三叉神経痛の全貌｜日本の診療ガイドラインに基づく症状・原因・治療法【カルバマゼピンの用量から手術・放射線治療まで】

三叉神経痛とは？その激痛の正体 — 起きる仕組み

日本神経治療学会の指針および東京科学大学の解説をもとに、発症の仕組みを整理する。

三叉神経は、顔の皮膚や鼻・口の粘膜、歯の感覚を脳に伝える最大の脳神経で、額を担当する第1枝（眼神経）、頬を担当する第2枝（上顎神経）、あごを担当する第3枝（下顎神経）の3本に分かれる、と日本神経治療学会の指針は解説する^[1]。三叉神経痛の多くは、この神経が脳幹（橋）から出てすぐの部分（root entry zone）で、拍動する動脈と接触・圧迫を受けることで発症する（下図）、と東京科学大学の解説は述べている^[9]。

済生会の解説によれば、血管による圧迫で神経を覆う髄鞘（電気信号を絶縁する鞘）がすり減ると、神経が過敏になり、電線がショートするように些細な刺激で強い痛み信号が発生すると考えられている^[10]。済生会の解説でも、血管の圧迫により神経の絶縁がうまくいかなくなり「ショートのような現象」が起きて痛みが生じると説明されている^[10]。同大学の解説では原因の約9割は血管による圧迫、まれに（約8％程度）腫瘍による圧迫が原因になるとされている^[9]。

痛みの部位には偏りがあり、日本神経治療学会の指針が引用する報告では、三叉神経第2枝領域（頬）が最も多く38.1％、次いで第3枝（あご）が35.2％、第2・3枝合併が14.9％、第1・2枝合併が5.3％で、第1枝（額）だけに限局するのはまれで4.7％にとどまるとされている（同指針）^[1]。同指針によれば、右側にやや多いが、3〜5％は両側性で、両側性の場合は多発性硬化症など中枢性疾患の関与を考慮すべきとされている^[1]。同指針によれば、75〜80％の症例で、頬や鼻の脇、口の周囲など三叉神経第2・3枝領域にある「トリガーゾーン」への軽い刺激（洗顔・歯磨き・ひげ剃り・食事など）で発作が誘発されるとされ、患者はその部位に触れないよう注意しながら生活していることが多いと指摘されている^[1]。

三叉神経痛の有病率と、診断への道筋：歯痛との鑑別とMRIが解き明かす真実

日本神経治療学会の指針によると、特発性三叉神経痛の有病率は男性で10万人あたり2.7〜10.8人、女性で5.0〜20.2人と報告により幅があるが、女性に多く男女比は1：1.5〜2とされる。発症年齢は50歳代以降が多く、平均発症年齢は男性51.3歳、女性52.9歳と報告されている^[1]。遺伝性は一般にないが、稀に家族性の報告もある^[1]。

国際的な診断基準としては、国際頭痛学会（IHS）が策定する国際頭痛分類第3版（ICHD-3、2018年公表）の「13.1.1 古典的三叉神経痛」の分類が広く用いられており、三叉神経の1枝以上の支配領域に一致する、発作性で電撃様・刺すような性質の痛みであることなどが特徴として整理されている^[13]。日本神経治療学会の指針も、この国際分類に準拠した診断基準を踏まえて臨床像を整理している^[1]。

出典：日本神経治療学会「標準的神経治療：三叉神経痛」（2021版）^[1]／東京科学大学 脳神経機能外科^[9]

カルバマゼピンなど薬物療法の基準

三叉神経痛に対する第一選択薬はカルバマゼピンであり、日本神経治療学会の指針では有効率60〜90％、number needed to treat（NNT）2.2〜3.3と高い効果が報告されている^[1]。血中濃度は6〜10μg/mLを目安に、数週間から数カ月維持したのち漸減する^[1]。

