糖尿病性自律神経障害とは？知られざる合併症の正体を解説

糖尿病性自律神経障害とは？信号が届かなくなる仕組み

自律神経は、心臓の脈拍・胃腸の消化運動・膀胱の排尿・汗腺の発汗など、私たちが意識しなくても体が自動でこなしている機能をコントロールしている神経で、交感神経と副交感神経の2系統がバランスを取り合って働いています。糖尿病情報センターの報告によれば、高血糖が続くと末梢神経の代謝異常や神経を養う血管の損傷が起こり、この自律神経の働きも障害されてしまうとされています^[1]。

日本糖尿病学会の「糖尿病診療ガイドライン2024」第10章では、糖尿病性神経障害は遠位性対称性の多発神経障害と、局所性の単神経障害・神経根症に分けられ、前者はさらに感覚・運動神経障害と自律神経障害を含むと報告されています^[2]。自律神経障害は、瞳孔機能異常、起立性低血圧、心臓神経の障害（突然死、無痛性心筋梗塞につながることもある）、発汗異常、消化管の運動障害（便秘・下痢）、膀胱の機能障害、勃起障害など多彩な病態を呈し、しばしば患者の日常生活が大きく損なわれると、同ガイドラインは報告しています^[2]。

重要な点として、同ガイドラインは、通常は目立たない運動神経障害と異なり、自律神経障害は病期が進むと注意深い観察により足内在筋の萎縮や足の変形が認められると報告しており、また知覚低下などの陰性症状と疼痛などの陽性症状のいずれもが、しばしば患者の生活の質（QOL）を下げると報告しています^[2]。

糖尿病性神経障害は、遠位性対称性の多発神経障害（末梢神経障害）と局所性の単神経障害・神経根症の2つに大きく分けられ、前者が最も頻度が高く、感覚・運動神経障害と自律神経障害を含むとガイドラインは分類しています^[2]。感覚・運動神経障害では、発症早期に下肢末端から自発痛・しびれ感・錯感覚・感覚鈍麻などの感覚異常が出現し、症状が上行するとともに上肢末端にも症状が現れると報告されており、しびれも含めた神経障害性疼痛を訴える場合は、有痛性糖尿病性神経障害と診断して疼痛管理を行うとされています^[2]。自律神経障害はこの分類の中で独立した1カテゴリーとして扱われるほど、症状の幅と重要性が大きいことが分かります。

糖尿病性自律神経障害の症状の特徴 — 気づかれにくい6つのサイン

自律神経障害の症状は、体の複数の場所に同時多発的に現れることが多く、それぞれ別の病気だと誤解されやすいという特徴があります。

出典：糖尿病情報センター（国立国際医療研究センター）^[1]／American Diabetes Association診療声明（PMC掲載）^[4]

これらの症状のうち、特に注意が必要なのが「無自覚性低血糖」です。通常であれば血糖値が下がるとふるえ・冷や汗・動悸といった警告サインが出て、糖分を摂るなどの対処ができます。しかし自律神経が障害されると、この警告サインが出にくくなり、周囲が気づいたときにはすでに意識障害を起こすほど血糖値が下がっていることがあるという報告があります^[1]。インスリンや血糖降下薬を使っている方は、この症状について主治医と話し合っておくことが特に重要です。

もう1つ見落とされやすいのが「味覚性発汗」です。これは食事、特に辛いものや熱いものを口にした際に、顔や頭皮・首まわりだけに大量の汗をかく現象で、自律神経の中でも発汗をコントロールする神経（発汗神経）が障害されることで起こると報告されています^[4]。逆に、体全体としては汗をかきにくくなる「無汗症」や「乾燥肌」が同時に起こることもあり、体温調節がうまくいかず熱中症のリスクが高まる可能性も指摘されています^[1]。夏場に汗をかきにくいと感じる糖尿病患者の方は、この点も含めて主治医に相談することが勧められます。

