糖尿病による胃不全麻痺（胃の麻痺）｜原因・症状と治療法

糖尿病 胃の麻痺（糖尿病性胃不全麻痺）とは？胃の動きが止まる仕組み

日本糖尿病学会誌の総説によれば、私たちの胃は、食事の間は空になったまま静かにしていて、食べ物が入ると胃壁の緊張を高めずに広がり（弛緩）、食後は少しずつリズムよく収縮して（蠕動運動）、数時間かけて食べ物を十二指腸へ送り出しています^[1]。同総説では、この一連の動きは、脳から胃へ信号を送る「迷走神経（副交感神経）」と、胃自体に埋め込まれた「消化管神経系（ENS）」、そして自動的にリズムを刻む「カハール介在細胞（ICC）」という3つの仕組みが連携して調整していると報告されています^[1]。

同学会誌の報告では、糖尿病で高血糖の状態が長く続くと、酸化ストレスの増大や腸内細菌の変化、神経を養う成長因子の減少などが複合的に作用し、この迷走神経・ENS・ICCのいずれか、または複数が障害されるとされています^[1]。その結果、胃の収縮を促す興奮性の経路がうまく働かなくなり、胃が十分に収縮できず、食べ物の排出（胃排出）が遅れます。同報告は、重症になると胃全体が弛緩したまま食べ物を空にできなくなり、残った食物によって悪心・嘔吐が引き起こされると述べています^[1]。さらに同学会誌によれば、血糖や薬の吸収そのものも妨げられるため、血糖コントロールがますます不良になるという悪循環が生まれます^[1]。

図：有村愛子ほか「消化管と糖尿病 6．糖尿病合併症としての消化管〜糖尿病性胃麻痺，便秘・下痢」糖尿病 61(3):114-116, 2018^[1]の記述をもとにJHO編集部が作図。

同学会誌の総説によれば、組織を調べると、胃に分布する交感神経・副交感神経の異常のほか、ENSやICCの脱落、胃壁の平滑筋そのものの異常といった変化がみられることがあり、胃壁の筋層に出現する炎症性のマクロファージ（M1型）が増え、抗炎症性のマクロファージ（M2型）が減ることが胃不全麻痺の発症に関わっている可能性が指摘されています^[1]。ただし同報告は、糖尿病だからといって全員が胃不全麻痺になるわけではなく、発症までの期間も「糖尿病発症からわずか3〜4年で発症する人」もいれば「何十年も発症しない人」もいるなど大きな個人差があり、遺伝的な要因なども関わっていると考えられると述べています^[1]。

どんな症状が出る？見逃されやすい初期サイン

胃不全麻痺の症状は「胃そのものの症状」と「血糖コントロールの乱れ」という2つの顔を持っています。

出典：有村愛子ほか「消化管と糖尿病 6．糖尿病合併症としての消化管〜糖尿病性胃麻痺，便秘・下痢」糖尿病 61(3):114-116, 2018^[1]

「糖尿病 胃の麻痺」というキーワードで検索する人の多くは、血糖値の乱れをきっかけに気づきます。糖尿病そのものの基本的な管理（糖尿病管理の完全ガイド）を土台にしたうえで、胃の症状という「もう一段階詳しい話」を理解しておくと、体調の変化にいち早く気づきやすくなります。特に見落とされやすいのが「血糖値がなぜか安定しない」という形で最初に気づかれるケースです。インスリンや食後高血糖治療薬を使っている場合、薬を投与するタイミングと、実際に食べ物が腸に届いて血糖値が上がるタイミングがずれてしまうため、食後すぐの低血糖や、数時間後の予想外の高血糖が起こりやすくなります。「食事量は変えていないのに血糖値の波が急に大きくなった」と感じたときは、胃不全麻痺の可能性も念頭に置いて主治医に相談する価値があります。

診断はどう行う？胃排出能検査と除外診断の流れ

日本糖尿病学会誌の総説によれば、胃不全麻痺が疑われたとき、医師はまず「胃の出口が物理的にふさがっていないか」を確認します。具体的には内視鏡検査や胃バリウム検査で、胃流出路の狭窄・閉塞や消化性潰瘍などの器質的な病気を除外すると報告されています^[1]。この除外診断を経て初めて「機能的に胃の動きが悪い」＝胃不全麻痺という診断に進みます。

胃の動き（排出能力）そのものを客観的に確認する検査のゴールドスタンダードは「胃排出能シンチグラフィー」で、放射性同位元素で目印をつけた食事をとってもらい、一定時間ごとに胃に残っている量をカメラで測定します。米国のACG（米国消化器病学会）ガイドラインでは、固形食を使い、少なくとも3時間以上（可能なら4時間まで）観察する方法が推奨されています^[3]。一方、同学会誌（日本糖尿病学会誌）の総説では「検査可能な施設は非常に少ない」と明記されており、実施できる医療機関が限られているのが実情です^[1]。

