糖尿病網膜症とは｜病期分類・検査・治療と失明予防を解説

糖尿病網膜症とは？眼の血管が壊れていく仕組み

糖尿病網膜症は、糖尿病が原因で目の網膜（カメラでいうフィルムにあたる、光を感じる神経の膜）に起こる障害です。厚生労働省のe-ヘルスネットによれば、高血糖の状態が長く続くと、目の網膜に広がっている毛細血管が傷つき（糖尿病性細小血管症）、進行すると失明することがあります^[2]。ガイドラインによれば、傷ついた毛細血管からは血液や血液中の成分が漏れ出す変化（血管透過性の亢進）や、血管そのものが詰まる変化が段階的に進んでいきます^[1]。

日本糖尿病眼学会・日本眼科学会の「糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）」では、病期を、血管透過性の亢進（点状・斑状・線状出血や硬性白斑）を特徴とする単純糖尿病網膜症、毛細血管の閉塞により無灌流領域が生じる増殖前糖尿病網膜症、新生血管が出現する増殖糖尿病網膜症の3段階に分けています^[1]。ガイドラインの解説によれば、この3段階は、下の図のように「血管透過性の亢進」「無灌流領域の拡大」「新生血管の出現」という病態にそのまま対応しており、治療方針とも直結しています^[1]。

怖いのは、単純網膜症や増殖前網膜症の段階では自覚症状がほとんどないという点です。網膜症は自覚症状が現れないうちに進行し、視野が欠ける・見えにくいといった症状が出たときには、すでに新生血管や硝子体出血を伴う増殖網膜症まで進んでいることが少なくないと指摘されています。だからこそ、症状の有無にかかわらず定期的な眼底検査を受けることが重要だと、厚生労働省のe-ヘルスネットは説明しています^[2]。

ガイドラインは、網膜症診療の目的について、早期に診断し、適切な治療を適切な時期に行うことで、「quality of vision（QOV、見え方の質）」ひいては「quality of life（QOL、生活の質）」を維持することだと位置づけています^[1]。単に失明を避けるというだけでなく、日常生活や仕事に支障のない見え方を保つことが治療のゴールだといえます。

なお、糖尿病の合併症には、網膜症のほかに糖尿病腎症・糖尿病神経障害があり、まとめて「三大合併症」と呼ばれます。3つの合併症の病期分類やお互いの関係については、糖尿病の「進行段階」とは？｜腎症・網膜症・神経障害の病期分類と管理のすべてで解説しています。本記事では、その中でも網膜症だけを取り上げ、検査・治療・妊娠時の注意までさらに詳しく掘り下げます。

糖尿病網膜症の広がり — 有病率でみる疫学データ

糖尿病網膜症がどのくらい多い病気なのかを、疫学データから確認しておきます。35か国22,896名分の疫学研究の個別データを集めたメタ解析では、世界人口で年齢調整を行った網膜症の有病率は35.4％で、このうち増殖網膜症は7.2％、糖尿病黄斑浮腫は7.5％、いずれかを持つ「視力をおびやかす可能性のある網膜症」は11.7％存在したと報告されています^[1]。2000年以降の研究に限ると有病率は低下傾向にあり、何らかの眼底所見を有する網膜症の有病率は24.8％、増殖網膜症3.5％、糖尿病黄斑浮腫5.5％、視力をおびやかす可能性のある網膜症7.9％だったとされています。日本を含むアジア地域では、調査期間を通じた推計で網膜症の有病率19.9％、増殖網膜症1.5％、糖尿病黄斑浮腫5.0％、視力をおびやかす可能性のある網膜症5.3％と報告されています^[1]。

