微小血管狭心症の症状｜検査は異常なしなのに胸が痛む本当の原因

微小血管狭心症とは？なぜ「検査は正常」なのに胸が痛むのか

狭心症は、心臓に栄養を送る血管（冠動脈）の血流が低下して心筋に酸素が十分に届かなくなり、胸が苦しくなる病気です^[1]。多くの人がイメージする狭心症は、動脈硬化によって太い冠動脈が狭くなる「労作性狭心症」ですが、狭心症の症状で冠動脈造影検査を受けた患者のおよそ半数は、太い冠動脈に有意な狭窄が見つからないことが報告されています^[3]。

2017年、米国から「冠動脈閉塞を伴わない心筋虚血（INOCA）」という疾患概念が提唱され、日本循環器学会も2023年3月にガイドラインをアップデートしました^[3]。INOCAの主な原因は2つあるとされています^[3]。

• 冠攣縮性狭心症：太い冠動脈自体が一時的に過度に収縮（攣縮）して血流が低下するタイプ^[1]
• 微小血管狭心症（冠微小循環障害）：同ガイドラインによると、太い冠動脈は正常だが、その先にある直径0.1mm以下の微小血管の収縮亢進や拡張反応の異常によって血流が不足するタイプ^[1]

この2つは同じ人に合併することもあると報告されています^[3]。下の図は、太い冠動脈と微小血管の状態の違いを示したものです。

微小血管狭心症は男女比がおよそ1：5とされ、女性、とくに閉経前後に多いと報告されています^[4]。発症年齢は30代半ばから60代半ばと幅がありますが、なかでも40〜50代の更年期前後の女性に多いとされています^[4]。一般的な狭心症の症状に加えて、安静時や典型的でない形で症状が出ることがあり、30分以上痛みが続くこともあるため、診断が難しい例が多いとされています^[4]。また微小血管の収縮によって、不定愁訴に近い消化器症状、あごの痛み、肩甲骨の痛み、後頭部の痛みなど多彩な症状が出ることもあると報告されています^[4]。精神的ストレス、糖尿病、脂質異常症、高血圧症、メタボリックシンドローム、喫煙などが誘因になるとされています^[4]。なお、微小血管の攣縮という現象は1998年に日本から報告されたのが最初とされ^[3]、以降、国内外で関連する報告が年々増えているとされています^[3]。

微小血管狭心症の診断基準 — 国際的な基準（COVADIS）

微小血管狭心症の診断には、国際的な診断基準（COVADIS基準）が参考にされています。日本循環器学会のガイドラインは、この基準を次の4項目として整理しています^[1]。

出典：日本循環器学会「2023年JCS/CVIT/JCCガイドライン フォーカスアップデート版 冠攣縮性狭心症と冠微小循環障害の診断と治療」（Crea Fらの分類を参考に作成）^[1]

なお同ガイドラインは、冠微小循環障害（CMD）を4つのタイプに分類しています^[1]。この記事で扱う「微小血管狭心症」は、そのうち閉塞性冠動脈疾患や心筋の病気を伴わないタイプ（タイプ1）にあたります^[1]。CMDは、すでに心筋症や弁膜症、太い冠動脈の狭窄がある人、あるいはカテーテル治療やバイパス手術の後に併発することもあるとされ^[1]、「微小血管の異常」がひとつの決まった原因ではなく、複数の背景を持つ広いグループの病態であることがわかります。

出典：日本循環器学会ガイドライン（Crea Fらの分類を参考に作表）^[1]

検査でわかること — 心電図・カテーテル検査・専門的な誘発試験

日本循環器学会のガイドラインによると、微小血管狭心症が疑われる場合、次のような検査が組み合わされます^[1][4]。

出典：日本循環器学会ガイドライン^[1]、東京女子医科大学雑誌「性差医療（4）循環器疾患における性差」^[4]

日本循環器学会の資料によると、アセチルコリン誘発試験を先に行い、続けてCFR・IMRを計測する日本国内の一般的な検査の順番では、アセチルコリン誘発試験が陽性になった例が68％、CFRの低下が35％、IMRの高値が40％に認められたと報告されています^[3]。この順番で診断されたINOCAのうち、微小血管狭心症単独が52％、冠攣縮性狭心症単独が17％、両者の合併が21％だったとされています^[3]。なお欧米では先にCFR・IMRを計測してからアセチルコリン誘発試験を行うことが多く、検査の順番によって診断される病型の割合が変わる可能性があると指摘されています^[3]。どちらの順番が優れているかはまだ結論は出ていません^[3]。

