糖尿病が引き起こす視力低下とは？網膜症の進行と治療法を解説

糖尿病網膜症とは？視力低下が起きる仕組み

糖尿病網膜症は、血糖値が高い状態が続くことで、目の奥にある網膜の細い血管が傷つくことで起こる合併症である。日本糖尿病眼学会・日本眼科学会のガイドラインでは、糖尿病網膜症を病期によって「単純網膜症」「増殖前網膜症」「増殖網膜症」の3段階に分類している^[1]。

糖尿病情報センターの解説によれば、単純網膜症の段階では毛細血管がもろくなり、血管が瘤のようになったり、血液成分が漏れて網膜に脂質が沈着したりする^[3]。進行すると増殖前網膜症となり、毛細血管が閉塞して網膜の一部に酸素や栄養が行き渡らなくなり、血管が拡張・蛇行し、神経が浮腫んだ状態になるとされる^[3]。さらに進行すると増殖網膜症に至り、酸素不足を補おうとして新生血管という異常な血管ができるが、この血管はもろく、大きな出血を起こしやすいと説明されている^[3]。網膜剥離も起こりやすくなり、この段階まで進むと失明の危険が高まるとされる^[3]。3つの病期は連続した一つの流れであり、多くの場合は単純網膜症から増殖前網膜症、そして増殖網膜症へと段階的に進行していくと考えられている。ただし進行の速さには個人差があり、血糖コントロールの状態や罹病期間、後述する血圧などの要因によって、進み方が速い人もいればゆっくりな人もいるとされる。

上図は岡山大学の発表資料（2015年度全国調査結果）の数値をもとにJHO編集部が作図した模式図である^[2]。

厄介なのは、糖尿病情報センターも指摘するとおり、視力低下などの自覚症状は網膜症がかなり進行するまで出てこないことが多い点である^[3]。「見え方に変化がない＝目は大丈夫」とは限らず、自覚症状に頼らず定期的な眼科検査で早期に見つけることが、視力を守るうえで重要だと考えられている。

視覚障害の原因、糖尿病網膜症は今「第3位」——基準となる数字

岡山大学が発表した全国調査（2015年度、新規に視覚障害の認定を受けた人が対象）によれば、視覚障害の原因疾患の第1位は緑内障（28.6%）、第2位は網膜色素変性（14.0%）、第3位が糖尿病網膜症（12.8%）、第4位が黄斑変性（8.0%）である^[2]。同発表は、1989年度の調査では糖尿病網膜症が視覚障害原因の第1位（約18%）だったことにも触れており^[2]、現在でも「糖尿病網膜症＝失明原因の1位」という情報が広まっている一因になっていると考えられる。

出典：岡山大学プレスリリース「視覚障害の原因疾患の全国調査：第1位は緑内障」2018年（2015年度調査結果）^[2]

順位が下がったこと自体は良い変化と考えられるが、油断してよい理由にはならない。糖尿病情報センターによれば、糖尿病患者の約4割に網膜症の所見があるとされ、国内の患者数は約300万人と推定されている^[3]。日本眼科医会の資料（2005年公表、平成3年の調査に基づく）でも、年間約3,000人が糖尿病網膜症を原因として失明していると報告されている^[4]。この人数の調査自体は少し古いが、同じ資料でも治療技術の進歩により失明を回避できるケースが増えてきているとされており^[4]、実際の失明者数は現在ではさらに変化している可能性がある。順位という「割合」の数字だけでなく、実際の患者数・失明者数という「実数」でも、糖尿病網膜症は今も向き合うべき合併症である。

網膜症のリスクを高める要因 — 数字で見る危険因子

日本眼科学会・日本糖尿病眼学会のガイドラインは、糖尿病網膜症のリスクを高める要因として、罹病期間・血糖コントロール・血圧・低血糖の4つを中心に整理している^[1]。それぞれ具体的にどの程度影響するのか、ガイドラインが引用する研究データをもとに見ていく。

