糖尿病の進行と合併症｜何年で発症する？HbA1c目標

糖尿病の合併症とは？血管と神経がダメージを受ける仕組み

血液中の糖の濃度（血糖値）が何年間も高いままでいると、血管が傷ついたり詰まったりして血流が滞ります。同センターはこのように高血糖が原因で血管とそれにつながる臓器が障害されると、糖尿病に関連するさまざまな合併症が生じます^[1]。国立国際医療研究センター糖尿病情報センターは、慢性合併症は「数年から数十年の経過でゆっくり生じてきます」と説明しており、かなり進行するまで症状が出ないことも多いため、気が付かないうちに合併症が進んで、時として命にかかわる重い状態となることもあるとしています^[1]。

慢性合併症は大きく2つに分類されます。同センターは細い血管が傷つけられて生じる「細小血管症」（神経障害・網膜症・腎症）と、比較的大きな血管が動脈硬化によって傷つく「大血管症」（心筋梗塞・脳梗塞・末梢動脈疾患・足病変）です^[1]。細小血管症は「しんけい」「め」「じんぞう」の頭文字をとって「しめじ」、大血管症は「えそ」「のうこうそく」「きょけつせいしんしっかん」の頭文字をとって「えのき」と覚える語呂合わせが、糖尿病情報センターで紹介されています^[1]。

図：国立国際医療研究センター糖尿病情報センターの資料をもとにJHO編集部が作図。細小血管症「しめじ」（神経障害・網膜症・腎症）と大血管症「えのき」（壊疽・脳梗塞・虚血性心疾患）、合併症予防のHbA1c目標7.0%未満を示す。

糖尿病神経障害｜最初に気づきにくい合併症

同センターは神経障害は糖尿病の方に最も多い合併症のひとつです^[2]。同センターは高血糖が続くと、末梢神経の代謝に異常をきたして不必要な物質が溜まったり、神経に栄養を与える血管が傷ついて血流が低下したりすることで、神経の働きが障害されます^[2]。糖尿病情報センターは、糖尿病罹病期間（糖尿病を発症してからの年数）は神経障害の発症と関連があると説明しています^[2]。

症状は感覚神経・運動神経・自律神経のどこが障害されるかで異なります。同センターは両側の足先からのしびれや痛み、冷感、ものに触れた時の感覚の鈍さ（画びょうやガラスの破片を踏んでも気づかないなど）は感覚神経の異常です^[2]。同センターは胃不全麻痺や便秘・下痢は自律神経が消化管に関わる異常、起立性低血圧や頻脈・徐脈は血圧調節に関わる自律神経の異常、筋力低下や足の変形は運動神経の異常として現れます^[2]。同センターはさらに注意が必要なのは、神経障害が進むと痛みを感じにくくなるため、心筋梗塞が起きても胸痛が出ない「無痛性心筋梗塞」や、低血糖の症状（ふるえや冷や汗）に気づきにくい「無自覚性低血糖」につながる場合があることです^[2]。

同センターは診断には、アキレス腱反射・モノフィラメント検査（足底や足背の感覚の確認）・振動覚検査・心拍変動検査・神経伝導検査などが用いられます^[2]。同センターは治療は血糖コントロールと生活習慣の改善が基本で、痛みが中程度以上の場合は三環系抗うつ薬・プレガバリン・デュロキセチンなどの薬剤が使われ、発症から日が浅い場合はアルドース還元酵素阻害薬（エパルレスタット）で進展を抑えられるという報告もあります^[2]。同センターは神経障害をお持ちの方は網膜症や腎症の発症・進展にもつながると言われているため、定期的な受診で他の合併症も併せてチェックすることが勧められています^[2]。