なぜ女性・更年期に多いのか — エストロゲンとの関係

微小血管狭心症が閉経前後の女性に多い理由として、女性ホルモンであるエストロゲンの働きが関係していると考えられています^[4]。東京女子医科大学雑誌の総説によると、エストロゲンには血管拡張作用があり、血管内皮細胞で一酸化窒素（NO）を作る酵素（eNOS）の働きを高める作用が報告されています^[4]。日本老年医学会雑誌に掲載された研究も、エストロゲンには同様の血管拡張作用に加えて、アセチルコリンによる血管拡張反応を強める働きがあると報告しています^[5]。

日本老年医学会雑誌に掲載された研究では、性成熟期・移行期（更年期）・閉経期の女性151名を比較したところ、血管内皮の拡張機能を示す指標（％FMD）は閉経期群で性成熟期群・移行期群より有意に低い値を示したと報告されています^[5]。この研究は、閉経後のエストロゲンの低下が血管内皮機能の低下に関与している可能性を示唆すると結論づけています^[5]。また、加齢とともに硬くなる血管の指標（baPWV）も、性成熟期群に比べ閉経期群で有意に高い値を示したとされ、女性の血管の変化は加齢だけでなくエストロゲンの低下も関わっている可能性があると考察されています^[5]。

閉経前の女性でも、月経周期の中でエストロゲンが低くなる黄体期の終わりから月経期にかけて、冠攣縮性狭心症の発作や急性冠症候群による心電図変化が増えるとの報告があります^[4]。女性の冠攣縮性狭心症にエストロゲン製剤の投与が有効だった例も報告されていますが^[4]、これは個別の報告であり、微小血管狭心症そのものに対するホルモン療法が標準治療として確立しているわけではありません。あくまで血管の反応にエストロゲンが関わっていると考えられているという段階の知見です^[4][5]。

「気のせい」「ストレス」と言われやすい理由

東京女子医科大学雑誌の総説は、虚血性心疾患全体の傾向として、男性では心筋梗塞として発症することが多いのに対し、女性では非典型的な症状を主訴とする狭心症として発症することが多く、発症から受診・治療までの時間が遅延することも大きな問題だと指摘しています^[4]。冠動脈の造影検査で誰の目にもわかる狭窄が写らない微小血管狭心症は、この「非典型的な症状」の代表例だと考えられます。胸の圧迫感というよりも、消化器の不調やあご・肩甲骨・後頭部の痛みとして出ることがある点も^[4]、周囲や本人が心臓の病気だと気づきにくい一因になっていると考えられます。

日本循環器学会の急性冠症候群ガイドラインも、非典型的な症状はとくに高齢者、糖尿病のある人、女性の患者にしばしばみられ、高齢者では息切れだけ、あるいは全身倦怠感や食欲不振、失神だけが心筋虚血の唯一のサインになることもあると述べています^[2]。同ガイドラインは、症状の性状だけで急性冠症候群を除外してはならないとも注意を促しています^[2]。「検査で異常がないから」「更年期のせいだろう」で片づけず、症状の記録を医師に伝え続けることが、遅れた診断を防ぐ具体的な対策になると考えられます。

治療 — 薬物療法と生活習慣の見直し

日本循環器学会のガイドラインが市民向けに示す説明では、微小血管狭心症の治療にはカルシウム拮抗薬やベータ遮断薬などが推奨されるとされ、症状が抑えられない場合は血管拡張作用のあるアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬などの薬剤を追加することがあるとされています^[1]。同ガイドラインは、微小血管狭心症では発作時のニトログリセリンの舌下投与の効果が乏しい例も多く存在すると述べています^[1]。

東京女子医科大学雑誌の総説も同様に、現在のところ微小血管狭心症には確立した治療法はなく、狭心症の発作時によく使われる硝酸薬の有効率は50％以下にとどまり、カルシウム拮抗薬が効く例が多いと報告しています^[4]。十分な効果が得られない場合は、スタチンやACE阻害薬などNOの産生を助ける薬剤を追加し、メタボリックシンドロームがある場合は運動療法・食事療法、適度な飲酒、禁煙指導、精神的なサポートが有用とされています^[4]。