製造販売元（サンファーマ株式会社）の医薬品インタビューフォームに記載された、三叉神経痛に対する添付文書上の用法・用量は次のとおりである。「カルバマゼピンとして通常、成人には最初1日量200〜400mgからはじめ、通常1日600mgまでを分割経口投与するが、症状により1日800mgまで増量することができる。小児に対しては、年齢、症状に応じて適宜減量する。」（サンファーマ株式会社 医薬品インタビューフォーム）^[2] 同インタビューフォームによれば、てんかんや躁状態に対する用法・用量は最大1,200mg/dayまでとされており、三叉神経痛の上限800mg/dayとは適応が異なるため混同しないよう注意が必要である^[2]。

日本神経治療学会の指針によれば、カルバマゼピンが無効・副作用で継続できない場合は、フェニトインやバルプロ酸ナトリウムなどが追加または代替で検討される^[1]。東京科学大学の解説でも、バルプロ酸やプレガバリンが有効な選択肢として挙げられている^[9]。日本ペインクリニック学会の「神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン改訂第2版」でも三叉神経痛の章に、カルバマゼピンの有効性やカルバマゼピン以外の薬物選択に関する臨床設問（CQ40・CQ41）が設けられている^[4]。

出典：サンファーマ株式会社 テグレトール錠 医薬品インタビューフォーム^[2]

なぜ起こるのか？血管の圧迫から分子レベルの最新知見まで

三叉神経痛の病態理解は近年も進んでいる。国際的な神経放射線学領域のレビュー論文では、通常のMRIでは同定が難しい神経血管圧迫を検出するための定量的MRI・高解像度撮像法の進歩がまとめられており、圧迫血管の同定精度を高める試みが続けられている^[6]。分子レベルの病態研究でも、圧迫を受けた神経線維で髄鞘のタンパク質構成やイオンチャネルの機能が変化し、隣接する神経線維同士が異常に興奮を伝えあう「エファプス伝達」が痛みの発生に関与するという考え方が支持されている^[7]。薬物療法についても、既存薬に抵抗性を示す症例への対応を含めた最新の総説が発表されており、カルバマゼピン以外の選択肢の研究が進められている^[5]。また、三叉神経痛の臨床的特徴や分類を前向きに検討した研究では、持続痛を伴うかどうかで臨床像や治療反応性が異なる可能性が指摘されており、ICHD-3の下位分類の妥当性を支持する根拠の一つとなっている^[8]。

日本国内の専門医と医療機関：どうやって見つけるか？

三叉神経痛が疑われる場合、まず脳神経外科または神経内科（脳神経内科）を受診するのが基本となる。歯や口の周囲の痛みが主体で歯科疾患との区別がつきにくい場合は、大学病院などに設置されている口腔顔面痛の専門外来を受診する方法もある。例えば日本大学歯学部付属歯科病院には口腔顔面痛センターが設置されており、歯科的な原因と神経由来の痛みを鑑別する専門診療を行っている^[12]。また、藤田医科大学ばんたね病院のように、三叉神経痛に特化した専門外来を設けている大学病院もあり、診断から薬物療法・神経ブロック・手術適応の判断まで一貫して相談できる^[11]。どこを受診すればよいか迷う場合は、まずかかりつけ医や歯科医に相談し、必要に応じて脳神経外科・神経内科への紹介を受けるとよい。

症候性（二次性）三叉神経痛 — 見逃してはいけない原因

日本神経治療学会の指針によれば、三叉神経痛のほとんどは血管による圧迫が原因の「特発性（一次性）」だが、一部は脳腫瘍・多発性硬化症・血管奇形など他の病気が神経を圧迫・障害することで生じる「症候性（二次性）」である^[1]。同指針によれば、かつて症候性は少ないと考えられていたが、画像診断技術の発達により、三叉神経痛の10％前後が腫瘍（類上皮腫や髄膜腫が多い）によって生じると考えられるようになっている^[1]。日本神経治療学会の指針が引用する国内の検討では、1,533例中147例（9.6％）が脳腫瘍によるもので、内訳は類上皮腫79例、髄膜腫38例、聴神経鞘腫23例、三叉神経鞘腫5例などであった^[1]。同指針が引用する国内の検討では、類上皮腫や髄膜腫では、他覚的な神経症状が20％以下にしか認められない例が7割以上にのぼり、特発性三叉神経痛と症候性三叉神経痛の区別が臨床症状だけでは難しい場合があることが示されている^[1]。同指針では、特に若年で三叉神経第1枝（額）を罹患枝とし、角膜反射が減弱・消失している例では、腫瘍が原因である確率が高く、十分な画像検索が必要とされる^[1]。

