不安定狭心症とは｜今すぐ119番すべき症状と前兆の見分け方

この記事の要点をまとめると、次のとおりです。

今、胸が痛むあなたへ ― 不安定狭心症を疑ったときの受診の目安

不安定狭心症と労作性狭心症の違い ― 何が「不安定」なのか

不安定狭心症という病名を見て、まず知りたいのは「いつもの狭心症と何が違うのか」だと思います。国立循環器病研究センターは、不安定狭心症を「冠動脈の狭窄した部位にプラークが血管内に存在し血管内が閉塞する危険性が高く、心筋梗塞の前段階にある状態」と説明しています^[2]。

日本循環器学会のガイドラインによると、動脈硬化が進んでプラークが成長し、血管の内腔が狭くなると、運動など体に負担がかかったときだけ血流が足りなくなる労作性狭心症が起こります。これに対し、プラークの表面を覆う線維性の膜が破れて（破綻して）血栓ができると、内腔が急激にさらに狭くなり、安静にしていても血流が不足するようになります^[1]。同じガイドラインは、この血栓形成による不安定狭心症・急性心筋梗塞・虚血による心臓突然死は、労作性狭心症におけるプラークの進展過程とは一線を画したイベントであり、まとめて急性冠症候群として扱うべきだと述べています^[1]。

両者の違いを整理すると、次の表のようになります。

出典：国立循環器病研究センター「不安定狭心症」^[2]／日本循環器学会「急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）」^[1]

この表でいちばん覚えておいてほしいのは「危険度」の行ではなく、「今までと比べて悪化しているかどうか」という基準です。国立循環器病研究センターも、痛みの持続時間が徐々に長くなっている場合や、発作の回数が増えている場合は、心筋梗塞発症の危険性が非常に高い状態だと述べています^[2]。つまりこの病気とは、新しく症状が出た・強くなった・頻繁になった・安静時にも出るようになった、という「変化」そのものが定義の中心にあると考えられます。夜間・安静時の胸の痛みの中には、冠動脈が急にけいれんする冠攣縮性狭心症が原因のケースもあり、詳しくは「夜中の胸痛、原因は心臓のけいれん？日本人に多い冠攣縮性狭心症とは」もあわせてご覧ください。

不安定狭心症の重症度は、1989年にBraunwaldが提唱した分類が国際的によく用いられており、日本循環器学会のガイドラインもこの分類を紹介しています^[1]。

出典：日本循環器学会「急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）」（Braunwald E. 1989をもとに作表）^[1]

このほかBraunwald分類には、貧血や発熱など心臓以外の原因で起こる「クラスA」、そうした原因がない「クラスB」、心筋梗塞の発症後2週間以内に起こる「クラスC」という臨床状況の分類もあり、日本循環器学会はクラスⅡ・ⅢおよびクラスB・Cが中等度〜高リスクにあたるとしています^[1]。

急性冠症候群（ACS）の中での位置づけ ― NSTEMI・STEMIとの違い

不安定狭心症は、単独の病気というより急性冠症候群という大きな枠組みの一部です。日本循環器学会のガイドラインは、急性心筋梗塞をST上昇の有無で「ST上昇型心筋梗塞（STEMI）」と「非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）」に分け、不安定狭心症とNSTEMIをあわせて「非ST上昇型急性冠症候群（NSTE-ACS）」として扱うと説明しています^[1]。急性冠症候群全体についてさらに詳しく知りたい方は、「急性冠症候群：心臓を守るための最新知識と対策」もあわせてご覧ください。

UAとNSTEMIを、来院した直後に見分けるのは難しいとされています。日本循環器学会のガイドラインによれば、両者は心電図に持続的なST上昇がないという点では共通しており、心筋バイオマーカー（心筋トロポニン）が上昇するかどうかで最終的に区別されます。トロポニンが上昇すればNSTEMI、上昇しなければ不安定狭心症という診断になると日本循環器学会のガイドラインは説明しています^[1]。

出典：日本循環器学会「急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）」^[1]

