糖尿病網膜症の初期症状｜自覚症状がないまま進行する理由と受診時期

糖尿病網膜症とは？自覚症状がないまま進行する仕組み

糖尿病網膜症は、高血糖状態が続くことで網膜(目の奥でカメラのフィルムに当たる組織)の細い血管が傷み、血液の成分が漏れ出したり、血管が詰まったりして起こる病気です^[1]。日本糖尿病眼学会の「糖尿病網膜症診療ガイドライン(第1版)」では、糖尿病網膜症は糖尿病に起因した特徴的な眼底所見を呈する病態で、基本的には網膜における細小血管障害に起因するさまざまな変化が生じるとされています^[1]。網膜は目の奥をおおう薄い膜で、光を電気信号に変えてはじめて「見える」という感覚が生まれる、いわばカメラのフィルムやセンサーにあたる組織です。この網膜を養う細い血管が高血糖によって少しずつ傷むことで、血管から血液の成分が漏れたり(血管透過性亢進)、血管そのものが詰まったり(毛細血管閉塞)し、さらに進むと酸素不足を補おうとして異常な新しい血管(新生血管)が伸びてくる、という順番で病状が進んでいきます^[1]。

この病気が怖いのは、痛みがないことです。網膜そのものには痛みを感じる神経がほとんどなく、血管が壊れても本人はまったく気づきません。日本糖尿病眼学会のガイドラインは「糖尿病網膜症はかなり進行しても自覚症状がほとんどない場合があるため、自覚症状の有無にかかわらず、眼科で検診を受ける必要性は広く啓発されるべきである」とはっきり述べています^[1]。日本眼科医会も、網膜症は自覚症状が現れないうちに進行し、自覚症状が現れたときにはすでに失明の危機に瀕した状態であることがほとんどだと注意を呼びかけています^[3]。

視力に直結する黄斑(網膜の中心、ものを見るときにピントが合う部分)に病変が及ばない限り、原則として視力は下がりません^[1]。つまり「今日もよく見える」ことは「網膜症が進んでいない」ことの証明にはならないのです。米国眼科学会(AAO)のガイドラインも同じ趣旨を強く述べており、患者には「視力が良く自覚症状がなくても、治療が必要なほど病状が進んでいることがある」ことを教育すべきだとしたうえで、Joslin糖尿病センターの10年観察研究では軽症の糖尿病網膜症患者の89%、視力を脅かすレベルの網膜症(VTDR)患者でも55%が、自分に眼の病気があることを自覚していなかったと報告されています^[2]。「自分は大丈夫」という感覚そのものが、この病気ではあてにならないのです。

どれくらいの人がこの状態にあるのでしょうか。日本人2型糖尿病患者1,221名(平均年齢58.2歳、平均罹病期間9.8年)を8年間追跡したJapan Diabetes Complications Study(JDCS)では、糖尿病網膜症の発症率は年3.83%であったと報告されています^[1]。世界35か国22,896名分のデータを集めたメタ解析研究では、世界人口で年齢調整した糖尿病網膜症の有病率は35.4%、視力をおびやかす可能性のある糖尿病網膜症(増殖網膜症または黄斑浮腫)は11.7%と報告されています。このうち日本を含むアジア地域に限ると、糖尿病網膜症の有病率は19.9%、視力をおびやかす可能性のある糖尿病網膜症は5.3%と、世界全体より低い値でした^[1]。決して珍しい合併症ではなく、だからこそ「症状が出てから考える」のではなく、あらかじめ受診のリズムを知っておくことに意味があります(糖尿病の合併症全体についてはこちら)。

病期別の初期症状と見え方 — 単純・増殖前・増殖の3段階

糖尿病網膜症は、進行の程度によって主に3つの病期に分けられます。日本糖尿病眼学会のガイドラインによれば、日本で臨床現場に広く使われているDavis分類では、単純糖尿病網膜症・増殖前糖尿病網膜症・増殖糖尿病網膜症の3期に分類され、これは国際重症度分類の軽症〜中等症非増殖網膜症・重症非増殖網膜症・増殖網膜症にほぼ対応します^[1]。

出典：日本糖尿病眼学会「糖尿病網膜症診療ガイドライン(第1版)」表1(糖尿病網膜症重症度分類の対応の目安)を基にJHO編集部が作成^[1]

日本糖尿病眼学会のガイドラインで重要なのは、「増殖前」という名前がついていても、増殖前糖尿病網膜症の定義そのものは無灌流領域(血が届かない網膜の領域)が蛍光眼底造影で確認されることで、眼底所見としては軟性白斑の有無が目安の一つになるという点です^[1]。この段階までは、本人が「見えづらい」と感じることはむしろ少なく、だからこそ眼科での定期検査でしか見つけられません。