出典：日本眼科学会・日本糖尿病眼学会「糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）」2020年、第6章 全身管理と眼科受診^[1]

ここで注目したいのは、血圧管理という「内科的な管理」が、目の合併症の進み方にもはっきり関わっているとガイドラインが示している点である^[1]。網膜症は「眼科だけの問題」ではなく、血糖・血圧・低血糖対策を含めた全身管理の結果として現れると考えられており、内科主治医と眼科医の連携が重視される理由もここにある。また、発症年齢が若いほど網膜症は重症化しやすいともされており^[1]、若年で糖尿病と診断された人ほど、長期にわたる定期受診の習慣がより重要になると考えられる。逆に言えば、罹病期間が長くなっても、血糖・血圧・脂質といった管理できる要因をきちんとコントロールし続けることで、網膜症の発症・進展のリスクを下げられる可能性があるということでもある。「罹病期間が長いから諦める」のではなく、「罹病期間が長い分、管理できる要因により注意を払う」という向き合い方が、ガイドラインが示すデータからは現実的だと考えられる。

糖尿病黄斑浮腫とは — 網膜症とは別に注意したい合併症

糖尿病による視力低下の原因は、網膜症の病期分類だけでは説明しきれない部分もある。糖尿病黄斑浮腫は、網膜の中でもものを見るために重要な「黄斑」という部分に水分がたまってむくむ状態で、単純網膜症の段階でも起こりうるとされ、網膜症の病期とは別に評価される合併症である^[1]。ガイドラインでは、糖尿病黄斑浮腫の合併も糖尿病の罹病期間が長くなるほど増える傾向があるとされている^[1]。治療には抗VEGF療法や網膜光凝固が用いられ、後述の治療法の章で詳しく扱う。

すぐに医療機関に相談すべきサイン（受診の目安）

眼科での検査は何をするのか

「眼科を受診する」と言われても、具体的に何をするのか分からず不安に思う人もいるだろう。日本眼科学会・日本糖尿病眼学会のガイドラインで扱われている主な検査には、次のようなものがある^[1]。

出典：日本眼科学会・日本糖尿病眼学会「糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）」2020年^[1]

散瞳薬を使う検査では、検査後数時間はまぶしさを感じやすく、ピントが合いにくくなることがあるため、車の運転を予定している日は避けたほうがよいとされることが多い。受診前に眼科・クリニックに確認しておくと安心である。

治療法 — 病期によって選択肢が変わる

日本眼科学会・日本糖尿病眼学会のガイドラインでは、糖尿病網膜症の治療法として、レーザーによる網膜光凝固、抗VEGF薬の硝子体注射、硝子体手術という主に3つの選択肢が示されている^[1]。

出典：日本眼科学会・日本糖尿病眼学会「糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）」2020年^[1]

ガイドラインでは、糖尿病黄斑浮腫に対する治療として、抗VEGF療法と、直接/格子状という方式の網膜光凝固の両方が選択肢として挙げられており、経済的な負担の違いも踏まえて選択されることが多いとされている^[1]。どの治療法が適しているかは、網膜症の病期・黄斑浮腫の有無・全身状態によって異なるため、必ず眼科専門医の診察を受けたうえで判断する必要がある。

日本と海外（米国）のガイドラインの違い

糖尿病網膜症の管理方針は、日本と海外の学会でも共通する部分が多いが、強調点にはやや違いがある。

両者に共通しているのは、「症状が出る前の定期検査」を治療より前段階の柱として位置づけている点である。糖尿病網膜症は自覚症状が出にくいという性質上、日本・海外を問わず「見え方に異常がなくても検査を受ける」という考え方が土台になっていると考えられる^[1][5]。