日本人2型糖尿病患者を対象にした国内の追跡研究でも、発症率に関するデータが示されています。976名を平均8.3年追跡したコホート研究では網膜症の発症率は年3.98％、1,221名（平均罹病期間9.8年、HbA1c値8.2％）を8年間追跡したJapan Diabetes Complications Study（JDCS）では発症率は年3.83％だったと報告されています^[1]。また、同じJDCSの別のコホート（410名、平均罹病期間12.8年、HbA1c値8.4％）を8年間追跡した調査では、軽症非増殖網膜症から重症非増殖網膜症もしくは増殖網膜症まで進展する頻度は年間2.11％と報告されています^[1]。こうした数字が示すとおり、糖尿病があるからといって誰もが同じ速さで進行するわけではありませんが、罹病期間が長くなるほど発症・進展のリスクは積み上がっていきます。

そもそも母集団となる糖尿病自体、世界的に増え続けています。ガイドラインが引用する国際糖尿病連合（IDF）の推計によると、世界の糖尿病有病者は2017年時点で4億2,500万人と推計され、成人（20～79歳）の有病率は8.8％、2045年までに9.9％（6億9,300万人）まで増加すると予測されています^[1]。日本国内では、厚生労働省の平成29年「国民健康・栄養調査」によれば、20歳以上の成人で「糖尿病が強く疑われる者」（NGSP換算HbA1c値6.5％以上）の割合は男性18.1％、女性10.5％、「糖尿病の可能性を否定できない者」（HbA1c値6.0％以上6.5％未満）の割合は男性13.7％、女性18.1％だったと報告されています^[1]。これだけ多くの人が糖尿病、またはその予備群にあてはまる以上、網膜症の予防・早期発見は一部の人だけの話ではありません。

病期分類（単純→増殖前→増殖）の基準 — 国際重症度分類

網膜症の重症度は、眼底検査で見える所見をもとに分類されます。ガイドラインによれば、日本で広く使われてきたDavis分類（単純・増殖前・増殖）と、国際的に用いられる国際重症度分類は、下の表のように対応しています^[1]。

出典：日本糖尿病眼学会・日本眼科学会「糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）」（2020年）第4章 糖尿病網膜症の分類^[1]

ガイドラインは、増殖前糖尿病網膜症（重症非増殖網膜症）の診断には、無灌流領域の有無を確認するための蛍光眼底造影が必要だとしています^[1]。同ガイドラインは、国際重症度分類における重症非増殖網膜症について、1年以内に半数が増殖網膜症に進行すると報告しています^[1]。一方、軽症・中等症非増殖網膜症の段階では、1型糖尿病患者の約14～16％が4年以内に増殖網膜症へ進行し、2型糖尿病患者では年率2.1％で重症非増殖網膜症または増殖網膜症へ進行すると報告されています^[1]。

2型糖尿病では発症時期がはっきりしないことも多く、糖尿病と診断された時点ですでに約30％の症例が網膜症を発症しているとされます^[1]。30歳以上で糖尿病と診断された症例を対象にした調査では、推定罹病期間が5年未満でも28.8％、15年以上では77.8％に何らかの網膜症が認められ、増殖網膜症の有病率はそれぞれ2.0％、15.5％だったと報告されています^[1]。罹病期間が長くなるほど網膜症の有病率と重症度が上がる傾向があるため、糖尿病歴が長い方ほど眼科受診を後回しにしないことが大切です。なお、糖尿病と診断される一歩手前の「耐糖能異常」の段階であっても網膜症が認められることがあると報告されており、こうした知見も踏まえて、ガイドラインは2型糖尿病と診断された時点で直ちに眼科受診を行うべきだとしています^[1]。「まだ糖尿病と正式に診断されていないから」という理由で眼科受診を先延ばしにする根拠にはならないということです。

眼底検査・OCT・蛍光眼底造影 — 何をどう調べるのか

糖尿病網膜症の診断には、いくつかの検査を組み合わせます。厚生労働省のe-ヘルスネットによれば、特定健診の詳細な健診項目には眼底検査が含まれており、目の血管の状態や網膜の出血・白斑・新生血管の有無を調べることで、早期発見につながるとされています^[2]。同資料は、眼底検査で異常が見つかった場合は必ず眼科を受診する必要があるとしています^[2]。

