で一定の所見が報告されている一方、人での使用実績や治療上の必要性を踏まえて医師が判断する、という位置づけです。

たとえば吸入ステロイド薬（ICS）のフルタイドディスカスの添付文書「9.5 妊婦」の項には、次のように記載されています。

「妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。本薬は皮下投与による動物実験（ラット、ウサギ）で副腎皮質ステロイド剤に共通した奇形発生、胎児の発育抑制がみられ、これらの所見はウサギにおいて低い用量で出現することが報告されている。」^[3]

短時間作用型吸入β2刺激薬（SABA）のサルタノールインヘラーの添付文書「9.5 妊婦」の項にも、同様に「妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。動物実験（マウス）で催奇形作用が報告されている。」と添付文書に記載されていると報告されています^[4]。動物実験の結果がそのまま人に当てはまるとは限らず、実際の臨床では喘息発作を放置するリスクと薬を使うリスクを比べて、多くの場合は治療の継続が選ばれています。

日本産婦人科医会は、妊娠中の発症予防法は非妊娠時と同様で、長期管理薬としては吸入ステロイド薬（ICS、例：パルミコートタービュヘイラー、フルタイドディスカス）が第一選択になると報告しています。ICS単剤ではコントロールが不十分な場合には吸入長時間作動性β2刺激薬（LABA）や吸入長時間作動性抗コリン薬（LAMA）の併用が行われてきましたが、近年はICS・LABA配合剤（例：シムビコートタービュヘイラー、アドエアディスカス）がよく選択されています^[1]。発作治療薬としては短時間作用型β2刺激薬（SABA、例：メプチンエアー）の吸入が第一選択で、奏効しない場合にICS（例：パルミコート）の吸入を追加すると報告されています^[1]。

出典：医療用医薬品添付文書「フルタイドディスカス」（グラクソ・スミスクライン、2024年3月改訂）^[3]／「サルタノールインヘラー100μg」^[4]／日本産婦人科医会「研修ノートNo.111」2023^[1]

薬物療法の段階的アプローチ — 重症度に応じた強さの調整

推奨される妊娠中の喘息管理法は、米国喘息患者教育・予防プログラムにおいて詳細に提示されており、胎児の正常な成長だけでなく、母親の健康と生活の質（QOL）を確保するために、喘息を持続的にコントロールし最適な治療を提供することを目標としているとされます^[2]。具体的には、次の6項目が喘息コントロールの目安として挙げられています。

出典：土田朋子・松瀬厚人「妊娠と気管支喘息」アレルギー63(2), 2014（原資料：NIHによる米国喘息教育・予防プログラム）^[2]

日本アレルギー学会誌の総説で紹介されている米国喘息患者教育・予防プログラムでは、長期管理薬を重症度に応じて4段階（ステップ1〜4）に分けて考えます。ステップ1（軽症間欠型、症状が週2日以下・夜間月2回以下）では日常的な薬物療法は不要とされ、ステップ2（軽症持続型）では低用量吸入ステロイドを毎日投与することが望ましいとされています（エビデンスレベルC）。ステップ3（中等症持続型、毎日症状があり夜間も週1回超）では低用量吸入ステロイドに長時間作用型β2刺激薬（LABA）を併用するか、吸入ステロイドを中等量まで増量することが選択肢として挙げられ、ステップ4（重症持続型、持続的で頻回）では高用量吸入ステロイドとLABAの併用でもコントロールできない場合、経口（全身性）ステロイドの定期的な長期投与が必要になると報告されています^[2]。全身性ステロイドが必要な場合は、可能な限り最小用量（1日1回もしくは2日に1回）を用い、コントロールが達成されたら減量・中止を試み、高用量吸入ステロイドのほうが好ましいと報告されています^[2]。

吸入ステロイドの選択については、妊婦での安全性を確認する研究データが他の吸入ステロイドより多いという理由で、ブデソニドが好ましいとされています。ただし、他のステロイド薬と比較して安全性が特に立証されているわけでも、他の製剤が安全でないというデータがあるわけでもなく、妊娠前からブデソニド以外の吸入ステロイド薬で十分にコントロールされている場合は、そのまま継続してもよいと報告されています^[2]。長時間作用型吸入β2刺激薬については妊娠中の安全性データがまだ少ないものの、短時間作用型のアルブテロールと同様の安全性プロファイルを持つと期待されており、市場での使用期間が長いサルメテロールが、推奨用量を超えない範囲で吸入ステロイドと併用されることが多いと報告されています^[2]。