冠攣縮性狭心症を合併している場合、日本循環器学会のガイドラインは、禁煙、血圧管理、適正体重の維持、耐糖能障害や脂質異常症の是正、過労や精神的ストレスの回避、節酒をクラスI（強く推奨される治療）として位置づけています^[3]。とくに喫煙は冠攣縮性狭心症の確立したリスク因子とされ、禁煙指導が徹底されるべきだとされています^[3]。

治療薬を層別化して使い分ける効果を検証した海外のCorMicA試験（2018年発表）では、侵襲的な検査でINOCAと診断された150例を対象に、標準治療群と、冠攣縮性狭心症にはカルシウム拮抗薬・硝酸薬など、微小血管性狭心症にはベータ遮断薬・カルシウム拮抗薬などを使い分ける治療強化群に分けて経過を見たところ、治療強化群で半年後の症状やQOL（生活の質）の改善が得られたと報告されています^[3]。ただしこの試験は左前下行枝という1本の血管を中心とした評価にとどまっており、さらなる研究が必要とされています^[1]。

日本内科学会雑誌の総説は、今後さらに研究が期待される治療薬として、Rhoキナーゼ阻害薬、心拍数を下げるイバブラジン、PDE阻害薬、血管を収縮させる物質をブロックするエンドセリン拮抗薬、エストロゲン補充療法などを挙げています^[3]。日本循環器学会のガイドラインによると、実際に微小血管狭心症を対象にエンドセリンA受容体拮抗薬の効果を調べるPRIZE試験や、女性のINOCA患者を対象にスタチンとACE阻害薬・ARBの効果を調べるWARRIOR試験など、国際的な臨床試験が進行中だとされています^[1]。ただしこれらはいずれも研究段階の治療であり、現時点で標準治療として確立しているわけではない点には注意が必要です。

なお、この記事では薬の具体的な用量やブランド名は取り扱っていません。薬の種類・量・飲み方は、症状や合併症、他の持病によって医師が個別に判断するため、必ず主治医の指示に従ってください。

放置するとどうなるか — 「様子を見ていい」とは言い切れない理由

「検査で異常なしと言われたから、たいした病気ではないはず」と考えたくなりますが、報告されている数字を見る限り、放置してよいとは言い切れません。ここでは、混同しやすい2つの病態を分けて、それぞれ何が報告されているかを整理します。

微小血管狭心症そのものについて：日本循環器学会のガイドラインは、微小血管の攣縮（MVS）がある患者の生命予後は悪くないとしつつも、心筋梗塞を呈する例も報告されていると述べています^[1]。つまり「命に関わることはまずない」と言い切れる段階ではなく、「多くは重症化しないが、一部で心筋梗塞に至る例が報告されている」というのが、ガイドラインが示す実際の位置づけです。

また、女性を対象にした米国の大規模な追跡研究（WISE研究）では、有意な狭窄も虚血の所見もない673例を平均5.2年追跡したところ、その多くは心筋梗塞や脳卒中には至らなかったものの、胸痛が消えずに続いた患者群では心血管イベントの発症率が2倍強高かったと報告されています^[4]。この報告をまとめた東京女子医科大学雑誌の総説は、こうした患者には注意深い診断と治療が必要だと述べています^[4]。「検査で異常なし」であっても、症状が続くこと自体がリスクのサインになりうるということです。

合併しやすい冠攣縮性狭心症について：微小血管狭心症は冠攣縮性狭心症と合併することがあり^[3]、こちらは致死性不整脈や突然死との関連が報告されている病態です。日本国内34施設へのアンケート調査では、2014〜2018年の5年間に確認された5,726人の心臓突然死のうち、808人（14％）が冠攣縮性狭心症によるものだったとされています^[1]。この数字はあくまで冠攣縮性狭心症に関するものであり、微小血管狭心症単独のリスクと同じではありませんが、両者が合併しうる以上、無関係な数字とは言えません。冠攣縮性狭心症の予後が悪くなる要因として、院外での心停止の既往、喫煙、安静時の狭心症、太い冠動脈の狭窄の合併、複数の血管に及ぶ攣縮、発作時の心電図のST上昇などが報告されています^[1]。