出典：e-ヘルスネット（厚生労働省）「糖尿病網膜症」^[2]／日本糖尿病眼学会・日本眼科学会「糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）」第5章^[1]

ガイドラインでは、スペクトラルドメインOCT（SD-OCT）による中心網膜厚300μmが、中心窩を含む糖尿病黄斑浮腫と診断するうえでの目安（cut-off value）の一つとされています。ただし、ガイドラインは、この基準値は使用するOCT機器や測定方法によって変わりうるため、厳密な診断には手動での測定・補正が必要な場合もあると説明しています^[1]。

眼科を初めて受診するタイミング — 1型と2型の違い

ガイドラインは、糖尿病と診断されたら原則として全例が眼科医の診察を受け、網膜症の評価を受けるべきだとしています^[1]。1型糖尿病では、網膜症の有病率・重症度と罹病期間に密接な関係があり、思春期前に視力低下を招くような網膜症が発生することは少ないとされています。欧米の若年1型糖尿病患者では発症後6～7年で網膜症発症のリスクが上昇するため発症5年をめどに眼科的検査が求められていますが、成人発症も多い日本の1型糖尿病患者のデータは十分ではなく、現段階では1型糖尿病と診断されたときに眼科検査を受けることが推奨されているとガイドラインは述べています^[1]。同ガイドラインは、2型糖尿病は発症時期の特定が難しく、診断時よりかなり以前から進行している可能性があるため、診断された時点で直ちに眼科受診を行うべきだとしています^[1]。

糖尿病黄斑浮腫とは — 視力低下の最大の原因

網膜の中央には「黄斑」と呼ばれる、物を見るために最も重要な部分があります。糖尿病ではこの黄斑にむくみ（浮腫）が起こりやすく、むくむと視力に関わる神経の感度が下がるため、中心がかすむ・ゆがんで見える・小さく見えるといった症状が出ることがあります。これを糖尿病黄斑浮腫といいます。ガイドラインによれば、黄斑浮腫は病期が重症になるほど起こりやすくなりますが、単純網膜症や増殖前網膜症といった軽い病期でも起こる可能性があります^[1]。ガイドラインによれば、軽症非増殖網膜症でも1.7～6.3％、中等症非増殖網膜症では20.3～63.2％の頻度で黄斑浮腫を合併すると報告されています^[1]。

出典：日本糖尿病眼学会・日本眼科学会「糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）」第4章 糖尿病黄斑浮腫の分類（国際重症度分類）^[1]

「視力をおびやかす糖尿病黄斑浮腫」とは、中心窩を含む黄斑浮腫、またはそれに迫りつつある黄斑浮腫を指す考え方で、抗VEGF療法が治療の主流となった近年、視力が低下すれば治療を行うという臨床の実情に沿った分類として使われています^[1]。具体的には、①中心窩または中心窩から500μm以内の網膜肥厚がある、②中心窩または中心窩から500μm以内に硬性白斑があり近接した網膜肥厚を伴う、③1乳頭径大以上の網膜肥厚で、その一部が中心窩から1乳頭径以内にある、の3パターンのいずれかに該当する場合を指し、いずれも早急な治療が望ましいとガイドラインは述べています^[1]。同ガイドラインは、この段階に進んだ場合は経過観察ではなく治療の検討が必要だとしています^[1]。

なお、黄斑浮腫は成り立ち方によって、毛細血管瘤を中心とした血管障害から血漿成分が漏れ出す「局所性黄斑浮腫」と、広範な血管障害に伴う漏出による「びまん性黄斑浮腫」に大別されることがありますが、両者の厳密な定義は確立されておらず、実際には両方の要素が混在していることも多いとガイドラインは説明しています^[1]。

治療 — 抗VEGF薬の硝子体内注射・網膜光凝固・硝子体手術

網膜症・糖尿病黄斑浮腫の治療は、病期と黄斑浮腫の状態によって組み合わせが変わります。ガイドラインは、中心窩を含む黄斑浮腫に対しては抗VEGF療法を、中心窩を含まない黄斑浮腫に対しては直接/格子状網膜光凝固を第一選択とする治療方針を示しています^[1]。