出典：有村愛子ほか, 糖尿病 61(3):114-116, 2018^[1]／Camilleri M et al. ACG Clinical Guideline: Gastroparesis. Am J Gastroenterol 2022^[3]

研究データとしては、上部消化管の症状（吐き気・嘔吐・早期満腹感・腹痛・膨満感）と、適切な方法（固形食・3時間以上の観察）で測定した胃排出遅延との関連を調べたメタ解析があり、嘔吐（オッズ比2.0）・早期満腹感（オッズ比1.8）などで有意な関連が確認されています。特に糖尿病患者では、吐き気・嘔吐よりも「早期満腹感・膨満感」との関連が最も強かったと報告されています^[3]。

治療①：血糖コントロールが最優先の理由

ACGガイドラインは「糖尿病性胃不全麻痺の患者では、将来の症状悪化リスクを減らすために最適な血糖コントロールを行うことを提案する（条件付き推奨、エビデンスの質は低い）」としています^[3]。急性の高血糖そのものが胃排出を遅らせることがわかっており、大規模研究（DCCT/EDIC試験）でも、胃排出の遅れが消化器症状や短期・長期の高血糖の指標と関連していたことが示されています^[3]。

興味深いことに、持続皮下インスリン注入療法（CSII、いわゆるインスリンポンプ）と持続血糖モニタリング（CGM）を組み合わせた研究では、コントロール不良の1型・2型糖尿病患者45人において、低血糖のリスクを最小限に抑えながら、吐き気・嘔吐・早期満腹感・膨満感のスコアが改善し、生活の質（QOL）も向上したと報告されています^[3]。一方で、別の研究では6か月間の強化療法でHbA1cが平均10.6%から9%まで改善しても、胃排出速度（半減期）自体は変化しなかったという結果もあり、血糖コントロールの改善が必ずしもすぐに胃の動きそのものを回復させるとは限らない点には注意が必要です^[3]。

治療②：食事の工夫——少量頻回・低脂肪・粒子の細かい食事

日本糖尿病学会誌の総説では、胃不全麻痺に対して「少量の食事を頻回に摂取すること」「脂肪および食物繊維の摂取を制限すること」「食べ物の粒径を小さくすること」が有効とされ、必要なエネルギーを確保できるよう栄養指導を行うことが推奨されています^[1]。

ACGガイドラインも「胃不全麻痺の食事管理には、症状緩和の可能性を高め胃排出を改善するために、粒子の細かい食事（small particle diet）を含めるべきである（条件付き推奨、エビデンスの質は低い）」と明記しています^[3]。無作為化比較試験では、通常の食事に比べて粒子の細かい食事の方が症状緩和・胃排出の改善に優れ、糖尿病患者では血糖コントロールの改善も確認されました^[3]。524人を対象とした系統的レビューでも、粒子が細かく脂肪分の少ない食事の方が耐容性が高いという結果が一貫して示されています^[3]。

日本糖尿病学会誌の総説は、必要なエネルギーを確保できるよう栄養指導を行うことの重要性を述べています^[1]。ACGガイドラインはさらに踏み込み、経口摂取だけで十分なエネルギーを確保できない場合は、空腸瘻チューブによる経腸栄養、まれに中心静脈からの高カロリー輸液（経静脈栄養）が選択肢になるとしています^[3]。

治療③：薬物療法——日本で使える薬とその限界

日本糖尿病学会誌の総説によれば、まず大前提として、消化器症状の原因がGLP-1受容体作動薬やDPP-4阻害薬、オピオイド、抗コリン薬、三環系抗うつ薬など「薬の副作用」である可能性がある場合は、可能であればその薬を中止・変更することが優先されるとされています^[1]。

出典：有村愛子ほか, 糖尿病 61(3):114-116, 2018^[1]／ナウゼリン錠5・錠10 添付文書（インタビューフォーム）^[4]

同学会誌の総説では、ドンペリドンとエリスロマイシンはいずれもQT延長・不整脈のリスクがあり、他の薬剤の代謝（ドンペリドンはCYP2D6、エリスロマイシンはCYP3A4）に影響を与える可能性がある点にも注意が必要だと指摘されています^[1]。同報告によれば、制吐薬そのものが胃不全麻痺の吐き気・嘔吐に効くという十分なエビデンスは今のところありません^[1]。抗菌作用を持たないモチリン受容体作動薬やグレリン受容体作動薬は、同学会誌掲載の総説の時点では「治験中」とされていました^[1]。