なお、7,376人の妊婦を対象としたコホート調査では、フルチカゾン換算で1日125μg以上の吸入ステロイドは、有意差はないものの低体重児・早産・胎内発育遅延の頻度と相関する傾向があったと報告されています。ただし同じ調査で、長時間作用型吸入β2刺激薬の使用とはこうした傾向との有意な相関は認められなかったと報告されています^[2]。これは「高用量が必ず危険」という意味ではなく、重症でより高用量の治療が必要な妊婦ほど、もともと合併症のリスクが高い可能性も考えられるため、自己判断で減量せず、主治医と相談しながら必要最小限かつ十分な用量を維持することが大切です。

徐放性テオフィリンは一部の研究で臨床的な有効性が実証され、妊婦に対しても長年使用されてきましたが、過量投与や薬剤相互作用（エリスロマイシンなど）で悪心・嘔吐・頻脈・痙攣といった重篤な毒性を生じる危険があるため、血中濃度を定期的にモニタリングし、5〜12μg/mLの範囲に維持するような用量選択が望ましいと報告されています^[2]。ロイコトリエン受容体拮抗薬（ザフィルルカスト、モンテルカスト）については、妊娠中の安全性を評価するデータが少なく、妊娠中に新たに使用を開始する薬剤としては好ましくないものの、妊娠前から使用していて経過が良好な場合は、コントロールを維持するために継続を検討してもよいと報告されています^[2]。花粉症などを合併している場合に使われる抗ヒスタミン薬についても、妊娠を知らずに服用していたとしても危険性は少ないとされ、妊娠中の投与は有益性が危険性を上回る場合に行うという考え方が示されています^[2]。

出典：土田朋子・松瀬厚人「妊娠と気管支喘息」アレルギー63(2), 2014（原資料：日本アレルギー学会「喘息予防・管理ガイドライン2012」より引用改変として同論文中で紹介）^[2]

喫煙は吸入ステロイドの効果そのものを弱めることも報告されています。クリアランスの上昇やグルココルチコイド受容体への結合抑制が示唆されており、喫煙者が3か月間ブデソニド2000μgの治療を受けても、非喫煙者が400μgの治療を受けた場合に及ばなかったとする報告もあります^[2]。禁煙は薬の効果を十分に引き出すためにも重要だといえます。

喘息コントロールの新しい指標として、呼気中の一酸化窒素（NO、好酸球性気道炎症の指標）が注目されており、220人の非喫煙喘息合併妊婦を対象とした二重盲検比較試験では、呼気中NOを指標に吸入薬の増減を行った群で、増悪頻度と平均吸入ステロイド量がともに有意に減少したとする報告があります。ただし、個人内での変動が大きく、コントロール良好とされるスコアであっても呼気中NOが高値になる場合があり、妊娠中の喘息管理の指標にはならないと考える報告もあるため、現時点で評価が定まった検査ではありません^[2]。

日本の研修ノートとアメリカの指針を比べると — 段階的な治療の考え方

日本の産婦人科臨床では日本産婦人科医会の研修ノートが実務の目安として使われていますが^[1]、より詳細な段階的アプローチとしては、米国の妊娠中の喘息管理プログラム（NIHによる米国喘息教育・予防プログラム）の内容が、日本アレルギー学会誌に掲載された総説で紹介されています^[2]。両者を並べると、目指すコントロール状態の定義はほぼ共通していることがわかります。

米国プログラムの段階的アプローチでは、症状が「日中2日/週以下・夜間2晩/月以下」ならステップ1（日常的な薬物療法は不要）、それ以上になるとステップ2（低用量ICS）、毎日症状がある場合はステップ3（ICSとLABAの併用や中等量ICS）、持続的で頻回な場合はステップ4（高用量ICSとLABA、必要なら経口ステロイド）へと重症度に応じて治療を強めていく考え方が示されています^[2]。日本の実務でもICS単剤からICS・LABA配合剤へという流れは共通しており、「症状が軽ければ薬をやめる」のではなく「症状に応じて薬の強さを調整する」という発想は日米で同じ結論になっています。

この共通点は、喘息治療そのものが国際的に共有された知見に基づいていることを示す一方で、具体的な薬剤選択（どのICSを第一選択とするかなど）は各国の医薬品事情や添付文書によって異なるため、実際の処方は必ず日本国内で承認された薬剤の添付文書とかかりつけ医の判断に従ってください。