両者をまとめた総説は、冠攣縮性狭心症や冠微小循環障害（CMD）の患者は、心臓に病気がなく同じ心血管リスクを持つ人と比べて、心血管死や心筋梗塞のリスクが4〜5倍あると報告しています^[3]。血管内皮の機能障害を合併したCMDは予後がさらに悪いとされ、血管内皮機能の指標が1段階悪化するごとに、その後の心血管イベントのリスクがおよそ2倍になるとの報告もあります^[3]。

まとめると、微小血管狭心症は「気のせい」でも「絶対に危険」でもなく、症状が続く限り心血管イベントのリスクを高める可能性がある病態として、きちんと診断と治療を受け続ける必要がある病気だと考えられます^[1][4]。「検査で異常なし」を理由に受診をやめてしまうのではなく、症状の経過を医師に伝え続けることが重要です。

冠攣縮性狭心症との違い — 症状の出方で見分けるヒント

微小血管狭心症とよく比較される「冠攣縮性狭心症」は、太い冠動脈自体が一時的に過度に収縮するタイプの狭心症です^[1]。日本循環器学会が市民向けに示す説明によると、冠攣縮性狭心症は運動中ではなく安静時、とくに夜間の就眠中から早朝にかけて生じやすいのが特徴とされています^[1]。症状は胸が圧迫される感じ、詰まる感じ、締め付けられる感じなどが多く、痛みは前胸部を中心に、奥歯や顎、左肩から左腕に及ぶこともあり、数分ほど持続してニトログリセリンの舌下投与で速やかに消えることが多いとされています^[1]。

これに対して微小血管狭心症は、安静時にも労作時にも起こりうること、ニトログリセリンの効果が乏しい例が多いこと、閉経前後の女性に多いことが特徴として報告されています^[1][4]。ただし、症状の出方だけで2つを完全に区別することは難しく、実際に両方が合併している場合も報告されているため^[3]、最終的には心臓カテーテル検査による誘発試験など専門的な検査で確かめる必要があります^[1]。次の表は、この記事で扱う2つの狭心症と、119番通報が必要な急性心筋梗塞・不安定狭心症の違いを、報告されている数値で並べたものです。

出典：日本循環器学会のガイドライン2件^[1][2]、東京女子医科大学雑誌^[4]をもとにJHO編集部が作成。個々の症状の感じ方には幅があり、この表だけで自己診断せず、迷ったら医療機関に相談してください。

胸痛の原因は心臓だけではない — 他の病気の可能性

日本循環器学会の急性冠症候群ガイドラインによると、急な胸痛で救急外来を受診する患者のうち、心筋梗塞や不安定狭心症などの急性冠症候群は半数程度で、残り半数は心臓以外の病気によるものだと報告されています^[2]。同ガイドラインは、緊急に見分ける必要がある病気として急性大動脈解離と急性肺血栓塞栓症を挙げ、大動脈解離では引き裂かれるような激しい痛みが背中側にまで広がることがあり、肺血栓塞栓症では呼吸困難や頻呼吸を伴うことが多いとしています^[2]。心臓以外では、逆流性食道炎、食道の痙攣、消化性潰瘍、胆石・胆嚢炎、肋間神経痛、帯状疱疹、肋骨や筋肉の障害、不安神経症なども胸の痛みの原因になるとされています^[2]。

こうした病気のなかには市販薬や自己判断での経過観察がなじむものもありますが、痛みの原因を自分で正確に見分けるのは医療者でも簡単ではありません^[2]。前の章の基準に当てはまる強い痛みや長引く痛みがあれば、原因をあれこれ推測する前に医療機関を受診し、必要な検査を受けることが遠回りのようで実は近道だと考えられます。

冠攣縮性狭心症の診断の実際 — 心臓カテーテル検査でわかること

日本循環器学会が市民向けに公開している説明によると、冠攣縮性狭心症の診断でもっとも重要なのは症状の問診だとされています^[1]。夜間から早朝の安静時に胸痛が生じたときに12誘導心電図を記録できれば、心筋虚血に特徴的な変化が確認され診断が確定するとされていますが、症状が出ている瞬間に病院で心電図を記録できる機会は限られるため、実際には難しいことが多いとされています^[1]。24時間記録するホルター心電図であれば、症状がほぼ毎日出る人では発作時の記録がとれる可能性が高くなりますが、症状が1か月から数か月に1回程度の人では記録できる可能性は低くなるとされています^[1]。