同指針によれば、症候性の場合は、三叉神経痛の症状を抑える対症療法だけでなく、原因となっている疾患そのものの治療（腫瘍の摘出、多発性硬化症の治療など）が優先される^[1]。同指針によれば、40歳未満での発症、両側性の痛み、発作間欠期にも残る感覚低下や角膜反射の減弱など他覚的な神経症状を伴う場合は、症候性の可能性を念頭にMRI・CTなどによる精査が重要になる^[1]。

神経ブロック療法という中間の選択肢

日本神経治療学会の指針によれば、薬物療法だけでは痛みのコントロールが難しく、まだ手術やガンマナイフに進む段階ではない場合の選択肢として、神経ブロック療法がある^[1]。同指針によれば、神経ブロックは、局所麻酔薬による可逆的なブロックと、神経破壊薬（高濃度エタノールなど）や高周波熱凝固による神経破壊的なブロックに大別される^[1]。

同指針によれば、局所麻酔薬によるブロックは、神経線維の興奮伝導を一時的に遮断するもので、効果の持続は数時間程度のことが多いが、局所麻酔薬の効果が切れたあとも痛みの軽減が長く続く例もある^[1]。同指針では、合併症が比較的軽いため、まず試みるべき方法とされている^[1]。一方、同指針によれば、神経破壊薬や高周波熱凝固によるブロックは、除痛効果が1年から数年と長く持続するが、同時に施術部位の感覚低下（しびれ）を伴い、感覚が戻ってくると痛みが再燃するため、再度ブロックが必要になることが多い^[1]。同指針によれば、ブロックの部位は、眼窩上神経・眼窩下神経・上顎神経・下顎神経・おとがい神経など、痛みが出ている枝に応じて選択される^[1]。同指針によれば、日本では脳神経外科よりもペインクリニックで行われることが多い治療法である^[1]。

【徹底比較】日本のガイドラインに基づく治療選択肢とICHD-3の考え方

両者とも「発作性・電撃様の痛み」を中核症状として重視する点は共通しているが、ICHD-3は持続痛の有無で下位分類を明示的に分けているのに対し、日本神経治療学会の指針は薬物療法・外科治療の実践的な使い分けに重点を置いて記述されている点が異なる^[1][13]。

神経血管減圧術（MVD）— 唯一の根治的治療

日本神経治療学会の指針によれば、薬物療法で十分な効果が得られない、または副作用で継続できない場合、微小血管減圧術（MVD）は特発性三叉神経痛に対する唯一の根治的な原因除去療法とされる^[1]。同指針によれば特発性三叉神経痛は三叉神経痛全体の60％程度を占めるとされ^[1]、同指針では、MRIで神経血管圧迫の有無を確認したうえで手術適応が判断される^[1]。東京科学大学の解説では、MVDにより9割程度の患者で痛みが改善・消失すると報告されており、手術時間は3〜4時間、入院期間はおよそ2週間とされる^[9]。

日本神経治療学会の指針でも、典型的三叉神経痛に対する手術直後の疼痛消失率は約80〜95％、部分的な改善が2〜20％、無効例は0〜5％と報告されている^[1]。ただし術後に再発する例もあり、再発率は年間2〜3.5％で多くは術後2年以内に生じ、初期の疼痛消失率86％が1年後には81％まで低下したとする報告もある^[1]。長期的には、術後5年で70〜85％、10年で60〜70％、15年で70％の疼痛消失率が報告されている^[1]。60歳以上の高齢群と59歳以下の若年群を比較しても、疼痛消失率・重症合併症・入院期間に有意差はなかったとされ、全身麻酔に耐えられれば年齢だけで手術を制限すべきではないとされている^[1]。