なぜNSTEMIとUAを一括して扱うのでしょうか。日本循環器学会のガイドラインは、初療時にトロポニンの結果を待たずに治療の集中度を決めなければならない場面があるため、両者をまとめてNSTE-ACSとして初期診断・初期治療を進めると説明しています^[1]。つまり、救急外来で「これは不安定狭心症です」と確定診断がつくのは、トロポニンを繰り返し測定して上昇がないと確認できたあとになると考えられます。日本循環器学会のガイドラインによれば、心筋梗塞の診断はかつてクレアチンキナーゼ（CK）やCK-MBという心筋の酵素を中心に行われていましたが、心筋に特異性の高い心筋トロポニンの測定が臨床現場に普及したことで、より微小な心筋の傷害まで検出できるようになったと説明されています^[1]。この変化によって、以前ならCK/CK-MB上昇がなく「狭心症」とだけ診断されていたケースの一部が、現在ではトロポニンのわずかな上昇をもとにNSTEMIと診断されるようになったとも同ガイドラインは述べています^[1]。検査技術が進むほど、不安定狭心症とNSTEMIの境界線は微妙になってきていると考えられます。

診断はどう進むのか ― 心電図・心筋トロポニン・心エコー・冠動脈CT・心臓カテーテル検査

不安定狭心症が疑われた場合、日本循環器学会のガイドラインは、来院後10分以内にバイタルサインを確認し、12誘導心電図を記録するよう推奨しています^[1]。

心電図

心電図はACSの診断だけでなく、重症度評価にも重要な情報を与えます。日本循環器学会のガイドラインは、代表的な所見としてST下降と陰性T波を挙げ、陰性T波が6誘導以上に及ぶ場合や、前胸部誘導の陰性T波は左前下行枝（LAD）病変を示唆すると述べています^[1]。下壁誘導のST下降はLADの近位部閉塞の指標として最も有用とされる一方、右冠動脈（RCA）の近位部閉塞では右室梗塞を合併することがあり、その場合は予後が不良になりやすいとも日本循環器学会のガイドラインは説明しています^[1]。心電図の所見だけで、どの血管が原因かおおよその見当がつくこともあると考えられます。ただし注意が必要なのは、心電図に異常が出ないケースがあることです。日本循環器学会のガイドラインは、発症早期の心電図異常での診断感度は45%にとどまるとする研究を紹介しており、心電図が正常であることは急性冠症候群を否定する材料にはならないと位置づけています^[1]。

心筋トロポニン

日本循環器学会のガイドラインは、急性冠症候群が疑われる患者では、診断・治療方針の決定・リスク評価のために心筋トロポニンをすみやかに測定し、高感度測定を推奨するとしています^[1]。ここで重要なのが繰り返し測定するという基準です。日本循環器学会のガイドラインによれば、非ST上昇型急性冠症候群の患者で初回の心筋トロポニンに上昇がなくても、症状出現から6時間以内は判断が難しいため、初回検査から1〜3時間後に再検査するとされています（定性検査の場合は6時間後に再検査）^[1]。1回の採血だけで「異常なし」と判断されなかったとしても、それは検査のやり直しが必要というだけで、症状が続くなら経過を見てよいという意味ではないと考えられます。日本循環器学会のガイドラインは、心筋梗塞の重症度（梗塞サイズ）を推定するために、発症後72〜96時間の心筋トロポニン値を用いることを考慮してもよいともしています^[1]。また、心不全の合併が疑われる場合には、BNPまたはNT-proBNPという別の血液検査値の測定を考慮してもよいと日本循環器学会のガイドラインは述べています^[1]。

心エコー法

日本循環器学会のガイドラインは、心エコー法によって局所の壁運動または左室機能全体を評価し、診断と鑑別を行うことを推奨クラスⅠとしています^[1]。日本循環器学会のガイドラインが紹介する研究では、心エコー法を用いた場合の心筋梗塞の診断感度は94%であった一方、発症早期の心電図異常での診断感度は45%にとどまったと報告されており、心電図だけに頼らない評価の重要性がうかがえます^[1]。

冠動脈CT・心臓カテーテル検査

国立循環器病研究センターは、この病気の確定診断には心臓カテーテル検査が不可欠であるとしたうえで、その前段階として胸部X線検査、心電図、心エコー、血液検査、冠動脈CT検査を行うと説明しています^[2]。心臓カテーテル検査は、冠動脈の狭窄部位を直接確認できる検査で、そのまま治療（後述するPCI）に移行できる利点があります^[2]。心臓カテーテル検査がどのように行われるかは、「心臓カテーテル検査の全貌：安全性と効果を徹底解説」の記事で詳しく説明しています。

リスクをどう見積もるのか ― GRACE・TIMIリスクスコアと治療のタイミング

不安定狭心症・NSTEMIをまとめたNSTE-ACSでは、症状の強さと重症度が必ずしも一致しないため、点数化されたリスクスコアで客観的に評価することが重要になります。日本循環器学会のガイドラインは、代表的なものとしてTIMIリスクスコアとGRACE ACSリスクスコアの2つを挙げています^[1]。