喘息発作が起きたときの対応 — 自宅・医療機関・分娩中の管理

家庭での管理としては、まず母体・胎児が低酸素状態になるのを回避するため、咳・喘鳴・呼吸困難などの症状やPEFの20%低下などの喘息増悪の初期徴候を認識できるようにしておくことが必要だとされています。胎動の低下が初期発現である場合もあります。一般的な家庭での治療は、吸入アルブテロール（サルブタモール）を20分おきに2〜4パフ、最大1時間から開始し、日常活動を再開できることやPEFが自己ベストの80%以上になることをめやすとし、改善が不十分であったり胎児の活動が低下した場合は速やかに医療機関を受診させると報告されています^[2]。

病院・診療所での管理では、母体および胎児の低酸素状態を予防することが主な目標です。ネブライザーを用いてアルブテロールを生理食塩水に溶かし、酸素で駆動して吸入することが推奨され、最初の1時間は20分ごとに投与し、それでも改善しない場合や直近に経口ステロイドを使用したことがある場合には経口（全身性）ステロイドを投与するとされています。呼吸停止の危険がある場合は静注で投与し、酸素飽和度を95%以上にすることが推奨されています^[2]。気管支拡張薬の使用前後には脈拍数・呼吸補助筋の使用・喘鳴・FEV1値やPEF値を調べ、パルスオキシメーターや動脈血ガス分析で酸素化度を測定することが必須だとされ、電気的胎児モニタリングの継続も必要と報告されています^[2]。

分娩中は症状が治まることが通例ですが、過去4週間に全身性ステロイドを使用した経験がある場合には、ヒドロコルチゾンなどのストレス量ステロイドを分娩中および分娩後24時間投与し、母体の副腎クリーゼを予防するとされています。増悪により帝王切開を検討しなければならない場合もありますが、分娩によって呼吸状態が改善されることもあります^[2]。日本産婦人科医会も、喘息が分娩誘発・帝王切開の適応となることは一般になく、分娩時もプロスタグランジン製剤を避ける以外に特段の注意は必要ないと報告しています^[1]。

早産の治療には、気管支拡張薬でもある硫酸マグネシウムやテルブタリンなどのβアドレナリン作動性薬剤が使用できるとされています。また、硬膜外鎮痛薬の投与によって酸素消費量が低下し、分娩中の分時換気量を低下させることができたとする報告もあり、産科・麻酔科・小児科の連携が推奨されています^[2]。分娩方法や無痛分娩の可否は喘息の重症度や当日の状態によっても変わるため、事前に産科医・麻酔科医と相談しておくと安心です。

出典：土田朋子・松瀬厚人「妊娠と気管支喘息」アレルギー63(2), 2014^[2]／日本産婦人科医会「研修ノートNo.111」2023^[1]

出産・分娩後・授乳期の喘息管理

分娩に関しては、日本産婦人科医会が「一般に喘息がターミネーションの適応となることはなく、分娩時もプロスタグランジン製剤を避ける以外に特段の注意は必要ない。また分娩後に授乳を避ける必要はない。」と明記していると報告しています^[1]。つまり、喘息を理由に出産方法を変えたり、母乳育児をあきらめたりする必要は基本的にないということです。

授乳期の薬剤については、国立成育医療研究センターの妊娠と薬情報センターが公表している「母乳育児に問題となりにくいと考えられる薬」の一覧に、喘息治療薬であるモンテルカスト（商品名シングレア、キプレスなど）が掲載されています^[5]。同センターは、この一覧について「授乳中の使用に関する研究がないためこの表に記載していない薬であっても、同じような効果のある薬の情報などから検討すると、授乳中にも安全に使用できると考えられる薬もある」と説明しており、記載がないことがそのまま「使えない」ことを意味するわけではないと報告しています^[5]。

一方、テオフィリン徐放製剤については乳汁中への分泌があり、乳児は分解速度が遅いため注意が必要とされ、ステロイド薬は経口薬と同様の考え方で使用が検討されるとする報告もあります^[2]。授乳中の薬の使用や中止についても、自己判断ではなく必ず主治医・かかりつけ医と相談して決めることが大切です^[5]。

インフルエンザワクチンなど予防接種について

喘息を持つ妊婦にとって、感染症は発作の大きな引き金になります。日本アレルギー学会誌の総説では、2009年のパンデミックインフルエンザ（H1N1）の際、米国の調査で妊婦と気管支喘息患者は重症化しやすく、全死亡率の13%が妊婦であったと報告されたことが紹介されています。WHOは2歳以下の小児、妊娠後期の妊婦、喘息を含む慢性呼吸器疾患の患者を重症化・死亡率の高いグループとしており、米国CDCは2004年以降、妊娠初期を含む全妊娠期でのインフルエンザワクチン接種を推奨していると報告されています^[2]。