また、同ガイドラインによれば新福田分類という日本独自の分類法もあり、糖尿病網膜症を良性と悪性に区別し、比較的軽症の単純糖尿病網膜症は良性、血管閉塞や新生血管が生じて活動性が高く網膜光凝固の適応となる症例を悪性としています^[1]。同ガイドラインによれば、糖尿病連携手帳や糖尿病眼手帳には、これらDavis分類・国際重症度分類・新福田分類の3つが並記されていることがあり、内科と眼科のどちらにかかっても同じ病状を共有できるように工夫されています^[1]。自分の手帳やお薬手帳に「A1」「B2」といった記号や「単純網膜症」「PDR」といった表記があれば、この記事の病期分類表と照らし合わせてみてください。

眼科受診のタイミング — 糖尿病の型・病期ごとに違う理由

日本糖尿病眼学会のガイドラインは、原則として糖尿病と診断された時点で全例が眼科医の診察を受け、糖尿病網膜症の評価を受けるべきだとしています^[1]。1型・2型で初回受診のタイミングの考え方が少し異なります。

初回受診の後、次はいつ受診すればよいかという「受診の目安」は、病期に応じて次のように推奨されています^[1]。

出典：日本糖尿病眼学会「糖尿病網膜症診療ガイドライン(第1版)」表3(推奨される眼科診察間隔)^[1]

ただし、これらの間隔はあくまで目安であり、実際の受診間隔は受診した眼科医の指導に従うべきとガイドラインは明記しています。高血糖状態が続く場合には網膜症がなくてもより密な間隔が検討され、視力をおびやかす糖尿病黄斑浮腫を伴う場合はより密な間隔が推奨されます^[1]。

特に注意が必要な人 — 罹病期間が長い人・思春期・妊娠中の人

自覚症状に頼れない病気だからこそ、「自分がどれくらいリスクの高い立場にいるか」を知っておくことには意味があります。米国眼科学会(AAO)のガイドラインは、思春期の患者は進行リスクが高まるため、より一層の注意(increased vigilance)が必要だと注記しています^[2]。成長期のホルモン変化が血糖コントロールを難しくしやすいことに加え、糖尿病の罹病期間そのものが延びていく時期でもあるためです。

妊娠中の糖尿病(1型・2型とも)についても特別な配慮が必要です。AAOのガイドラインでは、妊娠を計画している段階または妊娠がわかったらできるだけ早く、遅くとも妊娠初期のうちに眼科を受診することが推奨されており、その後の受診間隔は網膜症なし〜中等症非増殖網膜症で3〜12か月ごと、重症非増殖網膜症以上ではより頻回の1〜3か月ごとに設定されています^[2]。なお、妊娠中にはじめて診断される妊娠糖尿病(gestational diabetes)の場合は、妊娠中の眼科受診は必須ではなく、網膜症のリスクが増加するともされていません^[2]。これは「もともと糖尿病があって妊娠した人」と「妊娠をきっかけに血糖値の異常が見つかった人」とで、必要な対応が異なるということを意味します。ただし、日本糖尿病眼学会のガイドラインは、妊娠糖尿病そのものは眼科検査を要しないとしつつも、妊娠前から高血糖があった可能性を否定できない場合には、問診でその既往を確認したうえで判断すべきだと注記しています^[1]。自己判断で「妊娠糖尿病だから受診不要」と決めつけず、妊娠前の血糖値についても医師に伝えることが大切です。

出典：American Academy of Ophthalmology「Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern」Table 2^[2]

糖尿病黄斑浮腫 — どの病期でも起こりうる別ルートの視力低下

ここまでの3段階(単純・増殖前・増殖)とは別に、「糖尿病黄斑浮腫」という状態があります。これは黄斑(網膜の中心部)がむくんで層構造が乱れることで視力が低下するもので、日本糖尿病眼学会のガイドラインは「糖尿病網膜症の早期から晩期まで、どの病期においても糖尿病黄斑浮腫は発症する可能性がある」と明記しています^[1]。つまり、単純網膜症のごく初期の段階であっても、黄斑にむくみが及べば見え方に影響が出ることがあります。

黄斑浮腫は「中心窩を含む糖尿病黄斑浮腫」と「中心窩を含まない糖尿病黄斑浮腫」に分けられ、黄斑の中でも最も視力に重要な中心窩に浮腫が及ぶまでは、原則として視力は低下しないとされています^[1]。逆に言えば、中心窩に浮腫が迫ってくると、物がゆがんで見える「変視症」や視力低下として自覚されるようになります^[1]。