TIMIリスクスコア

日本循環器学会のガイドラインによれば、TIMIリスクスコアは次の7つの項目で判定し、それぞれ1点ずつ、該当する項目が多いほど今後2週間の心血管リスクが高いと評価します^[1]。

出典：日本循環器学会「急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）」（Antman EM, et al. 2000をもとに作表）^[1]

GRACE ACSリスクスコア

日本循環器学会のガイドラインは、STEMI・NSTE-ACSを含むACS症例の包括的なリスク評価にはGRACE ACSリスクスコアが用いられるとし、年齢・心拍数・収縮期血圧・初期血清クレアチニン・Killip分類・心停止による入院・心筋バイオマーカーの上昇・ST部分の偏位という8つの危険因子で算出すると説明しています^[1]。点数が高いほど、入院中および6ヵ月後までの死亡や心筋梗塞発症の危険性が高いと予測されます^[1]。

日本循環器学会のガイドラインが紹介する大阪急性冠症候群研究会のデータでは、生存して退院した時点のGRACEスコアが100点未満だった患者の長期死亡率（中央値3.9年の追跡）は2.0%だったのに対し、101〜120点では6.3%、121〜140点では11.8%、141点以上では16.8%と、点数が上がるほど死亡率が明確に高くなることが示されています^[1]。日本循環器学会のガイドラインは、GRACEスコアは項目が多く計算がやや複雑なぶん、TIMIリスクスコアより予測精度が優れていることが示唆されていると述べています^[1]。参考までに、GRACEスコアの主な加点の目安は次のとおりです。

出典：日本循環器学会「急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）」（Granger CB, et al. 2003・Eagle KA, et al. 2004をもとに作表）^[1]

血圧が低いほど、心拍数が速いほど、クレアチニン値（腎機能の指標）が高いほど加点が大きくなる、という向きを覚えておくと、数字の意味をイメージしやすくなると考えられます。実際の計算は医療者が専用のツールで行うため、患者自身が電卓で算出する必要はありません。

Killip分類 ― 聴診でわかる重症度

GRACEスコアの計算に使う「Killip分類」も、聴診所見から重症度を評価できる指標として日本循環器学会のガイドラインで紹介されています^[1]。

出典：日本循環器学会「急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）」^[1]

日本循環器学会のガイドラインによれば、Killip分類クラスⅣにあたる心原性ショックの患者の死亡率はいまだ40〜70%と高く、院内死亡の最大の原因になっているとされています^[1]。心原性ショックは、一般に30分以上持続する低血圧（収縮期血圧90mmHg未満）を伴う末梢循環不全と定義されますが、血圧が90mmHg以上でも組織の血流が悪い状態（プレショック）であれば、同様に緊急の対応が必要になると日本循環器学会のガイドラインは述べています^[1]。

リスクに応じた治療のタイミング

リスク評価の目的は「怖がらせること」ではなく、「いつ心臓カテーテル検査・血行再建を行うか」を決めることです。日本循環器学会のガイドラインは、NSTE-ACSの治療戦略を4段階に分けています^[1]。

出典：日本循環器学会「急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）」（Antman EM, et al. 2000をもとに作表）^[1]

「即時侵襲的治療戦略」に該当する状態は、日常語で言えば「薬でも痛みが治まらない」「血圧が下がってきた」「命にかかわる不整脈が出ている」といった状態です。これに該当しない場合でも、この病気と診断された時点で、多くはこの表のいずれかの戦略に沿って入院管理・検査のタイミングが決められると考えられます。