糖尿病性自律神経障害はどのくらいの人に起こる？頻度のデータ

自律神経障害の中でも特に研究が進んでいるのが、心臓の自律神経が障害される「心臓自律神経障害（cardiovascular autonomic neuropathy、CAN）」です。米国糖尿病学会（American Diabetes Association）の診療声明を紹介するPMC掲載の総説によれば、CANの頻度は診断基準によって大きく異なり、1型糖尿病では罹病20年後に少なくとも30%、2型糖尿病では罹病15年後に最大60%に達するという報告があります^[4]。また、糖尿病がある若年層（1型・2型とも）でも、少なくとも20%に報告されているとされています^[4]。

別のPMC掲載の総説では、CANの頻度は研究方法によって2.5%（新規診断された1型糖尿病の一次予防コホート）から最大90%（膵臓移植候補となるような長期罹病の1型糖尿病患者）まで幅があり、混合集団では1型で25.3%、2型で34.3%という報告もあります^[3]。この幅の広さは、CANの診断基準・対象集団・罹病期間によって数字が大きく変わることを示しており、「糖尿病患者の何%がCANになるか」という単一の答えは存在しないというのが実情です。

また、日本糖尿病学会のガイドラインでは、糖尿病性神経障害の発症・進行に関わるリスクファクターとして、①血糖コントロールの不良、②糖尿病罹病期間、③高血圧、④脂質異常、⑤喫煙、⑥肥満などが挙げられています^[2]。欧州で3,250人の1型糖尿病患者を対象に行われた横断研究（EURODIAB IDDM Complications Study）では、神経障害と有意に関連する因子として、高血糖、年齢、糖尿病罹病期間、身長、糖尿病網膜症、喫煙、HDLコレステロール、心血管疾患、拡張期高血圧、高中性脂肪血症、微量アルブミン尿があると報告されています^[2]。その後の追跡研究（EURODIAB Prospective Complications Study）では、1,172人の1型糖尿病患者を平均7.3年観察したところ、ベースライン時に神経障害のなかった患者のうち23.5%が観察期間中に神経障害を発症し、HbA1cと糖尿病罹病期間が発症に強く関連していたと報告されています^[2]。

これらの結果は、血糖コントロール以外にも複数の要因が神経障害の発症に関わっていることを示しており、喫煙・高血圧・脂質異常・肥満といった、他の糖尿病合併症でもおなじみの危険因子が、自律神経障害を含む神経障害全体のリスクを高めることを裏づけています^[2]。血糖値だけに注目するのではなく、血圧・脂質・体重・禁煙まで含めた総合的な管理が、自律神経障害の予防にも関わってくるといえます。

出典：American Diabetes Association診療声明（PMC掲載）^[4]／心臓自律神経障害に関する総説（PMC掲載）^[3]

診断はどう行う？ — 日本糖尿病学会が示す評価法

日本糖尿病学会の診療ガイドライン2024によれば、糖尿病性神経障害に特異的な症状や所見は存在せず、神経障害の自覚症状と神経学的身体所見から総合的に診断する必要があるとされています^[2]。自律神経機能は、心電図による心拍変動（CVR-R）により簡便な評価ができると報告されています^[2]。確定診断には神経伝導検査が必須で、神経伝導検査で異常を認めた際には糖尿病性神経障害と診断できるとされ、糖尿病性神経障害を評価する頻度は、軽症者では半年〜1年間隔、下肢感覚低下や自律神経症状が明らかな進行例ではさらに頻度を上げて評価することが望ましいと報告されています^[2]。

診断にあたっては、糖尿病以外の疾患による末梢神経障害を除外する必要があり、家族歴の聴取、アルコール摂取量、胃切除術の既往（ビタミンB12欠乏）などの問診を丁寧に行うことが勧められています。自己判断で「糖尿病のせいだろう」と決めつけず、こうした他の原因の可能性もあわせて確認してもらうことが正確な診断につながります。甲状腺機能低下症による末梢神経障害もまれではなく、甲状腺ホルモンの評価も一度は行うべきとされ、比較的急速な症状の進行を認めた際には、慢性炎症性脱髄性多発神経炎（CIDP）など他の神経疾患の可能性も考慮すべきと報告されています^[2]。心臓の自律神経障害については、深呼吸を用いた心拍変動検査（HRV with deep breathing）が最も広く使われる検査で、感度・特異度はおよそ80%という報告があります^[3]。