運動療法と脂質管理 — 網膜症がある場合に気をつけたいこと

ウォーキングやジョギングなどの有酸素運動、筋力トレーニングなどのレジスタンス運動は、いずれも血糖コントロールに有効とされている^[1]。ただし、ガイドラインは、網膜症がある患者・網膜症になる可能性が高い患者については、運動療法を始める前に網膜症の程度と、行ってよい運動の強度を評価する必要があるとしている^[1]。これは、増殖網膜症などで新生血管がもろくなっている場合、強い運動によって眼内出血のリスクが高まる可能性があるためと考えられる。糖尿病と診断されている人が新しく運動を始める際は、自己判断で強度の高い運動に取り組む前に、眼科での評価を受けておくと安心である。

脂質管理についても、網膜症との関連を示すデータがある。フェノフィブラートという脂質異常症治療薬の効果を検討したFIELD試験では、投与群でレーザー治療（光凝固）の導入がプラセボ群より31%減少し、増殖網膜症・黄斑浮腫の発症リスクもそれぞれ30%・31%減少したと報告されている^[1]。また、ACCORD Eye Studyでは、スタチン単独と比較して、スタチンにフェノフィブラートを併用した群で網膜症の進展リスクが40%減少したとされている^[1]。血糖・血圧だけでなく、脂質の管理も網膜症の進展抑制に関わる可能性があると考えられており、内科主治医と相談しながら総合的に管理することが望ましい。

喫煙については、メタ解析で1型糖尿病患者では喫煙が網膜症の進展リスク増大と関連していた一方、2型糖尿病患者では同様の関連は認められなかったと報告されている^[1]。喫煙は網膜症以外にも心血管疾患や腎症のリスクを高めるとされており^[1]、網膜症のリスクに直結するかどうかにかかわらず、糖尿病全体の合併症予防という観点では禁煙が推奨される。

網膜症だけでなく、他の合併症も一緒に考える理由

糖尿病の合併症は、網膜症・腎症・神経障害の3つが「三大合併症」として知られており、これらは血糖・血圧といった共通の要因の影響を受けると考えられている^[1]。ガイドラインでも、網膜症のリスク要因として挙げられる血糖コントロールや血圧管理は、腎症・神経障害の管理とも重なる部分が大きい。つまり、「目だけ」「腎臓だけ」と個別に対策するより、血糖・血圧・脂質など全身の管理を続けることが、結果的に複数の合併症の予防・進展抑制につながると考えられている。

眼科での定期検査は、目の状態を確認するだけでなく、糖尿病全体の管理がうまくいっているかを映す「鏡」のような役割も持つと言える。網膜症の進行が確認された場合は、目の治療と並行して、内科での血糖・血圧管理を見直すきっかけとして捉えることも重要である。眼科の受診結果を内科の主治医にも共有し、逆に内科での検査結果（HbA1c・血圧・脂質など）を眼科医にも伝えるという、双方向の情報共有を意識すると、より一貫した管理につながりやすいと考えられる。

仕事・運転・日常生活への影響をどう考えるか

網膜症の進行段階によっては、車の運転や細かい作業を伴う仕事に影響が出る可能性がある。視野の欠けや急激な視力低下がある場合、自己判断で運転や危険を伴う作業を継続するのは避け、眼科医に運転の可否や生活上の注意点を確認することが望ましいと考えられる。特に増殖網膜症の段階で硝子体出血などが起きている場合、見え方が急激に変動することがあるため、症状が不安定なうちは特に慎重な判断が必要になる。

一方、単純網膜症の早期段階であれば、多くの場合、生活上の制限は少なく、血糖・血圧の管理を続けながら定期検査を継続することが基本になる。「網膜症と診断された＝生活が大きく変わる」と早合点せず、まず自分がどの病期にあるのかを眼科医に確認し、その病期に応じた注意点を具体的に聞くことが、不安を減らす一番の近道になると考えられる。