治療の流れ ― 抗血小板薬・抗凝固薬・PCI・冠動脈バイパス術（CABG）

不安定狭心症と診断されると、日本循環器学会のガイドラインに沿って、薬物治療と血行再建（カテーテル治療または手術）を組み合わせた治療が行われます^[1]。

薬物治療

• 抗血小板薬：日本循環器学会のガイドラインは、禁忌がない患者に対してアスピリンなどの抗血小板薬を生涯にわたり継続投与することを推奨クラスⅠ・エビデンスレベルAとしています^[1]。用量や組み合わせは、患者ごとの状態を見て医師が判断します。ステント留置後は、アスピリンに加えてP2Y12受容体拮抗薬を併用する2剤併用抗血小板療法（DAPT）が必要になります^[1]。日本循環器学会のガイドラインが紹介するCURRENT-OASIS 7試験では、PCIを受けた患者を対象に、クロピドグレルを600mg経口負荷した群は300mg負荷した群にくらべ、ステント血栓症が0.7%対1.3%、30日後の心血管事故が3.9%対4.5%と有意に低かった一方、出血性合併症は1.6%対1.1%と高率だったと報告されています^[1]。効果と出血リスクのバランスをどう取るかは、医療者が個々の患者の状態を見て判断します。
• 抗凝固薬：日本循環器学会のガイドラインによると、ヘパリンは再灌流療法が普及する以前から有用性が確立されており、現在はカテーテル治療の際に使用されるのが一般的です^[1]。
• 硝酸薬（ニトログリセリン）：日本循環器学会のガイドラインでは、胸痛や心筋虚血を和らげる目的で使われますが、血圧を下げる作用があるため投与量には注意が必要だとされています^[1]。
• β遮断薬：日本循環器学会のガイドラインでは、心拍数や心臓の仕事量を抑えることで、心筋の酸素需要を減らす薬として位置づけられています^[1]。
• スタチン：日本循環器学会のガイドラインは、急性期からストロング・スタチン（アトルバスタチン、ピタバスタチン、ロスバスタチンなど）を忍容できる最大用量で使用し、LDLコレステロール値70mg/dL未満を目標にすることを推奨しています。介入前のLDLコレステロール値にかかわらず、スタチンの投与自体が推奨されるとも述べています^[1]。

経皮的冠動脈インターベンション（PCI）・冠動脈バイパス術（CABG）

国立循環器病研究センターは、不安定狭心症の治療について、低リスクの場合は薬物療法が中心になる一方、高リスクの場合は冠動脈CTや冠動脈造影検査で狭窄部位を確認したうえで、必要に応じて経皮的冠動脈インターベンション（PCI）や冠動脈バイパス術（CABG）が行われると説明しています^[2]。PCIは、カテーテルを使って狭くなった血管をバルーンやステントで広げる治療で、一般的な狭心症のカテーテル治療と同様の方法です^[2]。

いつPCIを行うかは、前の章で説明したリスク評価に基づいて決まります。日本循環器学会のガイドラインは、心不全合併や血行動態不安定などがあれば2時間以内の即時侵襲的治療を、GRACEスコア140超などの高リスクなら24時間以内の早期侵襲的治療を、糖尿病や腎機能障害などがある中等度リスクなら72時間以内の後期侵襲的治療を推奨しています（前の章の表を参照）^[1]。

費用について

心臓カテーテル検査やPCIには高額な医療費がかかることがありますが、公的医療保険と高額療養費制度により、自己負担には上限が設けられています。詳しい自己負担の目安は、上の制度案内をご覧ください。

退院後の生活 ― 抗血小板薬をやめてはいけない理由と心臓リハビリテーション

抗血小板薬を自己判断でやめてはいけない理由

不安定狭心症でステントを入れた場合、医師の指示がある期間は抗血小板薬を飲み続ける必要があります。日本循環器学会のガイドラインは、チエノピリジン系抗血小板薬を6ヵ月以内に中止するとステント血栓症のリスクになると、国内のj-Cypher登録研究をもとに指摘しています^[1]。ステント血栓症は、ステントの中に急に血栓ができて血管が完全にふさがれる合併症で、命にかかわることがあります。日本循環器学会のガイドラインは、薬剤溶出性ステント留置後のDAPT（2剤併用抗血小板療法）の期間について、6〜12ヵ月を基本としつつ、近年は短くなる傾向があり、出血リスクが高い患者では短縮を考慮する場合もあると述べています^[1]。いずれにしても、抗血小板薬をいつまで続けるか・変更するかは自己判断ではなく、必ず主治医の指示に従ってください。

心臓リハビリテーション

日本循環器学会のガイドラインは、外来心臓リハビリテーションを行うことを推奨クラスⅠ・エビデンスレベルAとしています^[1]。心臓リハビリテーションには、監視下での運動療法に加えて、食事・禁煙・節酒・ストレス管理などの患者教育も含まれます^[1]。日本循環器学会のガイドラインが紹介する研究では、心臓リハビリテーションを行った群は行わなかった群にくらべて、退院後4ヵ月時点でBMI・禁煙の目標を達成した患者の割合が有意に高かったと報告されています^[1]。