①抗VEGF薬の硝子体内注射

抗VEGF薬は、血管内皮増殖因子（VEGF）の働きを抑えることで血管からの漏れやむくみを改善する薬で、目の中（硝子体）に直接注射します。日本網膜硝子体学会による「黄斑疾患に対する硝子体内注射ガイドライン」に準拠し、リスクを十分に説明したうえで適切な手順で注射することが求められています^[1]。現在、日本国内で糖尿病黄斑浮腫に対して承認されている代表的な抗VEGF薬には、アフリベルセプト（アイリーア）、ラニビズマブ（ルセンティス）、ファリシマブ（バビースモ）があります。

出典：各薬剤のPMDA添付文書等資料^[3][4][5]。実際の投与回数・間隔は症状に応じて医師が調整します。

再投与の方法にはいくつかのレジメンがあり、ガイドラインは、必要時投与（PRN、視力や検査所見の変化に応じて投与）、固定投与（月1回または隔月1回投与）、treat and extend（TAE、効果を見ながら投与間隔を徐々に延ばす方法）の有効性が報告されているとしています。実際の治療適応や再投与の判断は、視力・中心網膜厚・全身状態を含めた医学的見地、経済的・社会的状況などを総合的に考慮して決められます^[1]。抗VEGF薬の硝子体内注射は自由診療ではなく公的医療保険の対象で、3割負担の場合でも1回あたりの費用は高額になりやすく、高額療養費制度の対象になることがあります。

②直接/格子状網膜光凝固

網膜光凝固（レーザー治療）は、レーザー光を熱エネルギーに変えて網膜の異常な部分を焼く治療です。中心窩を含まない黄斑浮腫（中心網膜厚300μm未満の場合）には、直接/格子状網膜光凝固による治療も推奨されています。ガイドラインによれば、網膜光凝固は抗VEGF療法と比べて経済的な負担が軽く、長期間にわたる頻回な通院が必要ない点も特徴です^[1]。ただし同ガイドラインは、黄斑近くに大きい・密集した凝固を行うと、傍中心暗点（見える範囲の一部が欠ける現象）が生じる可能性があるとしています^[1]。

新生血管が出現した増殖網膜症では、原則としてそれだけで汎網膜光凝固（網膜の周辺部を広く焼く治療）の適応になります。特に、乳頭新生血管や重度の新生血管、硝子体出血などの特徴を複数持つ「ハイリスク増殖糖尿病網膜症」に対しては、例外なく可及的速やかに汎網膜光凝固を行うべきだとガイドラインは述べています^[1]。

増殖前糖尿病網膜症の段階では、無灌流領域（NPA）が3象限以上に及ぶ場合に汎網膜光凝固を行うことが推奨される一方、日本には無灌流領域を選択的に狙って照射する「選択的網膜光凝固」という考え方もあります。1乳頭径面積以上のNPAを複数持つ症例では、選択的網膜光凝固を行ったほうが増殖網膜症の発症率が少ないという報告もあり、蛍光眼底造影でNPAの位置を確認したうえで、汎網膜光凝固にするか選択的網膜光凝固にするかを、白内障の進行や通院の継続可能性なども含めて総合的に判断するとされています^[1]。また、短時間照射（0.02～0.03秒）によるパターン照射の登場で治療時間は短縮されていますが、凝固斑が経時的に縮小しやすく、新生血管の退縮を狙う場合には凝固不足にならないよう注意が必要だとガイドラインは指摘しています^[1]。

③ステロイド療法

糖尿病黄斑浮腫に対しては、持続性副腎皮質ステロイドであるトリアムシノロンアセトニドの硝子体内注射、またはテノン嚢下注射も国内で認可されており、網膜浮腫の改善効果が認められているとガイドラインは報告しています^[1]。同ガイドラインによれば、抗VEGF薬が承認される以前から国内で広く用いられてきた治療法ですが、経過中の眼圧上昇・白内障などの合併症に注意を払う必要があるとされています^[1]。