糖尿病網膜症｜失明を防ぐカギは「症状がなくても年1回の眼科受診」

眼の中にある網膜には光を電気信号に変える神経細胞があり、細い血管（毛細血管）が酸素や栄養を配っています。糖尿病で血糖コントロールが悪い状態が長引くと、この血管に障害が起こります。同センターはこれが糖尿病網膜症です^[3]。同センターはひどくなると網膜出血や網膜剥離が起こって視力が低下したり失明したりすることがあり、糖尿病網膜症は日本における失明原因の第3位と言われています（1位は緑内障）^[3]。同センターは一方で、最近は糖尿病患者において重症の網膜症を合併している方の割合が減少傾向にあるとの報告もあり、血糖や血圧のコントロールの改善、早期治療の普及が理由と考えられています^[3]。

同センターは日本では、網膜症の重症度を「改変Davis分類」で①単純網膜症（毛細血管がもろくなり血液や成分が漏れる）②増殖前網膜症（毛細血管が閉塞し酸素不足の部分ができる）③増殖網膜症（新生血管ができ、硝子体出血や網膜剥離を起こしうる）の3段階に分類します^[3]。同センターは物を見る上で重要な黄斑にむくみが起きる糖尿病黄斑浮腫は、網膜症のどの段階でも起こる可能性があり、それ単独でも視力低下の原因になります^[3]。

同センターは「いつから注意が必要か」を考える上で重要なのは、視力低下などの自覚症状は網膜症が重症になるまで出てこないという点です^[3]。そのため糖尿病情報センターは、網膜症の診断を受けていない場合でも、糖尿病の方は年に1回は眼科を受診して検査を受けることを推奨しています^[3]。同センターはまた、糖尿病になってからの期間が長いほど網膜症になりやすく、同じ70歳の患者でも40歳で診断された人と69歳で診断された人とでは網膜症のリスクが異なり、前者（罹病期間が長い人）の方がリスクが高いとされています^[3]。同センターは血糖コントロールに加え、ACE阻害薬やARBなどの降圧薬による血圧コントロール、フィブラート系薬剤による脂質コントロールも網膜症の発症・重症化を抑える効果があると報告されています^[3]。同センターはただし、急激に血糖を下げると一時的に網膜症が悪化する可能性があるとも言われており、既に網膜症がある場合は主治医との相談が必要です^[3]。

糖尿病腎症｜病期分類とeGFRで進行度を知る

同センターは糖尿病腎症は、糖尿病が発症してすぐに生じるわけではなく、高血糖の状態が長く続いた場合に腎臓が傷んでしまうことで発症します^[4]。同センターは発症早期は無症状であることが多いですが、腎機能が低下すると、体の水分・老廃物・電解質の調節機能が弱まり、むくみや貧血などの症状・合併症が起こります^[4]。さらに機能低下が進行して末期腎不全に至ると、透析療法が必要になります。同センターは2018年末時点で、透析患者の原因疾患のうち糖尿病腎症が最も多い状況であり、国をあげて重症化予防に取り組んでいます^[4]。

腎症は無症状で進行することが多いため、糖尿病がある方には症状の有無にかかわらず定期的な尿検査・血液検査が行われます。同センターは尿に出るアルブミンやタンパク質の量、血液検査でわかる糸球体ろ過量（GFR・eGFR）をもとに、以下のように病期が分類されます^[4]。

出典：糖尿病性腎症合同委員会による糖尿病性腎症病期分類（国立国際医療研究センター糖尿病情報センター「腎症」より引用・一部改変）^[4]

同センターは腎機能が低下している方の場合、HbA1c値が実際の血糖コントロールを適切に反映しないことがあるため、グリコアルブミンや血糖値による管理を併用することがあります^[4]。同センターはまた腎機能低下時は薬の成分が体に残りやすく低血糖や副作用のリスクが上がるため、薬の用法・用量調整が必要になる場合があります^[4]。同センターは腎症の予防・悪化防止には、血糖コントロールに加えて血圧コントロール（家庭血圧の測定・減塩・降圧薬）、脂質コントロール、禁煙、感染症対策や十分な水分摂取が重要とされています^[4]。同センターは腎症がある方は神経障害・網膜症・大血管症の発症や進行にもつながりやすいとされ、定期的な受診が推奨されています^[4]。