危険因子の管理

日本循環器学会のガイドラインが紹介するBLITZ-4研究では、心筋梗塞から6ヵ月後の時点で、血圧140/90mmHg未満の目標を達成できていた患者は74%、LDLコレステロール値100mg/dL未満は76%、HbA1c値7%未満は45%、禁煙を継続できていたのは27%にとどまったと報告されています^[1]。この数字は、退院直後の決意だけでは危険因子の管理が長続きしにくいことを示しており、通院を続けながら根気強く取り組む必要があると考えられます。日本循環器学会のガイドラインが紹介するOASIS試験では、抗血小板薬の服薬アドヒアランスは96.1%、スタチンは78.9%、ACE阻害薬／ARBは72.4%と比較的良好だった一方、運動療法・食事療法の両方をきちんと実行できていた患者は29.9%にとどまり、いずれか一方しかできていない例が41.6%、両方ともできていない例が28.5%だったと報告されています^[1]。薬は飲めていても、生活習慣の改善は後回しになりやすい傾向があると考えられます。

日常生活の注意点（入浴・性行為）

日本循環器学会のガイドラインが紹介する研究では、心疾患のある患者が42℃のお湯に肩まで10分間つかる入浴を行っても、入浴中に不整脈や虚血性の変化は認められなかったと報告されており、注意点を守れば通常の入浴は制限しなくてよいと日本循環器学会のガイドラインは述べています^[1]。また、性行為は階段昇降と同程度の運動強度と考えられており、軽症・中等症の患者であれば家庭内での性行為は問題ないとされる一方、過労時・過食後・飲酒時・暑すぎる寒すぎる環境での性行為は危険だと日本循環器学会のガイドラインは注意を促しています^[1]。不安が強い場合は、我慢せず主治医に率直に相談することが勧められます。

復職・運転の目安

日本循環器学会のガイドラインは、社会復帰について、休養期間が長引くことはかえって弊害になるため、可能な限り軽度から中等度の身体活動を保つように指導するとしています^[1]。復職の可否は、左室機能・血行再建が完全にできたか・不整脈の有無・仕事の内容によって判断されると日本循環器学会のガイドラインは述べています^[1]。飛行機での旅行についても、左室駆出率が40%以上であれば旅行に伴うリスクは低いとされる一方、40%未満や、残存する心筋虚血・不整脈がある場合は、病状が安定するまで避けたほうがよいとされています^[1]。運転をいつ再開してよいかについて、日本国内で明確な基準は今回参照した資料からは確認できず、十分な根拠はまだ整理されていないと考えられるため、必ず主治医に確認してください。退院後に不整脈の有無を確認するために行われる検査については、「ホルター心電図とは？日常生活のパートナーとして心臓を見守る24時間検査のすべて」の記事もご覧ください。治療が遅れて命にかかわる状態に至った場合の対応については、「心臓突然停止（心肺停止・心臓発作）」の記事で解説しています。

不安定狭心症に前兆はあるのか ― 狭心症の前兆を見逃さないために

「不安定狭心症になる前に、何か前触れはなかったのか」という問いに正直に答えると、多くの場合は前触れがあったというのが実情だと考えられます。日本循環器学会が公表した講演記録によれば、心筋梗塞を発症した人のうち、何の前触れもなく突然発症したのは35%にとどまり、残りの多くは発症前に胸の症状を経験していて、その内訳は不安定狭心症が32%、労作性狭心症が33%だったと報告されています^[3]。つまり、狭心症の前兆に気づいて受診できていれば、心筋梗塞そのものを防げた可能性がある人が少なくなかったと考えられます。

この記事の冒頭で紹介した「悪化のサイン」（発作が新しく出てきた・増えた・安静時にも出る・ニトログリセリンの効きが悪くなった）こそが、狭心症の前兆にほかなりません。国立循環器病研究センターも、この病気そのものが心筋梗塞の前段階にある状態だと位置づけており^[2]、この診断を受けること自体が、まだ心筋梗塞に至っていない前兆の段階で治療を始められるチャンスだとも言えます。逆に言えば、狭心症の前兆をやり過ごしてしまうと、次に起こるのは前触れのない心筋梗塞かもしれません。前兆を自覚した時点でためらわず受診することが、もっとも確実な予防線になると考えられます。

更新日：2026年7月25日。本記事の内容に誤りや古い情報があるとお気づきの際は、JHOお問い合わせ窓口までお知らせください。事実を確認のうえ、訂正いたします。心臓の病気についてこの病気以外のテーマも幅広く知りたい方は、「心臓の病気」の特集ページもあわせてご覧ください。

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