糖尿病の運動療法の基本：合併症がなく血糖コントロールが安定している場合

日本糖尿病学会のガイドラインでは、2型糖尿病の血糖コントロールに対して有酸素運動とレジスタンス運動はいずれも推奨グレードA（合意率100%）として位置づけられています^[1]。同ガイドラインでは、有酸素運動は心肺機能を、レジスタンス運動は骨格筋量・筋力を向上させる効果がそれぞれ期待されており、両方を組み合わせることでより大きな血糖改善効果が見込めるとされています^[1]。

8週間以上の運動療法を対象としたメタ解析（平均3.4回/週、18週間）では、有意な体重減少は見られなかったものの、HbA1cは平均で0.66%有意に改善したと報告されています^[1]。また、最大酸素摂取量の50〜75%の強度で1回約50分、週3〜4回、20週間継続した場合には、最大酸素摂取量が11.8%有意に増加したという報告もあります^[1]。

有酸素運動の目標強度は、リスクと効果のバランスから中強度（最大酸素摂取量の40〜60%）が勧められています。日本糖尿病学会のガイドラインでは、導入時は「楽である」〜「やや楽である」程度の強度から始め、慣れてきたら「ややきつい」程度まで段階的に引き上げていく進め方が基本とされています^[1]。同ガイドラインは、運動強度が強いほどHbA1cの改善が期待できる一方で、けがのリスクも上がるため、体力レベルに合わせた無理のない設定が重要だとしています^[1]。

日本糖尿病学会のガイドラインによれば、もっとも取り組みやすい有酸素運動はウォーキングで、同ガイドラインが引用するメタ解析でも歩行運動だけで血糖コントロールが改善することが示されています^[1]。時間で管理するより、目標歩数を歩数計で自己管理するほうがアドヒアランス（継続のしやすさ）や血糖低下効果が良好だったという報告もあり、週150分の有酸素運動はおよそ15,000歩の歩行に相当するとされています^[1]。

レジスタンス運動は、マシン・ダンベル・バーベル・ゴムバンド・自重など、個々の体力や環境に合ったものを選んで行います。同ガイドラインでは、高強度の負荷（最大挙上重量の75〜100%）のほうが血糖改善効果は高いとされていますが、フォームが崩れるとけがのリスクが上がるため、初めて取り組む場合や高強度に挑戦する場合は、フィットネスクラブなど専門の指導者がいる環境の利用が勧められています^[1]。同ガイドラインは、全身の筋肉の約7割は下半身に集中しているため、時間が限られる場合はスクワットのような下半身中心の種目から始めるのも現実的な選択だとしています^[1]。

なお、運動の最初の5分と最後の5分は、それぞれウォームアップ・クールダウンとして徐々に負荷を上げ下げすることが勧められています^[1]。強度の目安として使われる自覚的運動強度（RPE）は、本人の主観で「どれくらいきついか」を段階的に評価する指標で、数値が低いほど楽、高いほどきついことを示します。心拍数を測る機器がなくても、「会話をしながら続けられるかどうか」を目安にすると、日常生活の中でも強度を大まかに把握しやすくなります。

第2部：合併症があり、運動に制限がかかる可能性がある場合

日本糖尿病学会のガイドラインでは、運動療法を始める前に糖尿病の代謝コントロール状態に加えて、網膜症・腎症・末梢神経障害・自律神経障害などの合併症、整形外科的な問題を含む身体状態を把握し、運動制限の必要性を検討することが前提とされています^[1]。

網膜症がある場合

糖尿病網膜症では、新生血管がもろく、硝子体出血や網膜剥離を誘発するリスクがあります。そのため前増殖網膜症以上の段階では、激しい強度の有酸素運動、ジャンプ、体に衝撃が加わる動作、頭を下げる動作、息を止めていきむ動作（Valsalva手技）が禁忌となる場合があります。日本糖尿病学会のガイドラインでは、激しい運動療法を始める前には眼科医による網膜症のチェックが必要だとされています^[1]。米国糖尿病学会（ADA）の声明でも、重度の非増殖網膜症または不安定な増殖網膜症では「激しい運動・ジャンプ・衝撃を伴う動作・頭を下げる動作・息こらえを避ける」としています^[2]。同ガイドラインでは、レジスタンス運動でいきむ動作をすると血圧が急上昇し、網膜症を悪化させる可能性があるため、運動開始前に禁忌がないかメディカルチェックを受けることが推奨されています^[1]。