かかりつけ眼科と専門施設、どちらを受診すべきか

糖尿病と診断されて初めて眼科を受診する場合、まずは近くの眼科（かかりつけ眼科）で構わないことが多い。単純網膜症の早期段階であれば、一般的な眼科での定期検査・経過観察で十分なことが多いと考えられる。一方で、増殖前網膜症・増殖網膜症まで進んでいる場合や、レーザー治療・硝子体手術が必要と判断された場合は、糖尿病網膜症の治療経験が豊富な専門施設（大学病院や網膜硝子体専門のクリニックなど）への紹介が行われることがある。

「かかりつけ眼科から専門施設に紹介された」ことは、必ずしも悪い知らせとは限らない。専門施設は治療の選択肢（レーザーの種類・注射・手術など）が多く、病期に応じたより詳細な評価ができる場合が多いためである。逆に、治療が一段落した後は、経過観察を再びかかりつけ眼科に戻して継続する、という連携が行われることもある。どちらを受診すべきか迷った場合は、まずかかりつけの眼科医・内科医に相談することが確実である。内科の主治医から眼科への紹介状を書いてもらう形が一般的だが、糖尿病と診断されてまだ眼科を受診していない場合は、内科の診察時に「そろそろ眼科を紹介してほしい」と自分から伝えることも、受診のきっかけとして有効である。

よくある誤解 — 「順位が下がった」の受け取り方

この記事の冒頭で紹介した「糖尿病網膜症は視覚障害原因の第3位」という情報は、正しく使えば安心材料になるが、誤った受け取り方をすると危険である。次の2つの誤解に注意したい。

誤解1：「順位が下がった＝自分は網膜症にならない」ではない

順位はあくまで全国の集団データであり、個人が網膜症になるかどうかとは別の話である。糖尿病情報センターによれば、糖尿病患者の約4割に網膜症の所見があるとされており^[3]、個人レベルで見れば決して低いリスクとは言えない。

誤解2：「視力が落ちていない＝網膜症になっていない」ではない

すでに述べたとおり、視力低下などの自覚症状は網膜症が重症になるまで出てこないことが多いとされている^[3]。自覚症状の有無は、網膜症の有無を判断する基準にはならない。眼科での眼底検査を受けて初めて分かることが多い。

よくある質問

今日からできること — 3つのポイントに整理する

ここまでの内容を、実際に今日から取り組める行動レベルに整理すると、次の3つのポイントになる。

1. 視力に異常がなくても、年1回は眼科を受診する — 糖尿病情報センターが推奨する基本の頻度である^[3]。すでに網膜症の所見がある場合は、眼科医の指示に従い、より短い間隔での受診が必要になることもある。
2. 血糖・血圧・脂質を、目の合併症予防としても意識する — HbA1cをおよそ7.0%未満に近づける、血圧を管理する、脂質異常症があれば治療するといった内科的な管理が、網膜症のリスクにも関わるとガイドラインが示すデータから考えられる^[1]。
3. 危険なサインが出たら、次の受診日を待たずに眼科へ — 急な視力低下・視野の欠け・飛蚊症の急増などは、増殖網膜症による出血や網膜剥離のサインである可能性がある。「次の定期受診まで様子を見る」のではなく、できるだけ早い受診が望ましい。

糖尿病網膜症は、順位だけを見れば「以前より優先度が下がった合併症」に見えるかもしれない。しかし、糖尿病患者の約4割に所見があるとされる身近な合併症であり^[3]、自覚症状に頼れないという性質は今も変わっていない。数字の順位に安心しすぎず、かといって過度に恐れすぎず、年1回の眼科受診という基本を淡々と続けることが、視力を守るうえで最も現実的な対策だと考えられる。

あわせて読みたい — 糖尿病の合併症について、さらに詳しく

この記事は視力・網膜症に絞って解説したが、糖尿病の合併症は網膜症だけではなく、腎症・神経障害など複数の臓器に及ぶことがある。以下の記事もあわせて参考にしてほしい。

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• 糖尿病の「進行段階」とは？｜腎症・網膜症・神経障害の病期分類と管理のすべて
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