同センターは糖尿病腎症の食事療法では、塩分やタンパク質のとりすぎによって腎臓に負担がかかることがあるため、病期に応じた調整が必要です^[4]。同センターは腎臓の排泄機能が低下するとカリウムが体にたまりやすく、不整脈の原因になることもあるため、腎症の段階によって食事療法のポイントが変わります^[4]。同センターは運動療法についても、適度な運動は減量や身体機能の維持に役立つ一方、重症な腎症がある方や血圧を高く上げてしまうような激しい運動には注意が必要とされ、主治医への相談が勧められています^[4]。同センターは腎機能が著しく低下した場合には、血液透析（週3回・1回3〜5時間、通院が必要）または腹膜透析（自宅で毎日行い、通院は月1回程度）による透析療法が行われます^[4]。同センターは透析療法を受ける方への医療費・介護サービスに関する公的支援には、特定疾病療養受療証、身体障害者手帳、高額療養費制度、介護保険制度などがあります^[4]。

大血管症｜心筋梗塞・脳梗塞・足の血管の病気

同センターは大血管症とは、心臓の血管や脳の血管、足の血管に起こる動脈硬化による病気です^[5]。同センターは高血糖に加え、高血圧、脂質異常症（LDLコレステロールや中性脂肪が高いなど）、肥満、喫煙、加齢も動脈硬化症につながります^[5]。

冠動脈の病気（心筋虚血）：冠動脈が細くなる狭心症、心臓の組織が死んでしまう心筋梗塞が代表的です。同センターは糖尿病の方は糖尿病ではない方と比べ、心筋梗塞の危険度が数倍高いとされています^[5]。同センターは特徴として、狭心症や心筋梗塞を発症しても胸痛などの痛みが出ないことがある、心臓の血管が同時に何本も広い範囲で傷ついていることが多い、心筋梗塞後の死亡率も高い、という点が挙げられています^[5]。同センターは冠動脈疾患が原因で胸の痛みや息苦しさが急に現れた場合は、命に関わることがあるため救急車を呼ぶなど迅速な対応が必要です^[5]。

同センターは脳血管障害：脳の血管がつまって組織が死んでしまう脳梗塞と、血管が破れて出血する脳出血があり、糖尿病の方では脳出血よりも脳梗塞が多いとされています^[5]。同センターは糖尿病の方は脳の血管が傷つきやすく、脳血管障害後に死亡する危険が高いことも指摘されています^[5]。同センターは脳梗塞の症状で多いのは、手足の片側が動かせなくなる「片麻痺」、うまく話せなくなる「構語障害」などで、詰まった血栓を溶かす治療は症状が出始めてから3〜6時間以内に開始することが重要とされており、疑ったらすぐに救急車を呼ぶことが勧められています^[5]。

末梢動脈の病気：手足、特に足の血管の動脈硬化が進行し、血管が狭く細くなった状態です。同センターは症状の重症度はFontaine分類（1：冷感・しびれ〈軽度虚血〉→2：間欠性跛行〈中等度虚血〉→3：安静時疼痛〈高度虚血〉→4：潰瘍・壊疽〈重症虚血〉）で評価され、数字が大きいほど虚血が重症化します^[5]。同センターは足の血管が細くなっているかを調べる簡便な検査として、手と足の血圧の比を調べる下腿―上腕血圧比（ABI）があります^[5]。同センターは大血管症の予防は、糖尿病・血圧・脂質のコントロール、減量、禁煙が共通して重要です^[5]。