出典：日本神経治療学会「標準的神経治療：三叉神経痛」（2021版）Table 6より^[1]

ガンマナイフ・サイバーナイフ（定位放射線治療）という選択肢

全身麻酔が難しい高齢者や、手術を望まない患者にとって、ガンマナイフやサイバーナイフなどの定位的放射線治療（SRS）は重要な選択肢である^[3]。日本放射線腫瘍学会の指針によれば、サイバーナイフ治療によるカルバマゼピン併用も含めた有効率は70〜100％（中央値76％）と報告されている^[3]。ただし効果は時間とともに低下しやすく、138名を3年以上経過観察した報告では、投薬を含めた有効率は治療後12カ月で85.8％だったものが3年後には76％まで低下したとされる^[3]。副作用としては顔面のしびれが治療後73.1％に認められたとする報告もある^[3]。

日本神経治療学会の指針では、これ以外の経皮的破壊的手術（Gasser神経節高周波熱凝固法、glycerolによるブロック、バルーン圧迫法）についても触れられており、早期の疼痛消失率は95〜100％と高いものの再発率も高く、高周波熱凝固法では1年後に80％、5年後には55％まで疼痛消失率が低下するとされている^[1]。合併症の少なさからバルーン圧迫法が第一選択として考えられており、疼痛が重症の場合に高周波熱凝固法が選択されるべきとされている^[1]。日本神経治療学会の指針によれば、これらの経皮的な破壊的手術は、日本では脳神経外科よりもペインクリニックで実施されることが多く、全身麻酔が困難な症例や多発性硬化症に伴う症候性三叉神経痛などで手術適応となることが多いとされている^[1]。どの治療法を選ぶかは、痛みの重症度、年齢や全身状態、そして根治性と侵襲性のどちらを優先するかという患者本人の価値観を踏まえて、主治医と十分に話し合ったうえで決めることが望ましい。

日常生活での工夫と、治療にかかる費用の考え方

トリガーゾーンへの刺激が発作の引き金になりやすいため^[1]、洗顔はぬるま湯でそっと行う、歯磨きは痛みの少ない側から短時間で済ませる、食事は柔らかいものを選び冷たい・熱すぎる刺激を避けるなど、生活動作を工夫している患者が多い。ただし、痛みを恐れて歯磨きや洗顔そのものを避けてしまうと、う蝕（虫歯）や口腔内の衛生状態の悪化につながる恐れがあるため、痛みが強い時期こそ主治医・歯科医と相談しながら無理のない範囲でケアを続けることが望ましい。冬場の冷たい風や乾燥した空気が顔に直接当たることも刺激になりやすいため、マスクやマフラーで顔を覆うといった工夫も有効な場合がある。歯磨き粉のミントの刺激やうがい薬のしみる感覚が引き金になる人もいるため、刺激の少ない製品に変える、ぬるま湯でゆっくりすすぐなど、自分にとっての誘因を記録しながら少しずつ工夫していくことが役立つ。

治療費についても不安を感じる患者は多い。日本では、カルバマゼピンなどの薬物療法、神経ブロック、神経血管減圧術、ガンマナイフ・サイバーナイフによる定位放射線治療のいずれも公的医療保険の対象となる治療であり、自己負担が高額になった場合は高額療養費制度による払い戻しの対象にもなり得る。ただし具体的な自己負担額は、加入している保険の種類や所得区分、入院日数などによって個人差が大きいため、正確な見積もりは受診先の医療機関の医事課や、加入する健康保険組合に直接確認することを勧める。入院を伴う手術・放射線治療の場合は、事前に「限度額適用認定証」を取得しておくと、窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えられる場合もあるため、あわせて確認するとよい。

よくある質問

関連情報として、12対の脳神経のすべて｜位置と構造、そしてその機能や、同じく顔面の神経症状である顔面神経麻痺で注意すべきこと、痛みを伴う顔面の病気として顔面に発症する帯状疱疹の解説もあわせて参照してほしい。