心臓の自律神経障害（CAN）はなぜ特に注意が必要か

数ある自律神経障害の症状の中でも、心臓に関わるCANは特に慎重な対応が求められます。PMC掲載の総説によれば、CANのある患者はない患者に比べて死亡リスクのプール相対リスクが3.45倍（95%信頼区間2.66〜4.47）に達するという、複数の研究をまとめた解析結果が報告されています^[3]。5年死亡率で見ると、1型・2型糖尿病を通じて16〜50%という報告があり、その多くが心臓突然死によるものだとされています^[3]。

CANが危険とされるもう1つの理由は「無痛性心筋虚血」です。同じ総説では、CANが無痛性の心筋虚血とその後の心血管イベントの強力な予測因子であることが示されたと報告されています^[3]。通常、心筋梗塞は胸の激しい痛みを伴いますが、自律神経が障害されていると痛みの信号がうまく伝わらず、痛みを感じないまま心筋梗塞が進行してしまうことがあります。これは、動悸・息切れ・原因不明の強い疲労感だけを手がかりに、命に関わる状態が進んでいる可能性があることを意味しており、糖尿病がある方にとって見過ごせないポイントです^[3]。

ただし、これらの数字は「CANと診断されたら必ずこうなる」という意味ではなく、集団として見たときのリスクの高さを示すデータです。実際、同じ総説では、集中的な血糖管理によりCANの発症そのものを53%減少させられたという報告や、生活習慣の改善・薬物療法によって個々の症状に対応できることも紹介されています^[3]。診断されたことに過度に不安を感じるのではなく、定期的な評価と血糖管理の見直しにつなげることが大切です。

血糖コントロールとの関係 — ガイドラインが示す「推奨グレードA」

日本糖尿病学会のガイドライン2024は、「糖尿病性神経障害の発症・進行抑制に厳格な血糖コントロールが推奨される」というステートメントに対し、推奨グレードA（合意率100%）という高い評価を示しています^[2]。根拠として引用されているのは、1型糖尿病1,441人を対象とした米国のDCCT試験で、6.5年間の観察の結果、強化療法群では神経障害の発症率が従来療法群の13%に対して5.0%となり、約60%抑制されたという報告です^[2]。日本で行われたKumamoto studyでも、110人の2型糖尿病患者を対象に強化療法群と従来療法群に割り付けたところ、強化療法により神経伝導速度と振動覚閾値の悪化が有意に抑制されたと報告されています^[2]。

一方で、同ガイドラインは、2型糖尿病では発症抑制については相反する報告が複数存在し、進行抑制についても十分な検証がなされていないと、公平な立場で報告しています^[2]。つまり、「血糖コントロールを厳しくすれば自律神経障害が必ず良くなる」とまでは言い切れず、特に2型糖尿病における効果は今後の研究課題として残されているというのが、ガイドラインの誠実な結論です^[2]。米国の総説でも、集中的な血糖管理によりCANの発症が53%減少したという報告が紹介されていますが、これは主に1型糖尿病を対象とした研究に基づくものです^[3]。

推奨グレードAという強い推奨がある一方で、日本糖尿病学会のガイドライン自体が「患者の価値観は一様か」という項目に「いいえ」と回答しています。理由として、糖尿病性神経障害は無症候性の症例が多く、血糖コントロールによる発症・進行抑制効果に対する有益性を理解・実感できないこともあると報告されています^[2]。症状が出ていないからといって治療の必要がないわけではない、という点は知っておく価値があります。

ガイドラインはさらに詳しい追跡データも報告しています。DCCT試験終了後、強化療法群がほとんどの患者で継続された一方、多くの従来療法群の患者が強化療法に切り替わった「旧従来療法群」における神経所見の経年的観察が行われ、13〜14年後の観察終了時のHbA1cは両群ともに約8%であったにもかかわらず、最終観察時の神経伝導速度・感覚低下および神経伝導検査の異常率は旧従来療法群に比べて旧強化療法群で有意に低く、神経障害の新たな発症も有意に阻止されたと報告されています^[2]。つまり、以前に厳格な血糖コントロールを行っていた期間の効果は、その後HbA1cが同程度になっても長く残る可能性があるという報告といえます。この現象は「レガシー効果」と呼ばれることがあり、早期からの血糖管理がいかに重要かを示すデータの1つとして紹介されています。「今さら血糖コントロールを頑張っても遅い」と諦めるのではなく、いつから始めても将来の神経障害リスクを減らせる可能性があるという前向きな見方もできます。