腎症がある場合

微量アルブミン尿の段階では、運動直後に一時的に尿タンパク量が増えることがありますが、これは腎症の進行そのものには影響しないと考えられており、むしろある程度の身体活動が腎症の発症・進行を抑制する可能性が同ガイドラインで示唆されています^[1]。同ガイドラインでは、顕性腎症以上の患者でも運動は身体機能やQOLを改善しうるため、基本的には身体活動を高める方向での指導が勧められますが、症例ごとの個別判断が必要だとしています^[1]。米国糖尿病学会（ADA）も、微量アルブミン尿から顕性腎症の段階まで「ほとんどの活動は問題ない」としており、腎症を理由に運動を一律に制限する考え方はJP・US双方で否定されています^[2]。

末梢神経障害がある場合

末梢神経障害があると四肢の痛覚が低下し、痛みの閾値が高くなるため、運動による皮膚障害・感染・Charcot関節破壊のリスクが上がります。同ガイドラインでは、特に重度の末梢神経障害がある場合は感覚障害によるリスクを事前に評価する必要があるとしています^[1]。一方で、適切な靴を使用していれば、中強度のウォーキングが足潰瘍や再潰瘍のリスクを高めることはなく、週150分の適度な運動が糖尿病性ニューロパチーの転帰を改善したという報告もあります^[1]。末梢神経障害がある人は全員、適切な靴を履き、毎日足を観察して傷や潰瘍を早期に見つけること、傷がある場合は体重をかける運動を控えることが重要です^[1]。

自律神経障害がある場合

自律神経障害があると、運動負荷に対する循環応答の低下、起立性低血圧、体温調節障害、視力障害、無自覚性低血糖などにより、運動誘発性の有害事象が起こりやすくなります。特に心血管系の自律神経障害は心血管死や無症候性心筋梗塞の独立した危険因子であり、同ガイドラインでは、その程度によって運動療法の可否が決まるとされています^[1]。米国糖尿病学会（ADA）も自律神経障害では「暑い環境での運動を避け、十分な水分補給を行う」「急な体勢変化を避ける」ことを求めています^[2]。

骨・関節に問題がある場合

日本糖尿病学会のガイドラインでは、変形性関節症など骨・関節疾患がある場合は整形外科と連携しながら、柔軟運動や患部の関節に配慮したレジスタンス運動など、負荷をかけすぎない適度な運動を選ぶことが基本とされています^[1]。「関節に負担がかかるから運動をやめる」のではなく、水中運動や座位でできるレジスタンス運動など、負荷の種類を変えることで運動療法を継続できる場合が多いです。膝や股関節に痛みがある場合は、体重がかかりにくいプールでのウォーキングから始めると、関節への負担を抑えながら有酸素運動の頻度を確保しやすくなります。

心血管疾患のスクリーニングは全員に必要か

無症状の糖尿病患者に対する心血管疾患スクリーニングの最良のプロトコールは、いまだ明確になっていません。ただし、ADAや米国スポーツ医学会（ACSM）は、運動処方の前に全例へルーチンの検査を行うことを必ずしも推奨していません^[1]。無症状で、行う運動が速歩程度の軽度〜中強度（日常生活活動の範囲内）であれば、運動負荷試験などのスクリーニングは基本的に不要とされています。一方で、普段より高強度の運動を新たに始める場合、高コレステロール血症・喫煙・心血管疾患の家族歴などリスクの高い患者、ふだんほとんど座って過ごしている人が中強度以上の運動を始める場合には、主治医によるスクリーニングと、必要に応じた運動負荷試験の実施が患者の利益になるとされています^[1]。同ガイドラインでは、高リスクの患者には低強度の運動を短時間から開始し、忍容性を見ながら徐々に強度と時間を増やしていくことが勧められています^[1]。日頃から医療従事者が病歴を聴取し、労作時の胸痛・息切れ・運動耐容能の低下など、冠動脈疾患の非典型的なサインに注意を払うことも重要だと同ガイドラインは述べています^[1]。