④硝子体手術

ガイドラインによれば、硝子体手術は、黄斑部をおびやかす牽引性網膜剝離、出血量の多い硝子体出血、汎網膜光凝固の完成が不可能な硝子体出血などが適応になります^[1]。直径1mmほどの器具を目に差し込み、顕微鏡下で出血を取り除いたり、はがれた網膜を戻したりする手術です。硝子体出血と虹彩新生血管を併発している場合は、迅速に手術を行い、網膜の最周辺部まで届く汎網膜光凝固をあわせて行うべきだとガイドラインは述べています^[1]。近年は小切開の手術手技や術中の広角観察システムが発展し、より低侵襲・安全に手術できるようになってきていると報告されています^[1]。

治療にともなう合併症にも注意

ガイドラインは、いずれの治療にも起こりうる合併症があると説明しています。網膜光凝固では、網膜感度の低下や暗順応遅延を伴う周辺視野狭窄、黄斑浮腫の発生・悪化などが報告されています^[1]。抗VEGF薬やステロイド製剤の硝子体内注射では、水晶体のある目で白内障が徐々に進行することがあるほか、眼圧上昇・感染性眼内炎・出血などを生じることがあるとされています。抗VEGF薬では、注射した薬剤の一部が全身の血流に移行し、VEGF阻害に関連する動脈血栓塞栓（血管死・心筋梗塞・虚血性脳卒中・出血性脳卒中など）が発現する可能性があるともガイドラインは説明しています^[1]。同ガイドラインは、硝子体手術では再出血や網膜剥離、術後眼内炎などに注意が必要だとしています^[1]。どの治療も「やって終わり」ではなく、術後・注射後の経過観察が欠かせません。

失明予防のための検査頻度 — 内科と眼科の連携

網膜症は自覚症状がないうちに進行するため、症状の有無にかかわらず、決められた間隔で眼科を受診することが失明を防ぐ最大の対策になります。ガイドラインは、原則として糖尿病と診断された時点で全例が眼科医の診察を受け、網膜症の評価を受けるべきだとしています^[1]。

出典：日本糖尿病眼学会・日本眼科学会「糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）」第6章 表3「推奨される眼科診察間隔」^[1]

ガイドラインは、これらの間隔はあくまで目安であり、実際の受診間隔は受診した眼科医の指導に従うべきだとも述べています。高血糖の状態が続く場合は、網膜症がなくてもより密な診察間隔を検討し、「視力をおびやかす糖尿病黄斑浮腫」を伴う場合はより密な間隔が推奨されるとされています^[1]。さらに、増殖前網膜症や増殖網膜症で汎網膜光凝固・網膜硝子体手術を行い病状が鎮静化した場合には、再発・再燃のリスクを患者と共有したうえで、眼科医の判断により診察間隔を長くすることも検討するとガイドラインは述べています^[1]。

この眼科受診の間隔を守るためには、内科と眼科の連携が欠かせません。糖尿病の治療は内科医の指導のもとで血糖コントロールを行うのが基本ですが、並行して眼科医による定期的な網膜症の検査・治療を受けることが大切だと、厚生労働省のe-ヘルスネットでも説明されています^[2]。ガイドラインによれば、「糖尿病眼手帳」にはDavis分類・国際重症度分類・黄斑浮腫の分類が参考として記載されており、主に内科で用いられる「糖尿病連携手帳」にはDavis分類での記入が求められるとされています^[1]。こうした手帳を内科・眼科の受診時にあわせて提示することで、どちらの主治医も現在の病期を正確に把握しやすくなります。

血糖・血圧コントロールとの関係

ガイドラインによれば、網膜症の発症・進展には、高血糖以外にもさまざまな因子が関わっています^[1]。ガイドラインが挙げる代表的なリスク因子と管理のポイントは次のとおりです。