GLP-1受容体作動薬を使っている人が知っておきたいこと

近年、週1回注射や経口タイプのGLP-1受容体作動薬（セマグルチドなど）が糖尿病治療・体重管理で広く使われるようになっています。日本糖尿病学会誌の総説では、消化器症状の原因薬剤の一つとして「GLP-1製剤」が明記されており、症状が薬剤性の可能性がある場合は、可能であれば当該薬剤を中止することが治療の選択肢として挙げられています^[1]。

GLP-1受容体作動薬は、そもそも「胃からの食べ物の排出を遅らせて食後血糖の上昇を緩やかにする」という働き方をする薬です。そのため、もともと胃の動きが弱っている糖尿病性胃不全麻痺の人がこの種の薬を使うと、吐き気・早期満腹感・膨満感といった症状が強く出たり、見分けにくくなったりする可能性があります。「GLP-1製剤を始めてから胃の症状が悪化した」と感じる場合は、自己判断で中止せず、まず処方医に相談してください。減量・体重管理の目的で使っている場合も同様です。

誰がなりやすい？知っておきたい危険因子

日本糖尿病学会誌の総説・日本糖尿病学会の診断マニュアル・ACGガイドラインを合わせて読むと、次のような点が危険因子・関連因子として読み取れます。

• 性別：同学会誌の総説によれば、女性に多いことが知られています^[1]。
• 血糖コントロールの状態：ACGガイドラインが引用する研究では、急性の高血糖そのものが胃排出を遅らせ、長期的な高血糖の指標と胃排出遅延が関連することが大規模研究で示されています^[3]。
• 糖尿病の罹病期間：同学会誌の報告では、発症までの期間には大きな個人差があり、糖尿病発症からわずか3〜4年で症状が出る人もいます^[1]。
• 他の自律神経症状の有無：日本糖尿病学会の診断マニュアルによれば、起立性低血圧・発汗異常・頑固な便秘や下痢・勃起障害など、他の自律神経障害の症状が既にある人は、胃の自律神経（迷走神経）も影響を受けている可能性を考える手がかりになります^[2]。
• 使用している薬剤：同学会誌の総説では、GLP-1製剤・DPP-4阻害薬・オピオイド・抗コリン薬・三環系抗うつ薬などは、胃の動きを遅らせる方向に働くことがあると報告されています^[1]。

ただし、これらはあくまで「関連が指摘されている要因」であり、当てはまるからといって必ず発症するわけではなく、当てはまらないからといって否定できるものでもありません。気になる症状がある場合は、危険因子の有無にかかわらず医師に相談することが基本です。糖尿病と診断されて間もない人は、まず糖尿病の診断基準（日本と国際基準の違い）を確認し、自分の状態を正しく把握しておくことも役立ちます。

日本とアメリカ（ACG）のガイドライン比較——ドンペリドンの扱いの違い

糖尿病性胃不全麻痺の薬物療法は、実は日本と米国でかなり事情が異なります。日本の医師が米国の患者向け情報を読むと戸惑う点、逆もまた然りという、この病気ならではの「ねじれ」があります。

ここで注意したいのは、「日本ではドンペリドンが胃不全麻痺に正式承認されている」という誤解です。PMDAに登録された添付文書（インタビューフォーム）を実際に確認すると、成人の適応は「慢性胃炎、胃下垂症、胃切除後症候群」および薬剤投与時の消化器症状であり、「糖尿病性胃不全麻痺」という病名そのものは記載されていません^[4]。臨床の現場では類似した消化器症状に対する治療として処方されることがありますが、病名ベースで見れば米国のメトクロプラミドと同様、厳密には保険適用上の整理が異なる部分がある、という理解が実態に近いといえます。

重症化するとどうなる？合併症とリスク

日本糖尿病学会誌の総説とACGガイドラインを合わせると、胃不全麻痺が進行・重症化した場合、次のようなリスクが高まります。

• 脱水・電解質異常：嘔吐が続くことで水分・電解質が失われる。
• 低栄養・体重減少：同学会誌の総説によれば、食べられる量が減り、必要なエネルギーを確保できなくなるとされています^[1]。
• 血糖コントロールの著しい悪化：同総説が指摘する、食べ物の吸収タイミングのずれによる低血糖・高血糖の反復^[1]。
• 胃石（べゾアール）の形成：胃の中に食物繊維などが固まりとして残留し、閉塞の原因になることがある。
• QOL（生活の質）の低下：ACGガイドラインの報告では、症状の重さと生活の質には負の相関があることが報告されている^[3]。