第3部：血糖の状態そのものが運動の可否を左右する場合

合併症とは別に、そのときの血糖値・ケトン体の状態そのものが運動の可否を左右します。米国糖尿病学会（ADA）の声明では、血糖値が250〜350mg/dLの範囲でケトン体が中等度〜多量に出ている場合には運動を行わないとされ、血糖値が350mg/dL以上の著しい高血糖では、ADAの声明では、ケトンの有無にかかわらず高強度の運動は延期することが求められています^[2]。血糖値が高いだけでケトンが陰性であれば、運動そのものが禁忌になるわけではありません^[2]。

反対に、インスリンやSU薬などの薬物療法中に空腹時に運動をすると、低血糖を起こす可能性があります。食後に運動する場合は運動前の追加インスリンの減量を検討し、運動前の血糖値が低い場合は補食を行うことが基本です。日本糖尿病学会のガイドラインによれば、運動による血糖低下作用は48時間程度持続するため、基礎インスリンの減量も考慮の対象になります^[1]。ただし、これらのインスリン量の調整は主治医の指示のもとで行うべきものであり、自己判断でインスリン量を変更することは避けてください。1型糖尿病でも同様の注意が必要ですが、運動強度によって血糖値が上昇する場合と低下する場合があり、個々の症例で反応が異なるため、血糖自己測定やCGM（持続血糖モニター）を用いたきめ細かな調整が同ガイドラインで求められています^[1]。なお、運動を多く行っている群は、行っていない群に比べて、網膜症や尿中微量アルブミンの発症が有意に低く、DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）や昏睡を伴う重症低血糖（高齢女性を除く）も少なかったとする研究があり^[1]、「運動は危険だから避ける」という発想ではなく「状態を見きわめて実施する」という考え方が両国の資料に共通しています。

運動の時間が取れない日は「座りすぎない」だけでも意味がある

「まとまった運動の時間が取れない」という悩みは非常に多いですが、日常生活で座っている時間そのものを減らすことにも独立した効果があります。横断研究では、1日あたり座っている時間が1時間増えるごとに、2型糖尿病の有病率が22%、メタボリックシンドロームの有病率が39%それぞれ増加することが示されています^[1]。長時間の座位は、身体活動量で統計的に調整してもなお、2型糖尿病・死亡率・心血管疾患の増加と関連することが報告されています^[1]。

介入研究では、2型糖尿病の成人が食後8時間の間に30分ごとに3分間の低強度ウォーキングや簡単なレジスタンス運動を行うことで、食後の血糖値・インスリン値・C-ペプチド値・中性脂肪値が低下したと報告されています^[1]。また、1日約14時間の座位時間を、30分ごとに10分程度の立位や軽い歩行に置き換えて座位時間を約4.7時間/日減らした実験では、CGM（持続血糖モニター）で測定した24時間血糖値・高血糖の時間・インスリン感受性の改善が確認されています^[1]。これらの根拠から、「座位時間が30分を超えたら一度中断し、軽い運動をはさむ」ことが勧められています^[1]。運動のためにジムへ行く時間が取れない日でも、テレビを見ながら30分に一度立ち上がる、デスクワークの合間に階段を1往復するといった工夫は、ガイドラインの根拠に基づいた「立派な運動療法の一部」です。

高強度が難しい人・体力に不安がある人の始め方

「週150分」「週2〜3回のレジスタンス運動」という数字を見ると、体力に自信がない人ほど「自分には無理かもしれない」と感じやすいものです。しかし、ガイドラインが強調しているのは、あくまで個々の体力レベルに合わせて段階的に強度を上げていくという考え方です。有酸素運動を新しく始めるときの目安は、最大心拍数の50〜60%、自覚的運動強度（RPE）でいえば「楽である」〜「やや楽である」程度で構わないとされており、いきなり「ややきつい」強度を目指す必要はありません^[1]。

高齢の糖尿病患者では、糖尿病でない人に比べて筋肉量が低下しやすいことが示唆されており、今後の高齢化社会においてはサルコペニア（加齢による筋力・筋肉量の低下）予防の観点からも、レジスタンス運動がより重視されるべき運動様式と同ガイドラインで位置づけられています^[1]。国内のフィットネスクラブを利用したレジスタンス運動を含む運動プログラムで、血糖コントロールの改善や糖尿病発症予防効果が報告された例もあり、自己流で無理をするより、専門の指導者がいる環境を活用する選択肢も現実的です^[1]。運動用ゲームやアプリを使った12週間の介入研究では、空腹時血糖値・HbA1c・体重・BMIの有意な改善が報告されており、ジムに通う以外の選択肢にも一定の根拠があります^[1]。