血糖コントロール

糖尿病の罹病期間が長いほど、網膜症の有病率と重症度はともに上昇するとされ、罹病期間が5年以上経過すると発症リスクが高くなることが国内の追跡研究で報告されています^[1]。網膜症を認めない糖尿病患者でも、1型・2型ともに年率約3～4％で新たに発症すると報告されています^[1]。日本で行われたKumamoto Studyでは、HbA1cがNGSP値換算でおよそ7.0％未満であれば、網膜症などの細小血管合併症の発症・進展が予防できることが示唆されており、これが目標値の一つの指標として用いられています^[1]。UKPDSでは「legacy effect」、DCCTでは「metabolic memory」と呼ばれる現象、すなわち早期に血糖を強力にコントロールしておくと、その後長期間にわたって合併症の発症・進展が抑制される効果が報告されています^[1]。

一方で、急速な血糖コントロールはかえって網膜症を悪化させる「early worsening」という現象が知られており、この視力低下は約50％の症例で長引くとされ注意が必要です^[1]。特に長期間にわたり血糖コントロールが不良だった患者では、血糖コントロール開始後早期の悪化所見に注意すべきであり、緩やかな血糖改善が得られるよう内科医と連携を取ることが望ましいとガイドラインは述べています^[1]。また、他人の介助を要するような重症の低血糖症は、網膜症の発生率を約4倍に増加させるという国内の報告もあります^[1]。

血圧コントロール

高血圧は網膜症の重要なリスク因子であり、特に収縮期血圧との関連性が強いとされています。米国のWisconsin疫学研究では、収縮期血圧が10mmHg上昇すると初期の網膜症のリスクが10％、増殖網膜症や黄斑浮腫のリスクが15％上昇するとされています^[1]。逆に、英国のUKPDS試験では、収縮期血圧を10mmHg下降させる厳格な血圧管理により、網膜症の進展が35％減少し、視力低下も47％減少したと報告されています^[1]。ガイドラインは、眼科の定期診察の際にも血圧に留意し、内科医と連携を取ることが望ましいとしています^[1]。なお、正常血圧または治療中の高血圧を伴う糖尿病患者を対象としたDIRECT試験・RASS試験などでは、レニン・アンジオテンシン系（RAS）阻害薬が、血圧とは独立して網膜症の発症・進展を抑制および改善する効果を持つ可能性が示され、メタ解析でもACE阻害薬がARBより有効だったと報告されています^[1]。ただし、日本では現在のところ、これらの薬剤は網膜症そのものに対する保険診療としては認められていない点に注意が必要だとされています^[1]。

脂質・腎機能・生活習慣

脂質異常症治療薬フェノフィブラートの効果を検討したFIELD試験では、投与群で光凝固治療の導入がプラセボ群より31％減少し、増殖網膜症・黄斑浮腫の発症リスクもそれぞれ30％、31％減少したと報告されています^[1]。また、シンバスタチンにフェノフィブラートを併用したACCORD Eye Studyでは、シンバスタチン単独群と比較して網膜症進展リスクが40％減少したとされています^[1]。腎機能との関連では、微量アルブミン尿の増加とともに網膜症進行のリスクは高まり、糸球体濾過量（GFR）の低下は網膜症の有病率・程度と有意に相関すると報告されています^[1]。韓国で行われた糖尿病患者の調査では、慢性腎疾患・蛋白尿・GFRの低下があると網膜症の有病率が高まったとされ、日本の大規模研究でも、蛋白尿とGFRの低下、およびその組み合わせが、視力をおびやかすような重症網膜症発症のリスク因子であることが明らかにされています^[1]。網膜症の状態を見るために眼科を受診することが、腎臓の状態に気づくきっかけになることもあるということです。血糖・血圧・脂質・生活習慣（食事療法、運動療法、禁煙指導）に対する多因子介入治療を行ったSteno-2研究では、強化療法群で標準療法群に比べ網膜症の進展リスクが58％大きく低下したと報告されています^[1]。網膜症は大血管症と多くの危険因子を共有しているため、生活習慣の改善を含めた多因子への介入が予防・治療において重要と考えられています^[1]。