また、糖尿病性の自律神経障害は胃だけでなく腸にも及ぶことがあり、日本糖尿病学会の診断マニュアルでは「起立性低血圧、発汗異常、頑固な便秘・下痢、胃無力症、勃起障害などが代表的な症状」と位置づけられています^[2]。同マニュアルは、心臓の自律神経機能検査（CVR-R：心拍変動係数）以外の自律神経機能検査は簡便に実施できないため、実臨床では広く用いられておらず、「胃無力症や便秘、神経因性膀胱、勃起障害などは自律神経機能検査を省略したまま対症療法が行われる」のが実情だと率直に述べています^[2]。つまり、胃の症状だけを診るのではなく、他の自律神経症状（立ちくらみ、発汗異常、排尿・勃起の問題など）が同時に出ていないかを振り返ることが、糖尿病性神経障害全体の重症度を把握する手がかりになります。

手術やデバイス治療は必要？重症例の選択肢

食事療法・薬物療法で改善しない重症例に対しては、より侵襲的な治療が検討されることがあります。ACGガイドラインでは、経皮内視鏡的空腸瘻（PEJ）による栄養チューブの留置、胃電気刺激療法（GES：人道的機器適用として承認）、内視鏡的に幽門を切開するG-POEM（gastric per-oral endoscopic myotomy）などが取り上げられています^[3]。同ガイドラインによれば、幽門内ボツリヌス毒素注入は2件の無作為化比較試験で有効性が示されず、胃切除術・幽門形成術は慎重に選ばれた患者にのみまれに行うべきとされています^[3]。

見通し（予後）はどうなる？——治る病気か、付き合っていく病気か

糖尿病 胃の麻痺（糖尿病性胃不全麻痺）は、「一度発症したら一生治らない」と一律に決まっているわけではありません。血糖コントロールの改善や食事の工夫、原因となっている薬剤の見直しによって症状が軽くなる人もいれば、長期にわたって症状のコントロールが必要になる人もいます。ACGガイドラインが示すように、血糖コントロールの改善は将来の悪化リスクを減らす手段として位置づけられている一方で^[3]、胃排出速度そのものがすぐに正常化するとは限らないという研究結果もあり^[3]、症状の経過には個人差が大きいのが実情です。

大切なのは、「症状がある＝重症」と短絡的に考えず、①血糖コントロール、②食事の工夫、③原因薬剤の見直し、④必要に応じた薬物療法という土台を一つずつ積み上げながら、定期的に医師と症状の変化を確認していくことです。特に糖尿病の罹病期間が長い人、他の合併症（網膜症・腎症・末梢神経障害など）が既に出ている人は、胃不全麻痺も含めた自律神経障害の評価を主治医と相談してみる価値があります。糖尿病全体の合併症・管理については糖尿病の総合ガイド（JHO糖尿病ハブ）にまとめていますので、あわせてご覧ください。適度な運動は血糖コントロールと自律神経機能の両方に良い影響が期待できるため、体調に合わせて糖尿病の運動療法ガイドも参考にしながら、無理のない範囲で体を動かす習慣を続けることをおすすめします。

日常生活での対処法——今日からできる工夫チェックリスト

• 1回の食事量を減らし、1日5〜6回など回数を増やす。
• 脂肪の多い食事（揚げ物、脂身の多い肉など）を控える。
• 食物繊維の多い食品（きのこ類、根菜、豆類など）は食べ過ぎない日をつくる。
• 食後すぐに横にならず、上体を起こした姿勢を保つ。
• 症状が強い日は固形物より、スープ・具なし味噌汁・すりおろした食品など消化しやすい形にする。
• インスリンや血糖降下薬を使っている場合、食事のタイミングと薬の作用時間のずれについて主治医・薬剤師と相談する。
• 症状日記（先述の自己チェック早見表）をつけ、次の受診に持参する。
• 炭酸飲料は胃の張りを強めることがあるため、症状が強い時期は控える。
• アルコールやタバコは胃の動きにさらに影響しうるため、量や習慣を見直す。
• 調子の良い日と悪い日の記録を続け、「何を食べた日に悪化しやすいか」自分なりの傾向を把握する。

インスリンの種類や打ち方について基礎から確認したい場合は、インスリンペンの種類・選び方・正しい使い方のガイドも参考にしてください。特にインスリンを使っている人にとって重要なのが、「食べた分だけ、いつ血糖値が上がるか読みにくくなる」という点です。通常、超速効型インスリンは食事の直前に打つことで、食後の血糖上昇のタイミングに合わせて効果が出るよう設計されています。しかし胃の排出が遅れると、実際に糖が吸収されるタイミングが数時間単位でずれてしまうことがあり、「打った直後は低血糖、数時間後に高血糖」というパターンが起こりやすくなります。インスリンを使っている人で血糖値の乱れが目立つ場合は、注射のタイミングを食後に変更する、超速効型から他の製剤に変更するなど、主治医と相談しながら細かく調整していくことが有効な場合があります。

よくある質問