そこで確定診断のために行われるのが、心臓カテーテル検査による冠攣縮誘発試験です^[1]。細い管（カテーテル）を動脈から入れて冠動脈を撮影したあと、アセチルコリンまたはエルゴノビンという薬剤を冠動脈内に注入し、攣縮が誘発されるかどうかを観察します^[1]。このとき冠動脈に一過性の完全閉塞や、それに近い狭窄が生じて、いつもと同じ胸部症状が現れ、心電図に虚血のサインが見られれば、冠攣縮性狭心症と確定診断できるとされています^[1]。誘発された攣縮の多くは数分以内に自然に消えるとされています^[1]。

INOCAの診断の流れ — 太い血管と細い血管を分けて調べる2段階の手順

日本内科学会雑誌の総説は、INOCA（冠動脈閉塞を伴わない心筋虚血）の診断手順を2段階で説明しています^[3]。

出典：日本内科学会雑誌「冠攣縮性狭心症と冠微小循環障害」^[3]（原資料：日本循環器学会2023年ガイドライン フォーカスアップデート版）

この2段階の評価を組み合わせることで、症状の原因が冠攣縮性狭心症なのか、微小血管狭心症（CMD）なのか、あるいは両方が合併しているのかを見分ける「エンドタイピング」を行うとされています^[3]。なお日本ではアセチルコリン誘発試験を先に行うのが一般的とされる一方、欧米ではCFR・IMRの計測を先に行うことが多いとされ、この手順の標準化は今後の世界的な課題とされています^[3]。

また、INOCAやMINOCA（冠動脈に有意狭窄がないのに起きた心筋梗塞）と診断された患者を対象にした複数の研究をまとめた報告では、INOCAと診断された症例の13〜53％、MINOCAと診断された症例の16〜54％に、微小血管の攣縮（MVS）が見つかったとされています^[3]。研究によって幅があるのは、冠攣縮誘発試験の実施率や、試験中に冠静脈洞の血液の乳酸値を測定したかどうかが研究ごとに異なるためだと説明されています^[3]。

日本と欧州のガイドラインの位置づけの違い

2019年に発表された欧州心臓病学会（ESC）の慢性冠症候群（CCS）に関するガイドラインでは、臨床現場で頻繁に経験する6つのサブタイプの1つ（CCS V）として、冠攣縮または冠微小循環障害を伴う狭心症患者が明確に位置づけられており、これは日本循環器学会が扱うINOCAに相当するとされています^[3]。両者は「原因不明の胸痛」ではなく、原因を特定して治療すべき独立した病態として扱う方向性は共通していますが、診断の際にどちらの検査を先に行うかという実務面では違いがあり、それによって診断される病型の割合が変わりうることは前述のとおりです^[3]。この診断手順の標準化は今後の世界的な課題だとされています^[3]。

日常生活で気をつけられること

微小血管狭心症そのものを自分で治す方法は確立されていませんが^[4]、報告されている誘因への対策は、症状のコントロールや今後の心血管リスクを下げるうえで役立つと考えられます。東京女子医科大学雑誌の総説は、精神的ストレス、糖尿病、脂質異常症、高血圧症、メタボリックシンドローム、喫煙などが微小血管の収縮を誘発するとしています^[4]。また日本循環器学会のガイドラインは、合併しやすい冠攣縮性狭心症の発作予防として、禁煙、血圧管理、適正体重の維持、耐糖能障害や脂質異常症の是正、過労や精神的ストレスの回避、節酒をクラスI（強く推奨）としています^[3]。とくに大量の飲酒をした日の夜間や翌朝は発作が起きやすいとされているため^[1]、飲酒量に気をつけ、内服している薬がある場合は飲酒時も忘れずに服用することが大切だとされています^[1]。

冠攣縮性狭心症では、Ca拮抗薬による発作予防を医師の指示なく自己判断で急に中断すると、症状が悪化する「リバウンド」が起こることがあるとも注意喚起されています^[1]。微小血管狭心症でも治療薬を使っている場合は、体調が良くなったからといって自己判断で中止せず、必ず医師に相談してください。

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