食事については、これまでの研究で野菜・果物・魚・地中海食が網膜症の予防に、ビタミンD欠乏が増悪に関与すると考えられています。2019年の日本糖尿病学会「糖尿病診療ガイドライン」は、2型糖尿病の食事療法として、総エネルギー摂取量を適正化し、炭水化物を50～60％、蛋白質を20％エネルギー以下とし、残りを脂質で摂取すること、脂質が25％エネルギーを超える場合は多価不飽和脂肪酸を増やすなど脂肪酸の構成に配慮すること、1日20g以上の食物繊維の摂取を、栄養素摂取比率の目安として日本糖尿病学会のガイドラインは挙げています^[1]。ただし日本人2型糖尿病患者を対象にした研究では、炭水化物摂取割合が45～65％の比較的広い範囲であっても、網膜症を含む合併症発症率に影響を及ぼしていなかったとも報告されており、単独の食品因子だけにこだわるのではなく、適切なバランスでの食事摂取を心がけることが望ましいとされています^[1]。

喫煙については、メタ解析で1型糖尿病患者では網膜症進展リスクの増大と関連したものの、2型糖尿病患者では同様の関連は認められなかったと報告されています^[1]。運動については、ウォーキングなどの有酸素運動と筋力トレーニングがともに血糖コントロールに有効とされる一方、網膜症を有する患者や有する可能性の高い患者では、運動療法を始める前に網膜症の程度と可能な運動の強度を評価する必要があるとされています^[1]。観察研究では、身体活動量が多いほど網膜症の有病率が低く、座っている時間が長いほど有病率が高いという関連が報告されています^[1]。日本人2型糖尿病患者を対象としたコホート研究Diabetes Distress and Care Registry at Tenri（DDCRT）でも、身体活動量の増加が発症リスクを減らすことが報告されています^[1]。

ここまでの内容を整理すると、網膜症の発症・進展を遠ざけるために管理したい項目は、①血糖（HbA1c、低血糖を避けることも含む）、②血圧（特に収縮期血圧）、③脂質、④腎機能（微量アルブミン尿・GFR）、⑤禁煙、⑥適度な身体活動、の6つに集約されます。どれか一つだけを頑張るのではなく、内科医と相談しながら全体をバランスよく整えていくことが、ガイドラインが示すエビデンスの一貫したメッセージです^[1]。

血糖コントロールの目標値やHbA1cの考え方については、血糖値管理ガイド 完全ガイド｜診断基準・食事・運動療法から薬物治療、高齢者の目標設定までで詳しく解説しています。また、網膜症以外の合併症の進み方は糖尿病の進行と合併症｜何年で発症する？HbA1c目標を、神経の合併症については糖尿病性ニューロパチーとは｜症状と治療法をガイドラインで解説もあわせてご覧ください。

妊娠を考えている方・妊娠中の方への注意

妊娠中の糖代謝異常は、①妊娠前にすでに糖尿病と診断されている「糖尿病合併妊娠」、②妊娠中にはじめて発見された、糖尿病に至っていない糖代謝異常である「妊娠糖尿病（GDM）」、③妊娠前に見逃されていた糖尿病や妊娠中の糖代謝変化の影響を受けた糖代謝異常である「妊娠中の明らかな糖尿病」の3つに大別されるとガイドラインは分類しています^[1]。網膜症の管理でとくに注意が必要なのは、すでに糖尿病があるうえで妊娠する「糖尿病合併妊娠」のケースです。

妊娠は網膜症の進展リスクを高めることが知られています。妊娠患者は非妊娠患者に比べて1.60～2.48倍の進展リスクがあり、妊娠時の網膜症が重症であるほど進展リスクは高くなるとされています。近年は周産期の血糖管理が改善したことで、進展の頻度もかつてに比べて低下していると報告されていますが、特に増殖・増殖前網膜症は妊娠中および産褥期に悪化しやすいとされています^[1]。