治療の選択肢 — 症状に合わせた対応

自律神経障害そのものを完全に元に戻す治療法は確立されていませんが、症状ごとに対応できる治療法が複数報告されています。日本糖尿病学会のガイドラインでは、軽症の場合は血糖コントロールの改善や生活習慣の改善によって機能障害が改善することが多いが、神経障害が進行し日常生活に影響する場合は、症状に応じた対症療法が必要になると報告されています^[2]。

出典：糖尿病情報センター（国立国際医療研究センター）^[1]／Cardiac Autonomic Neuropathy総説（PMC掲載）^[3]

大切なのは、症状ごとに個別対応するだけでなく、根本にある血糖コントロールを見直すことです。前述のとおり、日本糖尿病学会は厳格な血糖コントロールを推奨グレードAで推奨しており、この方針は自律神経障害を含む糖尿病性神経障害全体に共通する土台になっています^[2]。症状に対する対症療法だけで満足せず、定期的な受診の際に血糖コントロールの状況もあわせて見直す習慣をつけることが、長期的な予後を左右する可能性があります。

なぜ「知られざる合併症」と呼ばれるのか

自律神経障害が見逃されやすい理由は、症状が体のあちこちに分散して現れ、それぞれが「加齢のせい」「他の病気のせい」「ストレスのせい」と片付けられやすいことにあります。立ちくらみは血圧の問題、胃もたれは胃腸科の問題、勃起障害は泌尿器科の問題——というように、症状ごとに別々の診療科を受診していると、それらすべてが同じ「糖尿病性自律神経障害」という1つの根っこから出ている可能性に気づきにくくなります。

また、日本糖尿病学会のガイドラインが指摘するように、糖尿病性神経障害は無症候性の症例が多く、患者自身が症状の深刻さを実感しにくいという特徴もあります^[2]。網膜症や腎症のように数値で進行度が示されるものと違い、自律神経障害は「なんとなく調子が悪い」という漠然とした形で現れることが多く、これが「知られざる合併症」と呼ばれる大きな理由になっています。診断にも複数の検査（心拍変動検査、神経伝導検査、消化管の運動機能検査など）を組み合わせる必要があり、1回の採血や1枚のレントゲンだけで「異常あり／なし」と判定できる網膜症・腎症の検査に比べて、患者にとっても医療者にとっても見えにくい合併症だといえます。

糖尿病診療の現場では、まず血糖値やHbA1c、次に網膜症・腎症のスクリーニングが優先されがちで、自律神経障害の評価は後回しになりやすい傾向があるとも指摘されています。しかし、無自覚性低血糖のように命に関わる症状や、CANのように心血管イベントのリスクを高める症状が含まれることを考えると、自律神経障害の評価も定期健診の一部として組み込む価値が大きいといえます^[2][3]。

「なんとなく調子が悪い」状態が数か月以上続いている糖尿病患者の方は、それを老化や気のせいで片付けず、次の診察のときに「自律神経障害の可能性はありますか」と直接尋ねてみることをおすすめします。複数の診療科で原因不明の不調を指摘された経験がある方は、それらの症状を1つのリストにまとめて、糖尿病の主治医に相談してみることも有効です。

皮膚以外にも現れる糖尿病のサイン

糖尿病は血糖値が高い状態が続くことで、全身の細い血管や神経に影響を及ぼす病気です。自律神経障害のほかにも、環状肉芽腫のような皮膚病変が糖尿病と関連して現れることがあり、症状は糖尿病の管理状態を映す「窓」の1つといえます。皮膚や神経の変化と、腎障害・網膜症といった他の合併症は同時に進行していることが多いため、1つの症状だけを診るのではなく、糖尿病そのものの管理状況を定期的に見直す機会として捉えることが勧められます。関連する情報は、当サイトの環状肉芽腫とは？原因、症状、治療法、糖尿病との関連性や、糖尿病管理 完全ガイド、糖尿病全般については糖尿病のまとめページもご覧ください。

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