同センターはさらに、足の血管が狭くなることや神経の機能低下によって、糖尿病の方は潰瘍や細菌・真菌感染を起こしやすく、これらをまとめて「糖尿病足病変」と呼びます^[6]。同センターは感覚が鈍くなっているために痛みなどの症状が出にくく、重篤な状態になるまで気づかれないこともあるため、糖尿病の方は足を毎日よく観察することが最も大切だとされています^[6]。同センターは水虫や細菌感染の疑い、足の傷、足の赤い腫れがあれば、放置せず主治医や皮膚科に相談することが勧められています^[6]。

糖尿病情報センターは、次の項目に1つでも当てはまる方を足病変のリスクが高い患者として挙げています：血糖コントロールが悪い方、以前に足に潰瘍ができたことがある方や足壊疽になったことがある方、糖尿病による神経障害のある方、末梢動脈疾患という足の血管が狭く細くなった状態の方です^[6]。同センターは足の感覚が低下してしまった方は低温やけども起こしやすいため、あんかや湯たんぽを使用する際は注意し、就寝時にはスイッチを切ること、使い捨てカイロを皮膚に直接つけないことも呼びかけられています^[6]。同センターは感染がある場合は抗真菌薬や抗生物質による治療、傷や潰瘍がある部分には体重をかけない配慮、壊死した組織を削るデブリドマンなどが行われ、血糖コントロールが悪いと感染が長引き傷が治りにくくなるため、厳格な血糖管理が治療の土台になります^[6]。同センターは壊疽が広範囲で治癒が見込めないほど重篤な場合には、命を守るために足の切断が必要になることもあります^[6]。

HbA1cの目標値と合併症予防の関係

血糖マネジメントの効果は、血液検査でHbA1cや血糖値を測って確認します。国立国際医療研究センター糖尿病情報センターは、糖尿病の合併症を起こさない、または悪くさせないためには「HbA1cを7％未満にしておくのがいい」と説明しています^[7]。

出典：日本糖尿病学会 編・著「糖尿病治療ガイド2022-2023」34頁（国立国際医療研究センター糖尿病情報センター「糖尿病の治療ってどんなものがあるの？」より一部改変引用）^[7]

同センターは合併症予防の目標であるHbA1c7.0％未満に対応する血糖値の目安は、空腹時血糖値130mg/dL未満・食後2時間の血糖値180mg/dL未満とされています^[7]。同センターは治療の目標は年齢、糖尿病にかかっている期間、合併症や他の病気の有無、低血糖の危険性、サポート体制などを考えて個別に設定されるものであり、高齢の方や合併症が進んでいる方は目標が緩やかになる一方、若い方や妊娠中の方はより厳しい目標が設定される傾向があります^[7]。同センターは血糖だけでなく、体重・血圧・血清脂質のコントロールも、大血管症をはじめとする合併症の予防に重要とされています^[7]。

出典：日本糖尿病学会 編・著「糖尿病治療ガイド2022-2023」（国立国際医療研究センター糖尿病情報センター「糖尿病の治療ってどんなものがあるの？」より一部改変引用）^[7]

日本と海外のガイドラインで目標値は共通しているか

同センターは糖尿病診療ガイドライン2024を含む日本の指針は、合併症予防のためのHbA1c目標を7.0％未満としています^[7]。この7.0％未満という水準は、大規模臨床研究の蓄積を踏まえた国際的にも広く共有される目安であり、日本糖尿病学会は「血糖を積極的に下げる介入を行なったグループの方が、緩やかな血糖コントロールを行なった群に比較して、糖尿病網膜症の発症率が低い」という臨床研究結果を踏まえて目標値を設定しています^[3]。一方で、糖尿病情報センターも指摘するとおり、目標値は年齢・罹病期間・合併症の有無・低血糖リスクなどにより個別化されるべきものであり、「全員一律に7.0％未満を目指すべき」という単純な話ではありません^[7]。同センターは特に高齢の方や重症低血糖のリスクが高い方では、目標を緩める判断が国内外の糖尿病診療で共通して重視されています^[7]。

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