同総説では、日本産科婦人科学会のガイドラインについても「インフルエンザワクチンの母体および胎児への危険性は妊娠全期間を通じて極めて低い」と説明され、ワクチン接種を希望する妊婦には接種してよいとされていると紹介されています^[2]。喘息合併妊婦は非喘息合併妊婦より呼吸器ウイルス感染症にかかりやすいとする報告もあり^[2]、気管支喘息を持つ妊娠ではインフルエンザ罹患は避けるべき状態と考えられ、同居する家族全員のワクチン接種も勧められると報告されています^[2]。実際に接種を希望する場合は、必ずかかりつけの産科医・内科医に相談してください。

侵襲性の肺炎球菌感染についても、重症例や発作時に頓用でβ2刺激薬吸入治療を行っている気管支喘息患者に起こりやすいとする報告があります。良好にコントロールされている状態であっても健常な人より罹患しやすいとされ、持続性の気道炎症が悪化の要因の一つと考えられると報告されています^[2]。肺炎球菌ワクチンの要否についても、インフルエンザワクチンと同様に自己判断せず、産科医・内科医に相談することが勧められます。

妊娠前からできる準備・かかりつけ医との連携

日本産婦人科医会は、気管支喘息を有する女性については妊娠成立前に適切な加療が開始され、良好なコントロールが得られていることが望ましいと報告しています^[1]。喘息発作の危険を避けるための生活指導としては、インフルエンザワクチンの接種のほか、床や畳・寝具の掃除によるダニの減量、ペットアレルゲンの除去、室内暖房器具の見直し、マスク着用などが挙げられていると報告されています^[1]。

喫煙は喘息の発病・増悪と量に応じた関連があることが明らかになっており、不完全燃焼で生じる副流煙のほうが有害物質の含有量が高く、粘膜刺激作用が強いとされています。喫煙している女性の約7割は妊娠を機に禁煙しますが、同時に禁煙する配偶者はわずか5%程度にとどまるのが現状で、同居する家族への禁煙の働きかけも重要だと報告されています^[1]。喫煙は吸入ステロイドの効果を弱めることも報告されており、妊娠の有無にかかわらず、妊娠前からの禁煙が望ましいと報告されています^[2]。

また、アレルゲンとなる動物のフケ・室内塵ダニ・ゴキブリ・花粉・カビ、香料やスプレーなどの刺激物への曝露を可能な限り避けるといった環境対策も、重症化に関わる因子を減らす方法として挙げられていると報告されています^[2]。妊娠を考え始めた時点で、現在の喘息治療薬とコントロール状態を産科医・呼吸器内科医（またはアレルギー専門医）の双方に伝え、妊娠中も同じ管理体制を続けられるよう相談しておくことが勧められます。

日本アレルギー学会誌の総説は、吸入治療薬の普及によって喘息合併妊婦における緊急遂娩が必要となるような重篤な発作は少なくなっていると考えられる一方、喫煙やアドヒアランス（治療を継続する姿勢）の問題で喘息コントロールが不良となる症例は依然として多くみられると総括しています。産婦人科と呼吸器内科・アレルギー科が連携し、妊娠早期から治療介入を行うこと、そして禁煙を含めた気管支喘息の病態や治療薬についての教育も必要だと結論づけられています^[2]。

ピークフロー（PEF）の自己測定 — 自分で変化に気づくために

ピークフローメーターは、思いきり息を吐いたときの最大呼気流量（PEF）を自分で測定できる小さな器具で、症状として自覚する前の気道の変化に気づく手がかりになります。妊娠中は前述のとおり約3分の2の症例で喘息の状態が変化するとされ、中等症〜重症の症例では毎日のPEFモニタリングが勧められています^[2]。

目安として、PEFが自己ベスト値（コントロールが良好なときの自分の最高値）の80%以上であれば落ち着いている状態、20%以上低下した場合は喘息増悪の初期徴候の一つとされ、医療機関への相談が必要な合図と考えられると報告されています^[2]。ただし、妊娠後期は腹部を圧迫する測定姿勢がとりにくく、実際には測定を継続できないことも多いと報告されています^[2]。無理に自己測定にこだわる必要はなく、測定できない場合は症状の変化（咳・喘鳴・呼吸困難・胎動の感じ方）を日々意識することが代わりの手がかりになります。測定値の解釈や記録の仕方に迷ったときは、次回の受診時にかかりつけ医に相談してください。

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