これらの警告サインに共通するのは、いずれも「本人がはっきり異変として気づける」段階まで進んでしまっているという点です。逆に言えば、この段階に至る前の単純網膜症・増殖前網膜症の間は、症状という形での警告は基本的に出ません。だからこそ、症状が出るのを待つのではなく、あらかじめ決められた受診間隔を守ること自体が「警告サインの代わり」になります。次のようなサインがあれば、次の定期受診日を待たずに、すぐに眼科を受診してください。

眼底所見の用語を知る — 毛細血管瘤・硬性白斑・IRMA・新生血管とは

眼科で「毛細血管瘤がありますね」「軟性白斑が出ています」と言われても、何のことかわからなければ自分の病期を実感しにくいものです。ここでは、日本糖尿病眼学会のガイドラインが病期分類の根拠として挙げている主な所見を整理します^[1]。

出典：日本糖尿病眼学会「糖尿病網膜症診療ガイドライン(第1版)」表1を基にJHO編集部が作成^[1]

眼科の検査でわかること — 眼底検査とOCTの役割

自覚症状に頼れない以上、「何をどう検査するか」が命綱になります。日本糖尿病眼学会のガイドラインによれば、散瞳(目薬で瞳孔を広げること)下での倒像鏡もしくは前置レンズによる眼底検査が糖尿病網膜症診療の基本とされ、毛細血管瘤、点状または斑状出血、硬性白斑、軟性白斑、静脈数珠状拡張、網膜内細小血管異常(IRMA)などを念頭に観察します^[1]。視力検査だけでは黄斑に及ぶまで異常が出ないため、この眼底検査こそが早期発見の要になります。

近年広く使われているのが光干渉断層計(OCT)です。OCTは非侵襲的(体を傷つけない方法)に網膜の断面を高解像度で描出できる検査機器で、網膜の厚みを測ることで黄斑浮腫のモニタリングや硝子体牽引の有無、滲出性網膜剥離といった形態の観察に有用とされています^[1]。糖尿病黄斑浮腫の診断でも、OCTで測定した中心網膜厚が基準値(通常300μm以上)を超えるかどうかが、中心窩を含む糖尿病黄斑浮腫かどうかの判定に用いられます^[1]。より詳しい血管の状態を調べる必要がある場合には、蛍光眼底造影(FA)という、造影剤を使って血管の詰まり(無灌流領域)や新生血管からの漏出を確認する検査が行われることもあります^[1]。

これらはいずれも、視力検査や本人の自覚症状だけでは絶対にわからない情報です。「見えているから眼底検査は不要」という考え方が、この病気に関しては成り立たない理由がここにあります。

造影剤を使う蛍光眼底造影(FA)は、詳しい情報が得られる一方で副作用のリスクもゼロではありません。日本眼科学会の眼底血管造影実施基準によれば、FAにおける全副作用の発現率は1.1〜11.2%とされ、その多くは軽症(発疹やかゆみなど)ですが、重症例や、まれに死亡例の報告もあるため、検査を受ける際は事前に医師から説明を受け、疑問があれば率直に質問することが勧められます^[1]。とはいえ、通常の散瞳眼底検査やOCTだけで病期の評価・受診間隔の判断は十分に行えることがほとんどで、FAは病期の判定や治療方針の決定に特に詳しい情報が必要な場合に選択される検査です。どの検査が必要かは、眼科医がそのときの所見に応じて判断します。糖尿病と診断された直後の眼科スクリーニングそのものについてはこちらの記事で年齢別に整理しています。

進行を防ぐためにできること — 血糖・血圧・脂質のコントロール

眼科での定期検査と並んで重要なのが、全身の管理です。日本糖尿病眼学会のガイドラインが引用するSteno-2研究では、微量アルブミン尿を認める2型糖尿病患者を対象に、血糖・血圧に加えて脂質異常症や生活習慣(食事療法・運動療法・禁煙指導)といった複数の因子に介入する強化療法を行ったところ、標準療法群に比べて糖尿病網膜症の進展リスクが58%まで低下したと報告されています^[1]。日本人を対象としたJ-DOIT3研究でも同様の結果が報告されており^[1]、「血糖値だけ」ではなく血圧・脂質・生活習慣を含めた総合的な管理が網膜症の予防・進行抑制に重要だと考えられています。

網膜症の進行しやすさは、糖尿病にかかっている期間の長さとも関係します。米国眼科学会(AAO)のガイドラインでは、発症から5年後には1型糖尿病患者の約25%に、10年後には約60%に、15年後には約80%に何らかの網膜症がみられるとするデータが紹介されています^[2]。だからこそ、糖尿病にかかっている年数が長い人ほど、たとえ現在自覚症状がなくても、眼科の定期受診をおろそかにしないことが重要になります。