そのため、挙児希望のある糖尿病患者は、産科と眼科が連携して妊娠前に眼科を受診し、病期を産科担当医とともに把握しておく必要があるとされています。光凝固など網膜症への十分な対応を講じるまでは避妊が必要になる場合もあり、産科担当医と相談することが求められます。妊娠前からの定期的な検診がないまま妊娠が判明した場合は、ただちに眼科受診が必要だとガイドラインは述べています^[1]。

出典：日本糖尿病眼学会・日本眼科学会「糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）」第8章 妊娠に関連した糖代謝異常における眼底管理（米国のガイドラインに準じた基準）^[1]

増殖網膜症のある患者は進行性であるため、妊娠中であっても網膜光凝固や硝子体手術は、適応があれば非妊娠時と同様に行うとされています。手術は麻酔薬や抗菌薬の安全性に配慮して適応が決定されます。一方で、糖尿病黄斑浮腫に対する抗VEGF療法については、妊娠中の安全性が確立されていないとガイドラインは明記しています^[1]。出産後も網膜症が悪化するリスクが高いため、出産後も眼科受診を継続する必要があるとされています^[1]。

妊娠糖尿病（GDM、妊娠中にはじめて発見された糖尿病に至っていない糖代謝異常）は、糖尿病に至っていない糖代謝異常と定義されるため眼科検査を要しないという考え方もありますが、妊娠前から高血糖の既往があった可能性を否定できないため、問診で妊娠前の糖尿病合併が疑われる症例には眼底検査を行うとされています。またGDMは将来2型糖尿病を発症するリスクが、正常な耐糖能の妊婦に比べて7.43倍高いとも報告されています^[1]。妊娠と糖尿病管理の全体像については、糖尿病でも妊娠可能？HbA1c目標と安全な出産への道もあわせてご覧ください。

日本と欧米のガイドライン比較 — 網膜光凝固を始める時期

治療方針は、日本と欧米でまったく同じというわけではありません。特に、汎網膜光凝固（レーザー治療）をいつ始めるかという考え方に違いがあります。

出典：日本糖尿病眼学会・日本眼科学会「糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）」第7章 糖尿病網膜症の治療^[1]

ガイドラインは、増殖前糖尿病網膜症の段階で早期に汎網膜光凝固を行い網膜新生血管の出現を予防する日本の治療のほうが、「早期治療で重症化を予防する」という基本姿勢に立っていると述べています^[1]。どちらの方針が優れているかを単純に決めつけることはできませんが、日本で治療を受ける場合はこの基本姿勢を踏まえたうえで、担当医の説明を聞くとよいでしょう。海外で治療歴がある方や、海外の情報を調べて日本の対応と違うと感じた方は、自己判断で治療方針を変えようとせず、担当医にその違いを率直に伝えて相談することをおすすめします。

糖尿病腎症・神経障害との違い — 同じ「三大合併症」でも進み方は別

網膜症は、糖尿病腎症・糖尿病神経障害とあわせて糖尿病の三大合併症と呼ばれますが、それぞれ障害される場所も、進み方の速さも異なります。網膜症は目の毛細血管が障害されるのに対し、腎症は腎臓の糸球体という濾過装置が、神経障害は主に手足の末梢神経が障害される病気です。3つの合併症で血糖・血圧コントロールが重要という共通点はあるものの、検査方法（眼底検査・尿検査・神経伝導検査など）や進行のペースはまったく別物であるため、それぞれの病期を混同しないことが大切です。3つの合併症の病期分類を横並びで比較したい方は、糖尿病の「進行段階」とは？｜腎症・網膜症・神経障害の病期分類と管理のすべてをご覧ください。神経障害の具体的な症状や治療法については、糖尿病性ニューロパチーとはで解説しています。

よくある質問

本記事の内容は2026年7月時点の情報にもとづいて更新しています。ガイドラインや添付文書の内容は改定されることがあります。記載内容に誤りや古い情報がございましたら、お手数ですがサイト運営者までお知らせいただけますと幸いです。今後の改善に役立てさせていただきます。