血糖コントロールの目標値についても、日本糖尿病眼学会のガイドラインは日本人2型糖尿病患者を対象としたKumamoto Studyを引用し、HbA1cがおよそ7.0%未満(NGSP値換算)であれば、細小血管合併症(網膜症を含む)の発症・進展が予防できることが示唆されていると紹介しています^[1]。血圧についても、The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathyでは収縮期血圧が10mmHg上昇すると初期の糖尿病網膜症のリスクが10%、増殖糖尿病網膜症や糖尿病黄斑浮腫のリスクが15%上昇するとされ^[1]、英国のUKPDS研究では逆に収縮期血圧を10mmHg下降させることで、厳格な血圧管理により網膜症の進展が35%減少し、視力低下も47%減少したと報告されています^[1]。血糖値だけでなく血圧のコントロールも、内科の主治医と連携しながら継続する価値があるということです(糖尿病と高血圧の関係についてはこちら)。HbA1cなど血糖の指標を追う検査についてはA1C検査の解説もあわせて参考にしてください。

喫煙については、1型・2型で影響の出方が異なる可能性が指摘されています。日本糖尿病眼学会のガイドラインが引用するメタ解析では、1型糖尿病患者では喫煙が網膜症進展リスクの増大と関連したが、2型糖尿病患者では同様の関連を認めなかったと報告されています^[1]。また、血清脂質についてもEarly Treatment Diabetic Retinopathy Study(ETDRS)で高脂血症と硬性白斑の黄斑沈着との関連が報告されており、脂質異常症の適切な治療が網膜症の進行予防に良い影響を示す可能性があるとされています^[1]。血糖・血圧・脂質・禁煙という、糖尿病そのものの管理でよく耳にする項目が、そのまま目を守る対策にもなっているわけです。網膜症以外の危険因子を含めた全体像は糖尿病の危険因子5つの記事でも解説しています。

日本と米国のガイドライン比較 — 受診タイミングはどちらが早いか

日本糖尿病眼学会(JSOD)は自覚症状の有無にかかわらず眼科で検診を受ける必要性を広く啓発すべきだとし^[1]、米国眼科学会(AAO)も視力が良く自覚症状がなくても病状が進んでいることがあると患者教育を求めています^[2]。両者とも自覚症状に頼らない方針を掲げている一方で、初回受診のタイミングと病期別の受診間隔には具体的な違いがあります。

日本のガイドラインの方が、重症の非増殖網膜症・増殖網膜症の段階でより短い受診間隔を推奨しています。1型糖尿病の初回受診についても、日本は「診断時」、米国は「発症5年後」と、日本の方が早い時期の受診を求めています^[1][2]。この違いがどちらが医学的に優れているかをJHOが判定することはできません。日本国内で治療を受ける場合は、日本糖尿病眼学会の基準に沿った眼科医の指示に従うことが基本になります。

なぜこうした違いが生まれるのでしょうか。日本糖尿病眼学会のガイドラインは、1型糖尿病の初回受診タイミングについて、欧米では発症後6〜7年で網膜症発症のリスクが上昇するため発症5年をめどに眼科検査を実施することが求められているが、成人発症も多い日本人1型糖尿病患者におけるデータは不十分であり、現段階では診断時の眼科検査が推奨されるとしています^[1]。つまり、日本が米国よりあえて早めの受診を求めているのは、日本人特有のデータがまだ十分にそろっていないための「安全側に倒した」判断だと理解できます。海外の情報サイトで「発症5年後でよい」という記述を見かけても、日本で治療を受けているなら日本のガイドラインの基準を優先してください。

まとめ — 「見えているから大丈夫」を手放す

糖尿病網膜症でもっとも危険なのは、進行の速さそのものよりも、「進行していることに本人が気づけない」という構造です。日本糖尿病眼学会のガイドラインによれば、単純網膜症の段階でも増殖前糖尿病網膜症の段階でも、黄斑に及ばない限り視力はほとんど落ちません^[1]。同ガイドラインは、急な視力低下や視野の欠けとして自覚したときには、すでに増殖網膜症まで進み、硝子体出血や網膜剥離が起きていることが少なくないと述べています^[1]。だからこそ、糖尿病と診断された時点で眼科を受診し、その後は「網膜症なし=1年に1回」「単純網膜症=6か月に1回」「増殖前網膜症=2か月に1回」「増殖網膜症=1か月に1回」という、同ガイドラインが示す病期に応じた受診リズムを、症状の有無にかかわらず守ることが、失明を防ぐもっとも確実な方法です^[1]。

よくある質問